Российская академия медицинских наук фгбу «нии питания»


Глава I. Обзор литературы



страница2/8
Дата23.04.2016
Размер2.57 Mb.
ТипДиссертация
1   2   3   4   5   6   7   8

Глава I. Обзор литературы

1.1 Нарушения пищевого статуса и их диетическая коррекция у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом


Развитие недостаточности питания (НП) у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом (ГД), является одной из актуальных проблем современной нефрологии [40, 49, 58]. У 20-60 % пациентов с ХПН, получающих лечение ГД, выявляются разнообразные нарушения гомеостаза вследствие недостаточности питания [44, 69, 130]. Так после пяти лет терапии ГД доля пациентов с НП составляет 40-50% и продолжает нарастать в дальнейшем [130]. Состояние питания является одним из независимых прогностических факторов заболеваемости и смертности у гемодиализных больных [36, 80,90, 95, 96]. При наличии недостаточности питания риск смертности больных, получающих лечение ГД, увеличивается на 27% [48].

1.1.1 Механизм развития недостаточности питания у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом


В настоящий момент можно говорить о наличии, по меньшей мере, двух типов недостаточности питания (НП) у больных, получающих лечение хроническим ГД. Тип 1, при котором основной причиной развития НП является преимущественно БЭН, и тип 2, в основе развития которого лежит «уремическая недостаточность питания» при наличии адекватного потребления основных нутриентов [25, 109, 120]. При этом следует отметить, что два этих типа недостаточности питания могут как существовать отдельно, так и сочетаться у отдельно взятого больного [120, 133].

Есть мнение, что у гемодиализных больных несоблюдение диеты является основной причиной нарушений пищевого статуса [1] В то же время другие авторы утверждают, что далеко зашедшие проявления недостаточности питания, связанные только с потреблением питательных веществ, сравнительно редки, в том числе и у больных на ГД [8, 109].

Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) - состояние, при котором потребность организма в белке и энергии не обеспечивается питанием [115, 128]. Низкое потребление белка и энергии вследствие ограниченных диетических предписаний, расстройств вкусовых ощущений и связанной с уремией анорексии является причиной развития белково-энергетической недостаточности (БЭН) у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом [83].

На основании Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра выделяют 3 основные формы БЭН: маразм, квашиоркор и маразм-квашиоркор.

Основными характеристиками маразма являются: пониженная масса тела, истощение энергетических (подкожно-жировая клетчатка) и периферических белковых (соматический пул) запасов (атрофия скелетных мышц), при сохранной функции печени и других внутренних органов (висцеральный пул белка) на фоне возможного иммунодефицита. Для квашиоркора характерно: масса тела повышенная или нормальная, сохранены запасы жира и соматического пула белка, снижены висцеральные белки (гипопротеинемия), отмечаются отеки, десквамация кожи и изменение ее дериватов, анорексия, дистрофические и функциональные нарушения висцеральных органов, в первую очередь гепатомегалия и печеночная дисфункция, возможен иммунодефицит. Сочетанной форме присущи: сниженная масса тела, черты белкового (периферического и висцерального), энергетического, а также иммунного дефицита [9, 128].

К основным механизмам развития недостаточности питания у больных на ГД относят [8, 29, 83]:


1. Потери белка, аминокислот, глюкозы, водорастворимых витаминов в диализат, которые возрастают при использовании биологически несовместимых мембран и многократной отмывки диализаторов.

2. Недостаточная адекватность диализа, способствующая снижению аппетита, появлению тошноты, рвоты, увеличению метаболического ацидоза.

3. Эндокринные расстройства в виде снижения биологической активности анаболических гормонов - инсулина, соматотропина, инсулиноподобного фактора роста - 1, и увеличения циркулирующего пула катаболических гормонов, таких как глюкагон, паратиреоидный гормон.

4. Низкая физическая активность диализных больных.

5. Интеркуррентные заболевания, среди которых ведущую роль играют инфекции, заболевания желудочно-кишечного тракта со скрытыми кровотечениями и т.д.

6. Депрессивные состояния, расстройства сна.

7. Лечение различными медикаментами, которые влияют на аппетит и состояние питания в целом.

8. Потери крови, связанные с процедурой ГД.

9. Повышение в крови уровня «потенциальных уремических токсинов», в норме выводящихся почками.

10. Хроническое воспаление.

Во время каждого сеанса ГД происходят неизбежные потери в диализат олигопептидов, аминокислот и белка [52], доходя до 27-39 г в неделю [72, 82]. Cнижение альбумина, по мнению многих исследователей, является важнейшим фактором, определяющим риск заболеваемости и частоту смертельного исхода [80, 89, 95, 96].

Через диализную мембрану происходит также потеря глюкозы. Если используется диализат без добавления глюкозы, то ее потери составляют до 25 г за один сеанс [132]. При ГД происходит потеря водорастворимых витаминов,

которые играют важную роль в адекватной утилизации питательных веществ. Установлено снижение уровня тиамина, фолиевой кислоты и пиридоксина, которые принимают участие в обмене аминокислот [61, 81].

Потери крови, связанные с техническими особенностями процедуры гемодиализа, частыми заборами крови для проведения анализов, оцениваются от 2 до 5 л в год, что требует дополнительного поступления питательных веществ, макроэлементов [36].

Вследствие как медикаментозного ведения глюкокортикоидов, так и стимуляции выработки глюкокортикоидов в результате голодания и метаболического ацидоза [100] у больных на ГД развивается отрицательный азотистый баланс за счет распада мышечного белка [75].

У больных, получающих лечение ГД, регистрируется пострецепторный дефект восприимчивости тканей к инсулину [109], что ведет к инсулинорезистентности и непереносимости глюкозы. Инсулин же является главным анаболическим гормоном, стимулирующим синтез мышечного белка и подавляющим его распад [87, 101]. Доказана связь развития инсулинорезистентности и вторичного гиперпаратиреоза [51, 91], являющегося мощным катаболическим фактором, усиливая расщепление мышечных белков [59], всегда имеющего место у больных с терминальной почечной недостаточностью.

При развитии почечной недостаточности происходит снижение концентрации в крови гормон роста и IGF-1 и нарушение их действия на тканевом уровне [43, 116], заключающееся у взрослых в повышение синтеза белка, мобилизация жировых запасов и увеличение глюконеогенеза [69, 84].

В качестве значимого катаболического фактора немаловажна и роль метаболического ацидоза. С нарастанием ацидоза происходит увеличение скорости распада белка и ускорение окисления аминокислот [32, 60, 88, 100, 112, 113].

Уремия приводит к нарушению иммунного статуса у больных, получающих лечение ГД [77], увеличивая риск развития инфекций и септицемии [98]. При инфекционных же осложнениях потребность в белках существенно увеличивается [85]. При этом изменение суммарных и отдельных нутриционных параметров является как показателем, повышающим риск интеркуррентных заболеваний, так и их результатом [1].

Для больных, находящихся на ГД характерны признаки хронического воспаления: повышение концентрации большинства провоспалительных цитокинов [77] и уровни СРБ [121, 136]. Отмечается ассоциация наличия маркеров воспаления и уремической недостаточности питания [110]. Воздействия хронического воспаления на метаболизм и на питание могут быть разнообразны и включают в себя: анорексию, увеличение расщепления белка скелетных мышц, увеличение катаболизма белка в условиях целостного организма, опосредованный цитокинами гиперметаболизм и нарушения взаимосвязи в системе гормона роста и инсулиноподобного фактора роста-1 [31, 37].


1.1.2 Методы оценки состояния питания у больных, получающих лечение программным гемодиализом


В идеале, маркер НС должен не только прогнозировать последствия, но также должен быть недорогостоящим, воспроизводимым и легко выполнимым тестом, который не был бы подвержен влиянию таких факторов, как воспаление, пол, возраст и системные заболевания. В настоящее время в распоряжении диетологов не существует идеального маркера нутриционного статуса, который отвечал бы всем этим требованиям. Таким образом, на сегодняшний день диагностика НП включает в себя совокупность антропометрических, анамнестических, биохимических параметров, которые обнаруживают корреляцию с НС. Диагностика НП должна носить строго индивидуальный подход [8].

Можно выделить следующие этапы диагностики НП: a) этап - проведение диетической оценки, б) этап - проведение оценки нутритивного статуса.

Для оценки ежедневного потребления белков, жиров, углеводов, витаминов, общей калорийности рациона пациенты заполняют пищевые дневники, где указываются качественный и количественный состав потребляемой ими пищи. В недавно проведенных исследованиях была показана меньшая достоверность часто используемых 3-дневных пищевых дневников по сравнению с 7-дневными дневниками, в связи с чем пациентам рекомендуется запись пищевых воспоминаний в течение недели [127].

А.Г.Кучер с соавт. [8] наиболее полной и точной методикой оценки нутриционного статуса полагает методику комплексного метода нутриционной оценки [71]. Данный метод включает в себя определения следующих показателей:



  1. Индекс массы тела, кг/м2

  2. Отклонение фактической массы тела (ФМТ) от рекомендованной массы тела (РМТ), %

  3. Кожно-жировая складка над трицепсом, мм

  4. Обхват на уровне середины плеча бесфистульной руки, см

  5. Окружность мышц плеча, см

  6. Общий белок, г/л

  7. Альбумин, г/л

  8. Абсолютное число лимфоцитов, тыс.

  9. Трансферрин, г/л

Каждый из показателей оценивается в баллах от 0 до 3 в зависимости от отношения к общепринятым нормам, данные представлены в таблице.

На практике необходимо реагировать на изменения следующих параметров: концентрация альбумина в сыворотке крови менее 35 г/л; соотношение масса тела/рекомендуемая масса тела менее 80%; индекс массы

тела менее 18. При соответствующем отклонении любого из этих параметров необходимы мероприятия по коррекции БЭН [7].

Одним из основных критериев диагностики НП является определение объема мышечной и жировой массы [15, 71]. Чаще всего для решения этой задачи используют: анализ активации быстрых нейтронов, адсорбциометрию сдвоенной энергией рентгеновского излучения, анализ биоэлектрического сопротивления тканей (биоимпедансометрию), калиперометрию [47, 70, 109]. Однако необходимость наличия специальной аппаратуры, подготовленного персонала для проведения двух первых методов делает их практически недоступными для большинства диализных центров. У двух оставшихся методов имеются свои достоинства и недостатки. В основе калиперометрии лежит измерение толщины кожно-жировых складок специальным прибором - калипером, который позволяет проводить измерения при стандартно задаваемом давлении 10 г/мм2 с точностью до 0,5 мм. На основании этих данных далее с помощью ряда формул вычисляется объем жировой и мышечной массы [9]. Биоимпедансометрия позволяет определять объем мышечной и жировой ткани в связи с их различной способностью проводить электрический ток.

А.А Яковенко с соавт. (2007) было показано, что величина жировой массы, получаемая по данным калиперометрии, оказывается завышенной, как у женщин, так и у мужчин. В связи с этим можно рекомендовать при оценке нутриционного статуса у больных, которым только начинают лечение ЗПТ и у которых нельзя исключить наличия гипергидратации, а также больным, уже находящимся на лечение программным ГД в условиях нестабильности диализной терапии, для получения более точных данных о составе тела целесообразно использовать биоимпедансометрию. В случае же стабильности больного и при условии адекватности диализной терапии для скринингового контроля показателей жировой массы можно использовать калиперометрию в сочетании с биоимпедансометрией для оценки мышечной массы тела [26, 48].

1.1.3 Диетическая коррекция нарушений пищевого статуса у больных, получающих лечение программным гемодиализом


В рационе питания больных в диализном периоде ХБП должно быть: меньше жидкости, натрия (соли), калия, фосфора; достаточно белка; достаточно калорий [122].

Объем диетического вмешательства, необходимого гемодиализному пациенту, определяется врачом-диетологом после уточнения состояния нутриционного статуса больного. Диетическое вмешательство начинается с подбора оптимальной диеты, исходя из необходимого объема потребляемых питательных веществ и индивидуальных пищевых привычек пациента. При невозможности достижения потребления питательных веществ до минимального уровня с помощью диеты необходимо назначение пероральных пищевых добавок, специально разработанных для больных с заболеваниемя почек (кетостерил, аминес, соевый изолят и др.). Назначение энтерального зондового питания следует проводить только в случае неэффективности применения пероральных добавок. Назначения парентерального питания показано гемодиализным больным с НП 3-й степени или больным с потреблением пищевых веществ на уровне менее 20 ккал/кг/день по энергии и 0,8 г/ кг/день по белку [8].

За нормативы по потреблению основных пищевых веществ в настоящее время приняты нормы, рекомендованные Американской ассоциацией диетологов [35]: потребления белка - 1,2 г/кг/день (50% белок высокой биологической значимости); потребления калорий - 35 ккал/кг/день до 60 лет и 30-35 ккал/кг/день после 60 лет; потребления жиров - 30-35% от калорий в целом. Междиализная прибавка в весе не должна превышать 4-4,5% от сухого веса тела.

С началом лечения диализом количество мочи, как правило, непрерывно падает. Обычно не следует потреблять жидкости больше, чем суточный диурез плюс 500–800 мл. Нарастание массы тела между сеансами диализа не должно превышать 2–2,5 кг/сут. Желательно равномерно распределять прием жидкости в междиализном периоде, стремясь к тому, чтобы суточная прибавка веса составляла около 1 кг. При лихорадке или повышении температуры окружающего воздуха потребность в жидкости может возрастать. Следует напомнить, что такие блюда, как супы, подливы, мороженое, сиропы, практически полностью представляют собой жидкости и должны приравниваться к воде. Например, 100 г мороженого = 100 мл воды.

Безопасный уровень потребления белка в сутки у клинически стабильных хронических гемодиализных больных составляет 1,2 г/ кг/день (50% белок высокой биологической значимости), что позволяет поддерживать азотистый баланс на нейтральном или положительном уровне. Потребление пищевого белка в диапазоне 1,2 - 1,4 г/кг/день сопровождается увеличением выживания пациентов по сравнению с потреблением белка 1,2 г/кг/день, притом, что потребление пищевого белка свыше 1,4 г/кг/день не приводит к дальнейшему улучшению выживания больных. [8]. Потребление белка менее 0,8 г/кг массы тела/сут и более 1,4 г/кг массы тела/сут обычно ассоциируется с более высокой летальностью у диализных больных [118].

Очень важно, чтобы в пищу употреблялись полноценные белки, содержащие незаменимые аминокислоты. Из животных белков следует предпочитать белки куриных яиц и мяса птицы. Однако многие полноценные белковые продукты питания содержат много калия и фосфора. Поэтому пациентов при лечении гемодиализом желательно несколько ограничивать в потреблении пищевых белков, нередко добавляя кетостерил или соевый белковый изолят. Кетостерил назначают по 1 таблетке на 5 кг массы тела в сутки [53], а изолят – по 0,3 г на кг массы тела в сутки [7].

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пероральная нутритивная поддержка кетокислотами или аминокислотами (в том числе кетостерилом) дает отчетливый позитивный эффект у пациентов на заместительной почечной терапии, в частности предотвращая развитие или уменьшая выраженность БЭН [56, 68, 135]. Не менее важной является способность кетостерила уменьшать выраженность гиперфосфатемии и уровень паратгормона у диализных пациентов [92].

Потребление энергии у клинически стабильных хронических гемодиализных больных по данным Американской ассоциации диетологов должно составлять 35 ккал/кг/день в возрасте до 60 лет, 30-35 ккал/кг/день после 60 лет. В настоящее время в ходе различных работ показано, что для достижения оптимального уровня потребления энергии, которое полностью покрывало бы ежедневное расходование энергии, при этом не приводя к ее накоплению в виде увеличения жировой массы тела. Необходимо проведение расчета основного обмена с последующей поправкой на физическую активность. Расчет основного обмена может производиться любым доступным методом: непрямая калориметрия, использование таблиц Schofield, уравнения Харриса-Бенедикта, уравнения Black. Далее для расчета оптимального ежедневного расходования энергии необходимо умножить основной обмен на фактор физической активности, который в значительной мере зависит от типа профессиональной деятельности и физической нагрузки, связанной с активным отдыхом. Этот фактор обычно варьирует в пределах 1,3-2,0 [8].

Несмотря на то, что пациенты с ХБП на программном гемодиализе обычно получают много белка, значительная часть их энергетической потребности покрывается за счет жиров и углеводов. Как и в додиализном периоде, предпочтение следует отдавать растительным жирам. Целесообразно употребление рыбьего жира, однако необходимость его применения надо рассматривать индивидуально. Потребление углеводов у больных с ХБП на диализе подчиняется тем же правилам, что и у пациентов в додиализном периоде. Высокоуглеводные продукты с большим содержанием калия противопоказаны. Потребность в витаминах у больных при лечении ГД возрастает. Обычно таким пациентам приходится принимать дополнительное количество витаминов в виде таблеток, порошков и т. д. Однако, как указывалось выше, бесконтрольный прием современных витаминных препаратов опасен и может вызвать серьезные осложнения [7].

Можно отметить следующие рекомендации по потреблению основных минералов [57]:

Содержание фосфора должно составлять 800-1000 мг/день. Накопление фосфора у пациентов с почечной недостаточностью, получающих терапию гемодиализом, и развитие гиперфосфатемии наблюдаются практически всегда. Одним из путей предотвращения этого осложнения является потребление продуктов с фосфорно-белковым коэффициентом меньше 20, желательно также избегать продуктов с высоким фосфорно-белковым коэффициентом (например, сыры от 27 до 40) диетический контроль фосфатов не должен ставить под угрозу потребление пищевого белка [7].

Больные, находящиеся на ГД не должны получать более 2000 мг/день кальция, включая кальций, полученный из веществ, связывающих фосфаты на кальциевой основе. Натрия - не более 2000 мг/день (или 5-6 г/ сут. хлорида натрия) Однако зачастую лучше не применять соль вовсе. Вместо нее для улучшения вкусовых качеств можно использовать в небольших количествах специи, пряности, травы, разбавленную горчицу, чеснок, лук, слабый раствор уксуса. Калия - 2000-3000 мг/день (8-17 мг/кг/сут.) Собственные почки у больных с ХБП на ГД практически не выделяют калий. Весь излишек этого элемента может быть выведен только за счет диализа. Пациенты должны фактически полностью исключить продукты, богатые калием: сухофрукты,

цитрусовые, некоторые овощи (картофель), зелень, соки, орехи, какао, овсяные хлопья, отруби [7].

Ежедневное потребление железа должно составлять 8 мг для мужчин и 15 мг для женщин, за исключением тех больных, которые получают терапию железом в/в.


А.Г.Кучер с соавт. [7] отмечет ряд последовательных этапов коррекции БЭН у больных ГД. При обнаружении недостаточного поступления питательных веществ (по пищевым дневникам) больному даются рекомендации по коррекции рациона по возможности, без назначения дополнительных препаратов (соевый изолят, кетостерил, нутрикомп и т. д.). Такие предписания в первую очередь должны быть направлены на увеличение потребления белка (не менее 1,2 г/кг/сут) и поддержание энергетической ценности рациона (не менее 30–35 ккал/кг/сут). Однако даже приемлемое потребление белка и энергии с обычным рационом не всегда защищает диализного пациента от развития тех или иных проявлений БЭН. Отмечается, что включения в рацион дополнительных компонентов редко достигают необходимой цели и в лучшем случае позволяют только стабилизировать имеющийся уровень характеристик нутриционного статуса [5]. Повторная оценка состояния питания проводится не позднее чем через два месяца. Если должный эффект не достигается, необходим переход ко второму шагу коррекции БЭН [7].

Второй шаг в коррекции БЭН у пациентов на ГД может заключаться в назначении альтернирующей схемы пероральной нутритивной поддержки. В этом случае пациент получает соответствующие дополнения к рациону в день сеанса ГД. При этом больной может сразу принять отмеренное ему количество таблеток, например кетостерила, или разделить прием препарата на несколько порций в течение процедуры заместительной почечной терапии. Такой вид диетотерапии имеет определенные преимущества, поскольку обеспечивает более надежный контроль потребления питательных веществ. Эффективность данной схемы также оценивается через 1–2 мес., и в случае необходимости переходят к третьему шагу. На третьем шаге нутритивной поддержки используется ежедневный пероральный прием белковых препаратов или смесей аминокислот и их кетоаналогов [7].



Каталог: files
files -> Вопросы сертификационного экзамена для врачей по специальности «лфк и спортивная медицина»
files -> Рабочая программа составлена в соответствии с Требованиями к содержанию дополнительных профессиональных образовательных программ
files -> Рабочая программа дисциплины Лечебная физическая культура и массаж Направление подготовки 050100 Педагогическое образование
files -> Лечебная физкультура
files -> К рабочей программе дисциплины «Лечебная физкультура и спортивная медицина»
files -> Рабочая программа учебной дисциплины «медицинская реабилитация» цикла Медицинская реабилитация для специальности 310501 «Лечебное дело» по специализации 310501 «Лечебное дело»
files -> Лекции (час) Семинары (час) Самост работа Всего баллов Модуль 1
files -> Влияние мобильного телефона на здоровье человека


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница