Российская академия медицинских наук фгбу «нии питания»


Диетическая коррекция нарушений пищевого статуса у больных с хронической почечной недостаточностью после трансплантации почки



страница4/8
Дата23.04.2016
Размер2.57 Mb.
ТипДиссертация
1   2   3   4   5   6   7   8

1.2.2 Диетическая коррекция нарушений пищевого статуса у больных с хронической почечной недостаточностью после трансплантации почки


Общепризнанно, что диетотерапия является неотъемлемым компонентом комплексного лечения при АТП, играющим существенную роль в достижении лечебного эффекта в условиях метаболической реадаптации организма и постоянной иммуносупрессии. На разных этапах ТП цели лечебного питания различаются [46, 126]. Так, в предтрансплантационный период на стадии терминальной ХПН целями диетотерапия являются:

  • уменьшение скорости прогрессирования хронической болезни почек;

  • коррекция белково-энергетической недостаточности;

  • воздействие на водно-электролитные нарушения, ацидоз, сердечно-сосудистую недостаточность, артериальную гипертонию и другие расстройства со стороны внутренних органов;

  • улучшение качества жизни пациентов [7, 46, 126].

В ранний посттрансплантационный период диетические мероприятия направлены на:

  • поддержание процессов биосинтеза белков в условиях преобладания распада собственных белков над их синтезом;

  • улучшение заживления послеоперационной раны;

  • уменьшение частоты инфекционных осложнений;

  • профилактику водно-электролитных нарушений при отсроченной функции трансплантата.



  • В поздний посттрансплантационный период задачами лечебного питания, адекватного потребностям организма в энергии, макро- и микронутриентах, является:

  • поддержание или восстановление нарушенного пищевого статуса;

  • уменьшение риска развития сердечно-сосудистых осложнений, СД, ожирения, остеопороза и хронической трансплантационной нефропатии [46, 126].

Одной из задач диетотерапии в ранний и поздний посттрансплантационный период является уменьшение побочного действия современных иммуносупрессивных препаратов [46], с одной стороны, позволяющие снизить частоту отторжения почечного трансплантата, с другой – повышающие риск развития сердечно-сосудистых осложнений, диабета, хронической трансплантационной нефропатии, опухолей.

Исходя из современных требований к построению лечебного питания для пациентов с пересаженной почкой [46], в поздние сроки после ТП обеспечивается оптимальная сбалансированность химического состава диетического рациона с достаточным введением белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, жидкости. Диетическое питание, модифицированное с учетом энерготрат организма, пола, возраста пациента, выраженности метаболических нарушений, уровня физической активности и др., является мощным фактором, обеспечивающим профилактику ренальных и экстраренальных посттранплантационных осложнений. Лечебное питание в поздние сроки после ТП следует рассматривать с позиции синергетического действия всех компонентов диетического рациона, направленных на улучшение отдаленных результатов трансплантации почки, коррекцию нарушений пищевого статуса, восстановление и стабилизацию нарушенного гомеостаза организма [46, 126].

Согласно рекомендациям American Dietetic Association [46], потребность в энергии у пациентов после ТП определяется индивидуально на основе определения расхода энергии на основной обмен (базальной потребности в энергии) с использованием соответствующих уравнений, с учетом нескольких факторов, включая фактор активности [65, 99, 106, 105]. Традиционно для расчета базальной потребности в энергии (БПЭ) используется уравнение Харриса-Бенедикта:

Мужчины

БПЭ (ккал/день) = 66,47 + (13,75  W) + (5,0  H) – (6,77  A)

БПЭ (кДж/день) = 278 + (57,5  W) + (20,92  H) – (28,37  A)



Женщины

БПЭ (ккал/день) = 655,1 + (9,56  W) + (1,85  H) – (4,67  A)

БПЭ (кДж/день) = 274,1 + (40,0  W) + (7,74  H) – (19,68  A)



где W – фактическая масса тела (кг); H – рост (см); A – возраст (годы); 1 ккал = 4,184 кДж; 1 кДж = 0,239 ккал.

При расчете фактического расхода энергии у реципиентов почечного трансплантата значение БПЭ увеличивается на коэффициент 1,2-1,3 [46].

Как известно, избыточная калорийность питания и энергетический дисбаланс оказывают выраженное влияние на показатели состава тела, состояние липидного и углеводного обмена, являясь важным фактором, определяющим степень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [104, 119]. При развитии у пациентов после ТП избыточной МТ и ожирения центральное место в комплексном лечении занимают мероприятия, направленные на обеспечение адекватных энергетических потребностей, снижение массы жировой ткани, увеличение физической активности, модификацию пищевого поведения [46]. Исследования показывают, что снижение МТ у пациентов с пересаженной почкой приводит к эффективной коррекции всех метаболических факторов риска [67, 86], и, как следствие, - к замедлению прогрессирования метаболических нарушений, уменьшению доз и количества препаратов, применяемых для лечения ассоциированных с ожирением заболеваний [2, 119]. По данным G.Bellinghieri и соавт. [30], применение гипокалорийной диеты у пациентов с трансплантированной почкой, у которых имело место нарастание МТ в течение первого года после ТП, сопровождалось снижением ИМТ до нормальных значений (<25 кг/м2). B.Guida и соавт. [64] изучали влияние диетического режима на показатели пищевого и метаболического статуса у 46 реципиентов почечного трансплантата в течение 12 месяцев после ТП. Отмечено, что уменьшение потребления энергии у мужчин с 44,2 ккал/кг до 33,0 ккал/кг ассоциировалось со снижением МТ, преимущественно за счет жировой ткани, улучшением показателей липидного и углеводного обмена (снижение уровня общего ХС и глюкозы натощак в крови), повышением содержания сывороточного альбумина.

Развитие в поздние сроки после ТП белково-энергетической недостаточности (БЭН), сопровождающейся высокой скоростью обменных процессов, потерей тощей МТ, истощением энергетических и пластических запасов организма, требует увеличения поступления энергии с пищей до 30-35 ккал/кг МТ и более [46, 126, 131], при этом потребность в энергии, согласно рекомендациям American Dietetic Association [46], определяется индивидуально в соответствии с задачами нутритивной поддержки у этого контингента больных.

Одним из основных принципов лечебного питания при ТП является обеспечение в диете адекватного количества белка, являющегося единственным источником пополнения запаса (фонда) аминокислот, используемого организмом для построения (или обновления) молекул белков. Согласно рекомендациям American Dietetic Association [46], оптимальным считается содержание белка в диете реципиентов почечного трансплантата, составляющее 0,8-1,0 г/кг МТ, при этом следует учитывать, что потребность в белке зависит как от функционального состояния трансплантированной почки и состояния азотистого обмена организма, так и от качества потребляемого белка. Предпочтительными источниками белка в диете пациентов с трансплантированной почкой являются продукты
животного и растительного происхождения, такие как мясо, птица, рыба, нежирные молочные продукты, бобовые, соевые продукты [46].

Адекватное содержание белков в диете и сбалансированность их аминокислотного состава не только играет важную роль в снабжении организма незаменимыми (эссенциальными) аминокислотами [17], но и способствует улучшению функционального состояния трансплантированной почки, повышению гиполипидемического и антиоксидантного эффекта диетотерапии, снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений у реципиентов почечного трансплантата [33, 50].

Хорошо известно, что избыточное потребление белка приводит к нарастанию почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, при этом компенсаторно снижается коэффициент гломерулярной ультрафильтрации, усугубляется внутриклубочковая гипертензия, происходит перегрузка канальцевого аппарата почки [7, 17]. Ограничение белка в рационе сопровождается замедлением прогрессирования склерозирования почек за счет снижения образования некоторых токсических продуктов, таких как гуанидин, индоксисульфат и др., индуцирующих выработку стимуляторов образования соединительной ткани. Низкобелковая диета способствует улучшению внутригломерулярной гемодинамики, ограничению гипертрофии гломерул, снижению транспортной нагрузки на почки, уменьшению выраженности дислипопротеинемии, снижению продукции оксидантов и нефротоксинов, снижению степени метаболического ацидоза, уменьшению выработки ангиотензина II и других цитокинов, улучшению эндотелиальной функции [7, 34, 50, 78].

В исследовании A.Bernardi. и соавт. [33] показано, что применение у 42 пациентов через 10 лет после АТП диетического рациона, обеспечивающего 0,7-0,8 г белка/кг МТ приводила к значительному снижению 24-часовой экскреции белка, улучшению и стабилизации функции почечного трансплантата. По мнению авторов, умеренное потребление белка с пищей способствует снижению риска дисфункции пересаженной почки в поздние сроки после трансплантации. Однако ограничение содержания белка в диете до 0,55 г/кг МТ может нарушать динамическое равновесие белкового обмена, сдвигая его в сторону преобладания распада собственных белков организма и сопровождаться снижением массы мышечной ткани при стабильно функционирующем трансплантате на фоне терапии преднизолоном [126].

A.Cupisti и соавт. [50] наблюдали 20 реципиентов со стабильной функцией почечного трансплантата. Результаты исследования показали, что замена в диете 25 г животного белка на такое же количество соевого белка в течение 5 недель способствует улучшению эндотелиальной функции плечевой артерии, снижению содержания липоперекисей в плазме и увеличению соотношения L-аргинина/асимметричного диметиларгинина у наблюдаемых пациентов. Авторы полагают, что диета с включением соевого белка способствует уменьшению риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с пересаженной почкой. Известно, что соевый белок, в отличие от других растительных белков, характеризуется высокой биологической ценностью, которая приближается к таковой для белков животного происхождения, отличаются сбалансированностью аминокислотного состава и хорошей усвояемостью, аналогичной молочным и мясным белкам [4]. По сравнению с белками животного происхождения соевый белок в меньшей степени способен вызывать гломерулярную гиперфильтрацию [7]. В многочисленных экспериментальных исследованиях получены убедительные данные о гипохолестеринемическом и антиатерогенном действии соевого белка [18]. Результаты эпидемиологических исследований и клинических наблюдений свидетельствуют о снижении риска сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, остеопороза, улучшении показателей гликемического контроля у больных СД типа 2 при обогащении рациона соевым белком [11, 18, 108].
Несмотря на результаты многочисленных исследований, демонстрирующих эффективность низкобелковых диет при различных стадиях хронической болезни почек [7], вопросы, касающиеся адекватного количества белка и его качественного состава, до настоящего времени остаются недостаточно изученными [126].

Развитие БЭН, выявляемой у 15% реципиентов на разных этапах посттрансплантационного периода [108, 131], определяет необходимость увеличения содержания белка в диете до 1,5-2,0 г/кг в день при обеспечении адекватной калорийности диетического рациона (30-35 ккал/кг МТ) [131].

Общепризнанно, что модификация жировой части диеты играет важную роль в коррекции нарушений липидного обмена и снижении риска развития сосудистых осложнений у пациентов после ТП [73]. Рекомендации относительно жирового состава рациона больных в поздние сроки после ТП включают в себя уменьшение общего количества жира до 30% и менее от суточной калорийности [46]. На долю насыщенных жирных кислот (НЖК) в диете должно приходиться до 7-10%, мононенасыщенных (МНЖК) – 10-15% и полиненасыщенных (ПНЖК) – 10% и менее от общей калорийности рациона. Содержание холестерина в диете составляет менее 300 мг/сут. Снижение количества НЖК в диете (менее 7% от общей калорийности) и увеличение потребления МНЖК (до 20% от общей калорийности) при одновременном уменьшении потребления холестерина (менее 200 мг/ сут) является важным условием для обеспечения гиполипидемического эффекта диетотерапии у пациентов с пересаженной почкой и дислипидемией [73].

По данным G.Bellinghieri и соавт. [30], применение у пациентов с функционирующим почечным трансплантатом низкожировой диеты с соотношением ненасыщенных жирных кислот к насыщенным, равным 2:1, при одновременном уменьшении потребления холестерина менее 300 мг/сут

сопровождалось нормализацией липидных показателей крови в течение первого года после ТП. Улучшение показателей липидного спектра крови (снижением общего ХС и ХС ЛПНП) у пациентов после ТП под влиянием модифицированной по жировому составу диеты отмечено и другими авторами [28, 67, 134].

Несомненный интерес представляет изучение эффективности диетотерапии с включением полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) семейства омега-3 у пациентов с пересаженной почкой в поздние сроки после трансплантации. На экспериментальных моделях нефротоксичности при использовании циклоспорина ясно показано повышение экскреции тромбоксана А2 и метаболитов лейкотриена [45] – вазоактивных факторов, играющих важную роль в индукции ранних нарушений внутрипочечной гемодинамики. Нарушение тромбоксанового и лейкотриенового метаболизма отмечено также у пациентов с хронической циклоспориновой нефротоксичностью [131]. В многочисленных экспериментальных исследованиях и клинических наблюдениях установлен достаточно выраженный терапевтический эффект ПНЖК омега-3, обусловленный их гиполипидемическим, гипотензивным, тромболитическим, противовоспалительным, иммунокорригирующим действием [12, 42, 63, 66, 93]. По данным ряда авторов [42, 63], использование в иммуносупрессивной терапии различных источников ПНЖК омега-3, в том числе в комбинации со статинами, может быть полезным у пациентов после ТП с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Так, применение у 24 пациентов со стабильной почечной функцией после АТП на фоне низкожировой диеты рыбьего жира в дозе 1,0 г/сут в сочетании с правастатином в дозе 20 мг в сутки сопровождалось более выраженной динамикой показателей липидного профиля крови (снижение уровня общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ, Апо А и Апо В) по сравнению с назначением только правастатина в той же дозе. Ухудшения функции почек и изменения уровня циклоспорина у наблюдаемых пациентов в процессе исследовании не отмечено [63].

Неадекватное количество и неоптимальное соотношение углеводов в диете не только усугубляет нарушения липидного спектра, но и способствует прогрессированию сосудистых осложнений у пациентов в поздние сроки после ТП. Повышенное потребление углеводов (более 65% от общей калорийности рациона), использование в качестве источника углеводов рафинированных моно- и дисахаридов (глюкозы, фруктозы, сахарозы) сопровождается развитием инсулинорезистентности, увеличением уровней ЛПОНП и ТГ в крови [58], при этом гипертриглицеридемия рассматривается в качестве предиктора хронического отторжения почечного аллотрансплантата [103]. Согласно рекомендациям American Dietetic Association [46], в диете больных в поздние сроки после ТП обеспечивается адекватное количество углеводов, составляющее 45-50% от общей калорийности рациона, с ограничением быстровсасываемых рафинированных сахаров и увеличением количества пищевых волокон (ПВ) в диете до 25-30 г в день. Преимущественными источниками углеводов в диете являются растительные продукты – зерновые, крупы, овощи и фрукты, содержащие в достаточном количестве растворимые и нерастворимые ПВ [73].

Развитие у пациента в поздние сроки после ТП синдрома хронической гипергликемии и посттрансплантационного СД диктует необходимость модификации углеводного состава диеты, основанных на традиционных диетологических подходах коррекции нарушений углеводного обмена при СД 2 типа [22, 46].

При построении лечебных рационов для больных с пересаженной почкой необходимо обеспечить оптимальную обеспеченность диеты по содержанию витаминов, макро- и микроэлементов [46], участвующих в регуляции жизненно важных функций организма и обменных процессов в организме.

Хорошо известно, что неадекватное потребление большинства микронутриентов сопровождается выраженными нарушениями метаболических процессов и повышением риска развития алиментарно-зависимых заболеваний [17]. Так, дефицит кальция приводит к деминерализации позвоночника, костей таза и нижних конечностей, повышает риск развития остеопороза. Поэтому у пациентов с риском развития остеопороза установленный уровень потребности в кальции составляет 1000-1500 мг/день [46]. Длительное применение иммуносупрессивной терапии ассоциируется с развитием гиперкалиемии, гипомагниемии, нарушениями обмена кальция, фосфора и витамина D у пациентов в поздние сроки после ТП [126], что требует постоянного контроля за потреблением микронутриентов у этого контингента больных.

Как известно, ограничение поваренной соли в диете является важной составляющей немедикаментозного лечения АГ, в том числе и у больных после АТП [30, 46, 76]. В исследовании К.Keven и соавт. [76] показано, что ограничение содержания ионов натрия в диете до 80-100 ммоль/день в течение 3-х месячного курса лечения сопровождалось статистически значимым снижением уровня систолического и диастолического артериального давления и суточной экскреции натрия с мочой у пациентов с посттрансплантационной АГ, в то время как в группе сравнения достоверных изменений изучаемых показателей не отмечено. Для обеспечения физиологической потребности организма в натрии вполне достаточно его количества, которое содержится в натуральных продуктах [17]. Вместе с тем, вопрос, касающийся степени ограничения поваренной соли в диете у пациентов со стабильной функцией почки, до настоящего времени остается недостаточно изученным [107].

Таким образом, представленные литературные данные свидетельствуют о важной роли различных компонентов диеты и диетического рациона в целом в снижении риска развития осложнений у пациентов в поздние сроки после ТП. Внедрение в клиническую практику оптимальных режимов диетического питания, основанных на использовании современных методов диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний, позволит оптимизировать лечебное питание больных после ТП с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, диабета, ожирения, остеопороза, хронической нефропатии трансплантата. Сложность и многогранность рассматриваемых вопросов, особенности течения и ведения пациентов в разные сроки после АПТ требуют дальнейшего всестороннего изучения данной проблемы.



Глава II. Пациенты и методы исследования

2.1 Дизайн исследования

Работа проводилась на базе Клиники лечебного питания ФГБУ «НИИ питания» РАМН (директор – акад. РАМН, проф. Тутельян В.А.): в отделении болезней обмена веществ (зав. – д.м.н. Шарафетдинов Х.Х), лаборатории клинической биохимии, иммунологии и аллергологии (зав. – проф. Сенцова Т.Б.), ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России (директор – акад. РАМН, проф. Готье С.В.), «Центр Диализа» FreseniusMedicalCare (глав. врач – к.м.н. Анашкин В.А.).

Исследования проводились в два этапа:

1 этап – Исследование клинического и нутрициологического статуса больных, получающих лечение ПГД, и в поздние сроки после трансплантации почки с использованием многоуровневого методического подхода системы «Нутритест-ИП».

2 этап – Оценка влияния специализированной диетотерапии на показатели пищевого статуса у больных, получающих лечение ПГД, и в поздние сроки после трансплантации почки.

На первом этапе проводилась оценка клинического и метаболического статуса больных с использованием многоуровневого методического подхода системы «Нутритест-ИП», включающего клинический осмотр врача с анализом жалоб, данных анамнеза и физикального осмотра, оценку фактического питания в домашних условиях методом частотного анализа; определение состава тела методом биоимпедансометрии, определение биохимических маркеров белкового, липидного, углеводного обмена в плазме крови; измерение энерготрат покоя и расчет показателей окисления макронутриентов в состоянии основного обмена.

На втором этапе в течение 3-х месяцев (14 сут в стационаре и 3-х мес в амбулаторных условиях) больные получали специализированную диету. Комплексная оценка проводилась трижды (1 – до проведения диетотерапии, 2 – через 14 сут, 3 – через 3 мес). У наблюдаемых больных в процессе диетотерапии проводилась ежедневная оценка общего состояния, переносимости диеты, определения показателей гемодинамики (уровень систолического и диастолического артериального давления, частота сердечных сокращений). Динамика массы тела, диуреза, междиализной прибавки массы тела. До и после курса диетотерапии всем больным исследовали общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Для оценки эффективности специализированной диеты также проводилось исследование состава тела и основного обмена.

2.2. Клиническая характеристика больных

Критерии включения больных в исследование:



  • Хроническая болезнь почек

  • Заместительная почечная терапия (программный гемодиализ, трансплантация почки)

  • Подписанное информированное согласие

Критерии исключения больных из исследования: СД 1 и 2 типа, острый инфекционный процесс, тяжелые аллергические заболевания, отказ больного от участия в исследовании.

1 группа – (больные, получающие лечение ПГД), 60 больных.

2 группа – (больные после трансплантации почки), 60 больных


Рис. 1. Структура причин ХПН в популяции больных, получающих заместительную почечную терапию (n=120)

Под наблюдением находилось 120 пациентов с ХПН, получающих ЗПТ. В зависимости от вида терапии все больные были разделены на 2 группы:

1) 60 больных с ХПН, получающих лечение ПГД (средний возраст - 58,6 [55,5;61,6] лет). Средняя продолжительность гемодиализа составила 8,0 [8,0;11,2] лет. В этой группе 3 (5%) больных имели дефицит массы тела (ИМТ менее 18,5 кг/м2), 20 (33,3%) - нормальную массу тела (ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2), 22 (36,7%) - избыточная массы тела (ИМТ от 25,0 до 29,9 кг/м2), 15 (25%) – ожирение (ИМТ более 30,0 кг/м2).

Рис.2. Индекс массы тела больных, получающих лечение ПГД (n=60)
Из сопутствующих заболеваний у больных были диагностированы: железодефицитная анемия 58 (96,7%), артериальная гипертония 33 (55%), остеопороз 25 (41,7%), вторичный гиперпаратиреоз 23 (38,3%), ишемическая болезнь сердца (ИБС) 11 (18,3%), желчекаменная болезнь 7 (11,6%), гепатит С 6 (10%), гепатит В 3 (5%).

Рис. 3. Частота сопутствующих заболеваний у больных, получающих лечение программным гемодиализом(n=60)
2) 60 больных, которые в связи с ХПН перенесли трансплантацию почки и наблюдались нами в поздние сроки после операции. Ведение реципиентов почечного трансплантата обычно принято делить на ранний и поздний послеоперационный периоды. В большинстве статистических исследований первые 12 месяцев после трансплантации называют ранним послеоперационным периодом. Средняя продолжительность времени после трансплантации почки в группе составила 6,5 [6,2;9,4] лет. Средний возраст больных равнялся 37,5 [36,9;41,6] лет. Ожирение было выявлено у 26 (43,3)% больных (преимущественно - абдоминального типа), избыточная масса тела была у 18 (30)%, нормальная масса тела – у 13 (21,7)%, недостаточная масса тела – у 3 (5%) больных.

Рис. 4. Индекс массы тела больных после ТП (n=60)

Из сопутствующих заболеваний у больных этой группы были диагностированы: артериальная гипертония 46 (76,7%), ожирение I-III степени 26 (43,3%), хронический некалькулезный холецистит 23 (38,3%), ИБС 16 (26,7%), вторичная катаракта 14 (23,3%), нарушение толерантности к глюкозе 7 (11,7%), остеопороз 6 (10%), хронический гипотиреоидит 6 (10%), хронический эрозивный гастродуоденит 4 (6,7%).

Рис. 5. Частота сопутствующих заболеваний у пациентов в поздние сроки после ТП (n=60)

Все больныепосле трансплантации почки получали 2-х или 3-х компонентную поддерживающую иммуносупрессию, включающую кортикостероиды, препараты микофеноловой кислоты, циклоспорин, ингибиторы кальциневрина и цитостатики в различной комбинации.




№4

№1



№3

№2


Рис. 6. Распределение пациентов в поздние сроки после ТП в зависимости от иммуносупрессивнойтерапии (n=60)
Помимо поддерживающей иммуносупрессии и комбинированной гипотензивной терапии большинству больных после трансплантации почки проводилась фармакотерапия сопутствующих заболеваний. В комплекс лечебных мероприятий входила коррекция избыточной массы тела и ожирения как за счет ограничения калорийности диетического рациона, так и повышения физической активности (лечебная физкультура, дозированная ходьба).

Больные, получающие лечение ПГД, с клиническими проявлениями анемии получали терапию рекомбинантным человеческим эритропоэтином и препаратами железа. Фактически все диализные больные применяли фосфат-связывающие препараты до поступления в стационар, во время госпитализации и в амбулаторном периоде. При наличии гаперпаратиреоза больные получали препараты кальцитриола.


Больные обеих групп получали привычную схему антигипертензивных препаратов.В качестве антигипертензивных препаратов применялись комбинации -блокаторов и/или антагонистов кальциевых каналов с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента или блокаторами ангиотензиновых рецепторов.

2.3 Обследование по системе Нутритест-ИП (система многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний)

2.3.1 Оценка фактического питания

Оценка фактического питания больных в домашних условиях - важный этап оценки пищевого статуса больного, позволяющий оценить энергетическую ценность рациона питания, частоту и характер потребления основных пищевых продуктов, а также уровень потребления основных пищевых веществ.

При поступлении больного в стационар проводилось изучение фактического питания больных в домашних условиях с помощью компьютерной программы-опросника «Анализ состояния питания человека» (версия 1.2 ГУ НИИ питания РАМН, 2003-2005 гг.). Программа по результатам опроса автоматически рассчитывает среднесуточную калорийность и химический состав рациона питания больного.

2.3.2 Определение состава тела

Композиционный состав телаоценивался методом биоимпедансометрии, основанным на различии электропроводимости жира и безжирового компонента тела. Оценка состава тела проводилась по стандартной методике с помощью анализатора состава тела человека (модель InBody 720, Корея), при этом измерялись показатели жировой массы тела, массы скелетной мускулатуры, общей, вне- и внутриклеточной жидкости.



2.3.3 Исследование энерготрат покоя

Исследование энерготрат покоя и показателей окисления белков, жиров и углеводов в условиях основного обмена проводилось методом непрямой калориметрии с использованием стационарного метаболографа «Quark»

(фирма COSMED, Италия) в комплекте с дилюционным шлемом, при этом определялись показатели потребляения О2и выделения СО2 при дыхании.

Накануне исследования проводили предварительный инструктаж пациента и подробное описание исследования во избежание стрессовой ситуации в ходе измерения. Пациенту рекомендовали накануне исследования избегать тяжелых физических нагрузок, полноценный сон не менее 8 часов, последний прием пищи за 8-10 часов до исследования. В течение суток до начала исследования проводили сбор суточной мочи для последующего определения количества экскретируемой за сутки мочевины, на основе которой вычисляли значение остаточного азота по формуле:

N=(M*V)/35,7, где N – остаточный азот (г/сут), M – суточная мочевина (г/сут), V – объем суточной мочи.

Полученное значение остаточного азота использовали для дальнейшего расчета суточных потерь белка.

За 15 минут до начала исследования после прогревания проводилась калибровка датчика потока с использованием калибровочного шприца объемом 3 л, а также калибровка кислородного датчика и датчика углекислого газа с помощью стандартных газовых смесей (смесь 5% СО2, 16%О2, N2), поставляемых в комплекте с прибором фирмой производителем. Исследование проводилось утром, после 8-9 часового сна, в состоянии покоя в помещении с высокой шумоизоляцией при температуре окружающей среды 210-230 С. Пациент ложился на кушетку, его голова и шея накрывались дилюционным шлемом с широкой манжеткой из герметичного материала, которую плотно заправляли под голову и плечи исследуемого для обеспечения герметичности подшлемного пространства. Шлем подключался к входному раструбку метаболографа. После чего проводилось измерение потребления кислорода и выделения углекислого газа. При этом регистрируемые параметры стандартизировали по температуре, барометрическому давлению и влажности в соответствии с международными протоколами стандартизации STPD.

Расчет действительных энерготрат покоя проводили с использованием модифицированного уравнения Вейра-Ферранини [FerranniniE., 1988].

Е=3,78*VО2+1,16*VСО2-2,98*N, где E – энерготраты в состоянии основного обмена (ккал/сут), VО2–потребление кислорода, л/сутки, VСО2 –продукция углекислого газа, л/сутки, N – экскреция азота мочевины мочи, г/сутки.

За нормальные принимались показатели основного обмена,рассчитанные по уравнению Харриса–Бенедикта:

МужчиныЕЕ=66,473+(13,751*масса(кг)+5,0033*рост(м)-6,755*возраст(лет)

Женщины ЕЕ=655+(9,5*масса(кг)+1,7*рост(м)-4,7*возраст(лет).

Также расчетным способом определяли показатели окисления макронутриентов: скорость окисления белков (СОБ), скорость окисления жиров (СОЖ), скорость окисления углеводов (СОУ).

2.3.4 Оценка минеральной плотности костной ткани (МПКТ)

Оценку состояния костной ткани поясничного отдела позвоночника и головки бедренной кости проводили с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре «LUNARProdigy» (США, GE Medical systems) (врач отделения лучевой диагностики к.м.н. Зубенко А.Д.). Значение Т – критерия (в процентах от пиковой костной массы у лиц соответствующего пола и выраженное в стандартных отклонениях) до -1,0 рассматривали как показатель нормальной МПКТ, в пределах от -1,0 до -2,4 – как признак остеопении, от -2,5 и ниже – как признак остеопороза.



Рис.7. Пример протокола оценки состава тела методом биоимпедансометрии на аппарате Inbody 720

Рис.8. Пример протокола исследования основного обмена методом непрямой калориметрии на аппарате Cosmed

Рис.9. Пример протокола определения МПКТ методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на аппарате LUNAR Prodigy

2.3.5Биохимические методы исследования

Липидный обмен оценивали по содержанию в сыворотке крови общего холестерина (ХС) (норма до 5,20 ммоль/л), ХС липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) (норма 1,1-2,3 ммоль/л), ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) (норма до 3,80 ммоль/л), триглицеридов (ТГ) (норма до 1,70 ммоль/л). Для оценки состояния углеводного обмена определяли уровень глюкозы в венозной крови (норма 3,90-5,80 ммоль/л), Для оценки состояния белкового обмена определяли в сыворотке крови содержание креатинина (норма 40-88 мкмоль/л), общего белка (норма 65-85 ммоль/л), альбумина (норма 35-50 г/л),мочевины (норма 2,6-7,2 ммоль/л), мочевой кислоты (норма 140-340 ммоль/л).

Для оценки функционального состояния печени и желчевыводящих путей определяли следующие показатели: уровень общего билирубина (норма 8,5-20,5 мкмоль/л), щелочной фосфатазы (норма до 117,0 U/l), активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) (норма 0-35 Ед/л), аспартатаминотрансферазы (АСТ) (норма 0-35 Ед/л), Определение всех показателей проводилось с использованием биохимического анализатора «Konelab 30i» (Финляндия).

Макро- и микроэлементную обеспеченность больных определяли по содержанию кальция (норма 2,15-2,57 ммоль/л), магния (норма 0,70-1,20 ммоль/л), фосфора (норма 0,81-1,55 ммоль/л), калия (норма 3,8-5,3 ммоль/л), натрия (норма 142-151 ммоль/л), железа (8,8-27,0 мкмоль/л) в сыворотке крови.



2.4 Статистические методы обработки результатов исследования

Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.). Качественные признаки описывалась с помощью абсолютных и относительных (%) показателей. Количественные – с помощью медианы (Ме) и 95% доверительного интервала (ДИ) (Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]).

Для оценки статистической достоверности различий между группами определялись следующие параметры:


  1. количественные показатели, две независимые группы – метод Манна-Уитни;

  2. количественные показатели, связанные группы (до и после лечения) – критерий Вилкоксона

  3. качественные показателидве независимые группы - метод хи-квадрат. При наличии априорных знаний о направлении (увеличения либо уменьшения) значения исследуемого параметра одной группы по отношению к этому же параметру другой группы используется односторонний критерий Фишера. В ином случае – двусторонний критерий Фишера.

  4. Качественные показатели – две связанные группы – критерий Мак Нимари.

Уровень достоверности был принят как достаточный при p< 0,05;

При проведении корреляционного анализа использовалась r корреляция Спирмана в случае анализа порядковых данных и τ (тау)-корреляция Кендалла при работе с ранговыми показателями. При этом принято, что если модуль корреляции [13]:

│τ│ ≤ 0,25 –корреляция слабая;

0,25< │τ│ < 0,75 –корреляция умеренная;

│τ│ ≥ 0,75 –корреляция сильная



Каталог: files
files -> Вопросы сертификационного экзамена для врачей по специальности «лфк и спортивная медицина»
files -> Рабочая программа составлена в соответствии с Требованиями к содержанию дополнительных профессиональных образовательных программ
files -> Рабочая программа дисциплины Лечебная физическая культура и массаж Направление подготовки 050100 Педагогическое образование
files -> Лечебная физкультура
files -> К рабочей программе дисциплины «Лечебная физкультура и спортивная медицина»
files -> Рабочая программа учебной дисциплины «медицинская реабилитация» цикла Медицинская реабилитация для специальности 310501 «Лечебное дело» по специализации 310501 «Лечебное дело»
files -> Лекции (час) Семинары (час) Самост работа Всего баллов Модуль 1
files -> Влияние мобильного телефона на здоровье человека


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница