Российская академия медицинских наук фгбу «нии питания»



страница6/8
Дата23.04.2016
Размер2.57 Mb.
ТипДиссертация
1   2   3   4   5   6   7   8
Глава IV. Результаты исследования и их обсуждение

4.1 Оценка пищевого статуса больных, получающих лечение ПГД

Оценка пищевого статуса проводилась в рамках разработанной ФГБУ «НИИ питания» РАМН по системы оказания высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи «Нутритест ИП-3».

При анализе фактического питания в домашних условиях у больных, получающих лечение ПГД (n=60), нами установлено, что их питание характеризовалось недостаточной калорийностью рациона (2281,8±234,8 ккал/сут, что было достоверно ниже рекомендуемых значений(2450±250,0 ккал/сут, р<0,01), недостаточным потреблением белка(68,7±7,9 г/сут и 84,2±6,8 г/сут, соотв., р<0,001), углеводов (251,5±37,7 г/сут и 325±28,2 г/сут, соотв., р<0,001) и пищевых волокон (6,5±1,8 г/сут и 25±0,5 г/сут, соотв., р<0,001), избыточным потреблением жиров (126,4±8,0 г/сут и 95±8,3 г/сут, соотв., р<0,001). Данные представлены на рисунке 10, 11.

Рис. 10.Энергетическая ценность рациона у пациентов на гемодиализе

Рис. 11. Потребление макронутриентов у пациентов на гемодиализе

При оценке потребления некоторых минеральных веществ было выявлено достоверно более высокое потребление натрия, калия, фосфора больными, получающими лечение ПГД, по сравнению с рекомендуемой нормой (р<0,0001). Данные представлены на рисунке 12.




Рис. 12. Потребление некоторых макроэлементов у пациентов на гемодиализе

Корреляционный анализ в группе больных на гемодиализе выявил положительную корреляцию между содержанием калия и фосфора в сыворотке крови и уровнем его потребления (r=0,660, р<0,05). Для остальных микроэлементов такая зависимость не выявлена.

При оценке потребления витаминов был выявлен избыток потребления витамина А и С, недостаток потребления ниацина (р<0,0001 по сравнению с нормами) и витаминов группы В.

Таким образом, анализ структуры питания в домашних условиях у больных, получающих лечение ПГД,свидетельствует о выраженных отклонениях в потреблении отдельных пищевых веществ от рекомендуемых величин. Наиболее характерными нарушениями химического состава диеты являются недостаточная калорийность рациона питания, высокое потребление жира, недостаточное потребление белка, сложных углеводов и ПВ, достоверно более высокое потребление натрия, калия, фосфора.

При оценке показателей композиционного состава тела больных, получающих лечение ПГД, методом биоимпедансного анализа выявлено увеличение содержания ЖМ (24,1 [21,4; 26,5] кг, р<0,05), снижение относительно нормальных величин МСМ (23,0 [22,0;24,3] кг, р<0,05), общей жидкости организма (33,0 [32,2;35,4] кг, р<0,05) и внутриклеточной жидкости(18,9 [18,1;20,2] кг, р<0,05). Результаты проведенного биоимпедансометрического исследования представлены в таблице 7.

Табл. 7. Показатели состава тела у больных, получающих лечение ПГД, при определении методом биоимпедансометрии

Показатель



Больные на ПГД


Норма

Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]

ЖМ, кг

24,1 [21,4; 26,5]*

16,8 [16,4;17,8]

МСМ, кг

23,0 [22,0;24,3] *

27,0 [26,0;28,2]

Общая жидкость, кг

33,0 [32,2;35,4]*

36,8 [35,9;38,7]

Внутриклеточная жидкость, кг

18,9 [18,1;20,2]*

20,7 [20,1;21,5]

Внеклеточная жидкость, кг

12,5 [11,7;13,0]

12,6 [12,4;13,2]

Примечание: * р<0,05
При этом в этой группе больных была выявлена прямая линейная корреляционная зависимость содержания жировой массы тела с ИМТ (r=0,857, р<0,0001) и ИТБ с ИМТ (r=0,822, р<0,0001).

Тем самым, по данным биоимпедансометрии у больных, получающих лечение ПГД, выявлено снижение МСМ (на 15,4±4,4% относительно нижней границы нормы при избыточном ИМТ - 26,8 [25,7;28] кг/м2).

При оценке метаболического статуса методом непрямой респираторной калориметрии у больных, получающих лечение ПГД (табл.8), выявлена тенденция к отклонениям метаболических параметров от нормальных величин. Расчет нормальных значений проводился на основе стандартных росто-весовых и весо-энергетических уравнений. Так, у данной группы больных выявлено снижение скорости окисления углеводов (СОУ) (535,7 [348,4; 631,5] ккал/сутки, р<0,001) и повышение скорости окисления жиров (СОЖ) (973,9 [797,3; 1067,0] ккал/сутки, p<0,001).

Наряду с этим, средние значения энерготрат покоя составили 1459 [1350,9; 1488,8] ккал/сутки, скорости окисления белка (СОБ) - 218,6 [201,4; 222,5] ккал/сутки и не имели достоверных различий по сравнению нормальными значениями.

Корреляционный анализ в группе больных, получающих лечение ПГД, показал наличие положительной корреляционной зависимости уровня энерготрат покоя с массой тела (r=0,619, р<0,0001), массой скелетной мускулатуры (r=0,789, р<0,0001) и со скоростью окисления жиров (r=0,611, р<0,001).

Таким образом, при оценке метаболических параметров у больных, получающих лечение ПГД, отмечается нормальный уровень энерготрат покоя, СОБ, повышение СОЖ при снижении СОУ по сравнению с нормальными величинами.



Табл. 8. Метаболические параметры основного обмена у больных, получающих лечение ПГД

Показатель

Больные на ПГД

Процент отклоненияот нормы, %

Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]

Энерготраты покоя, ккал/сут

1459[1351,0;1489,0]

0

Скорость окисления жиров, ккал/сут

865,7[739,4;1048,1]

18,5 [18,3;47,3]

Скорость окисления углеводов, ккал/сут

535,7 [348,4;631,5]

-21,6 [-54,1;-27,7]

Скорость окисления белов, ккал/сут

218,6 [201,4;222,5]

0

Дыхательный коэффициент

0,81 [0,77;0,83]

-6,9 [-11,3;-5,5]

При оценке показателей белкового обмена (табл. 9) у больных, получающих лечение ПГД, уровень общего белка и альбумина в сыворотке крови был в пределах нормальных значений и составил 67,7 [65,7;70,2] и 40,0[38,9;43,9] г/л, соотв. В этой группе у 60 (100%) больных выявлено значительное отклонение от нормальных значений уровня мочевины (20,2 [19,0;22,1] ммоль/л) и креатинина (882,0 [826,4;939,1] мкмоль/л). Увеличение уровня мочевой кислоты выявлено у 40 (66,7%) больных (377,0 [346,0;417,2] ммоль/л).

У большинства больных, получающих лечение ПГД, была выявлена гиперлипидемия. Так, повышение уровня общего ХС в сыворотке крови было обнаружено у 77,8% больных, повышение ХС ЛПНП – у 65,2%, снижение ХС ЛПВП – у 52,2%, гипертриглицеридемия была у 55,6% больных.



Табл. 9. Биохимические показатели крови у больных, получающих лечение ПГД

Показатель



Больные на ПГД


Норма

Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]

Общий ХС, ммоль/л

6,1[5,5;6,5] **

0-5,2

ТГ, ммоль/л

1,9[1,7;2,2]*

0-1,7

ХС ЛПВП, ммоль/л

1,1[1,0;1,3]

1,2-2,3

ХС ЛПНП, ммоль/л

4,0[3,6;4,5]*

0-3,8

Общий белок, г/л

67,7[65,7;70,2]

65-85

Альбумин, г/л

40,0[38,9;43,9]

35-50

Преальбумин, г/л

0,19[0,17;0,21]

0,20-0,40

Креатинин, мкмоль/л

882,0[826,4;939,1] **

40,0-88,0

Мочевина, ммоль/л

20,2[19,0;22,1] **

2,6-7,2

Мочевая кислота, мкмоль/л

377,0[346,0;417,2] **

120-340

Примечание: * р<0,001, ** р<0,0001
При оценке показателей, характеризующих функциональное состояние печени и желчевыводящих путей в группе больных, получающих лечение ПГД, увеличение АСТ и АЛТ отмечено у 4% больных, повышения уровня общего билирубина отмечено не было. У 30% больных на гемодиализе было отмечено повышение уровня щелочной фосфатазы.

При оценке макроэлементного статуса больных, получающих лечение ПГД, были выявлены следующие изменения (табл. 10). У 60,7 %, больных на программном гемодиализе отмечали достоверное увеличение в сыворотке крови уровня калия (в среднем – 5,8[5,3;6,0] ммоль/л), р<0,0001) и у 86,2 % - фосфора (в среднем – 2,0[1,8;2,2] ммоль/л, р<0,0001). Содержание кальция и натрия в сыворотке крови находилось в пределах нормальных величин. Содержание сывороточного железа в сыворотке крови было снижено у 35,7% больных на гемодиализе.



Табл. 10. Показатели микронутриентного статуса у больных, получающих лечение ПГД

Показатели

Больные на ПГД

Норма

Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]

Калий, ммоль/л

5,8[5,3;6,0]*

3,8-5,3

Фосфор, ммоль/л

2,0[1,9;2,2]*

0,81-1,55

Магний, ммоль/л

0,9[0,9;0,9]

0,7-1,2

Кальций, ммоль/л

2,3[2,1;2,3]

2,15-2,57

Натрий, ммоль/л

140,0[139,2;141,3]

142-151

Железо, мкмоль/л

10,3[9,8;13,0]

8,8-27

Примечание: * р<0,0001

В целом, оценка пищевого и метаболического статуса больных, получающих лечение ПГД, проведенная с использованием современных методов нутриметаболомики (система «Нутритест-ИП 3») показала наличие существенных отклонений изучаемых показателей от нормальных величин.

Таким образом, данные, выявленные нами в ходе исследования показателей пищевого статуса у больных, получающих лечение ПГД, свидетельствуют о нарушении у них различных звеньев метаболизма (белкового, липидного и макроэлементного обмена) и, следовательно, – о необходимости использования в диетотерапии этой группыбольных специализированных диетических рационов.

4.2 Оценка пищевого статуса больных после ТП

Оценка пищевого статуса проводилась в рамках разработанной ФГБУ «НИИ питания» РАМН по системы оказания высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи «Нутритест ИП-3».

В результате оценки фактического питания в домашних условиях у реципиентов почечного трансплантата (n=60), нами установлено, что их питание характеризовалось повышенной калорийностью (2655,7±149,6 ккал/сут), что было достоверно выше рекомендуемых значений (1875,0±225,0 ккал/сут, р<0,001), избыточным потреблением жиров (110,0±7,1 г/сут и 70±10,1 г/сут, соотв., р<0,001), углеводов (324,0±18,8 г/сут и 250±20,2 г/сут, соотв., р<0,001), недостаточным потреблением пищевых волокон (7,5±0,7 г/сут и 25±0,5 г/сут, соотв., р<0,001). Потребление белка больными после трансплантации почки составляло 85,1±6,0 г/ сут, достоверно превышая (р<0,001) рекомендуемые нормы (60,0±3,0 г/сут), (рисунок 13,14).

Рис. 13. Энергетическая ценность рациона у больных после ТП

Рис. 14.Потребление макронутриентов у больных после ТП

При оценке потребления некоторых минеральных веществ было выявлено достоверно более высокое потребление натрия, калия, фосфора больными после трансплантации почки (р<0,0001), (рис. 15).



Рис. 15.Потребление некоторых макроэлементов у больных после ТП
При оценке потребления витаминов в группе больных после трансплантации почки был выявлен избыток потребления витамина А и С. Недостаток потребления ниацина (р<0,0001 по сравнению с нормами) и витаминов группы В.

Таким образом, анализ структуры фактического питания больных в домашних условиях в поздние сроки после трансплантации почки свидетельствует о выраженных отклонениях в потреблении отдельных пищевых веществ от рекомендуемых величин. Наиболее характерными нарушениями химического состава диеты являются избыточная калорийность рациона питания, высокое потребление жира, белка, НЖК, холестерина, рафинированных углеводов и недостаточное потребление сложных углеводов и ПВ, дефицит потребления некоторых витаминов. Выявленные нарушения питания больных являются распространенными факторами риска развития алиментарно-зависимых заболеваний.

При оценке показателей композиционного состава тела у больных после трансплантации почки методом биоимпедансного анализа нами выявлено достоверное повышение относительно нормальных величин содержания ЖМ (34,6 [31,8; 40,1] кг, р<0,001), МСМ (30,0 [27,4;32,4] кг, р<0,001), общей жидкости организма (40,2 [36,0;42,0] кг, р<0,001) и внутриклеточной жидкости (24,0 [23,0;26,1] кг, р<0,001).Результаты проведенного биоимпедансометрического исследования представлены в таблице 11.

Табл. 11. Показатели состава тела у реципиентов почечного трансплантата при определении методом биоимпедансометрии

Показатель

Больные после ТП


Норма

Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]

ЖМ, кг

34,6 [31,8; 40,1] *

16,5 [16,3;17,1]

МСМ, кг

30,0 [27,4;32,4] *

27,6 [28,4;32,4]

Общая жидкость, кг

40,2 [36,0;42,0] *

38,0 [38,2;43,2]

Внутриклеточная жидкость, кг

24,0 [23,0;26,1] *

22,3 [22,5;26,5]

Внеклеточная жидкость, кг

13,3 [13,0;15,5]

13,6 [13,7;16,2]

Примечание: * р<0,001
При этом в этой группе больных была выявлена прямая линейная корреляционная зависимость содержания жировой массы тела с ИМТ (r= 0,935, р<0,0001) и ИТБ с ИМТ (r=0,843, р<0,0001).

У больных, перенесших трансплантацию почки, на фоне ожирения 1-й степени (ИМТ – 31,1 [29,0;33,1] кг/м2) имеет место достоверное повышение массы жировой ткани (на 78,7±30,7%), скелетной мускулатуры (на 10,5±9,3%) и общей жидкости (на 15,4±8,4%) относительно верхней границы нормы.

При оценке метаболического статуса методом непрямой респираторной калориметрии у больных после трансплантации почки (табл.12) выявлена тенденция к отклонениям метаболических параметров от нормальных величин. Расчет нормальных значений проводился на основе стандартных росто-весовых и весо-энергетических уравнений. Так, у данной группы больных выявлено снижение СОУ (451,2 [358,8;596,7] ккал/сутки, р<0,001) и

повышение СОЖ (973,9 [797,3;1067,0] ккал/сутки, p<0,001) относительно нормальных значений.

Наряду с этим, средние значения энерготрат покоя составили (1558[1439,4;1627,9] ккал/сутки), СОБ (233,6[215,9;244,1] ккал/сутки) и не имели достоверных различий по сравнению с нормальными значениями.

Корреляционный анализ в группе больных после трансплантации почки показал наличие положительной корреляции уровня энерготрат покоя с массой тела (r=0,638, р<0,0001), массой скелетной мускулатуры (r=0,803, р<0,0001) и со скоростью окисления жиров (r=0,698, р<0,001).

Таким образом, при оценке метаболических параметров у больных после трансплантации почки отмечается нормальный уровень энерготрат покоя, СОБ, повышение СОЖ при снижении СОУ по сравнению с нормальными величинами.

Табл. 12. Метаболические параметры основного обмена у больных после ТП

Показатель

Больные после ТП

Процент отклонения от нормы, %

Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]

Энерготраты покоя, ккал/сут

1558[1439,4;1628,0]

0

Скорость окисления жиров, ккал/сут

973,9 [797,3;1067,0]

21,9 [17,2;35,0]

Скорость окисления углеводов, ккал/сут

451,2 [358,8;596,7]

-35,4 [-54,0;-27,6]

Скорость окисления белов, ккал/сут

233,6 [215,9;244,2]

0

Дыхательный коэффициент

0,79 [0,78;0,82]

-9,2 [-11,0;-6,4]

При оценке показателей белкового обмена у больных после трансплантации почки уровень общего белка и альбумина в сыворотке крови был в пределах нормальных значений и составил 68,9[67,1;70,5] и 43,9[41,3;46,2], соотв. В этой группе у 40 (66,0%) больных было отмеченоувеличение уровня мочевины (9,8[9,3;12,5] ммоль/л) и у 41 (68,5%) больного – креатинина (97,9[98,9;124,6] мкмоль/л). Увеличение уровня мочевой кислоты выявлено у 50 (83,0 %) больных (434[423,6;484,4] ммоль/л).

При биохимическом обследовании у большинства больных после трансплантации почки была выявлена гиперлипидемия. Так, повышение уровня общего ХС в сыворотке крови выявили у 53,7% больных, повышение ХС ЛПНП – у 45,8%, снижение ХС ЛПВП – у 34,6%, гипертриглицеридемия была обнаружена у 50,0% больных.



Показатели биохимического анализа крови у больных после трансплантации почки представлены в табл. 13.

Табл. 13. Биохимические показатели у больных после ТП

Показатель

Пациенты после ТП

Норма

Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]

Общий ХС, ммоль/л

5,7[5,1;5,9]*

0-5,2

ТГ, ммоль/л

1,8[1,7;2,3]

0-1,7

ХС ЛПВП, ммоль/л

1,2[1,1;1,4]

1,2-2,3

ХС ЛПНП, ммоль/л

3,0[2,7;3,5]

0-3,8

Общий белок, г/л

68,9[67,1;70,5]

65-85

Альбумин, г/л

43,9[41,3;46,2]

35-50

Преальбумин, г/л

0,22[0,19;0,25]

0,20-0,40

Креатинин, мкмоль/л

97,9[98,9;124,6]*

40,0-88,0

Мочевина, ммоль/л

9,8[9,3;12,5]*

2,6-7,2

Мочевая кислота, мкмоль/л

434[423,6;484,4]*

120-340

Примечание: * р<0,001
При оценке показателей, характеризующих функциональное состояние печени и желчевыводящих путей в группе больных после трансплантации почки у 27% больных выявлено повышение активности АСТ, АЛТ от нормальных величин. У 22% больных в поздние сроки после трансплантации почки отмечено повышение уровня общего билирубина, повышения щелочной фосфатазы отмечено не было.

При оценке макро- и микроэлементного статуса у больных после трансплантации почки повышение калия выявлено у 7% больных, а повышение фосфора у 5% больных. Содержание кальция и натрия в сыворотке крови находилось в пределах нормальных величин (таблица 14). Содержание магния в сыворотке крови у больных после трансплантации почки было достоверно ниже нормальных значений у 42 % больных и составляло в среднем 0,7[0,68;0,84] ммоль/л, р<0,0001. Содержание желез в сыворотке крови снижено у 18% больных после трансплантации почки.



Табл. 14. Показатели макро- и микроэлементного статуса у больных после ТП

Показатели

Больные с ТП

Норма

Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]

Калий, ммоль/л

4,4[4,3;4,7]

3,8-5,3

Фосфор, ммоль/л

1,2[1,1;1,3]

0,81-1,55

Магний, ммоль/л

0,7[0,7;0,8]

0,7-1,2

Кальций, ммоль/л

2,3[2,1;2,5]

2,15-2,57

Натрий, ммоль/л

143[142,2;144,2]

142-151

Железо, мкмоль/л

15,8[14,9;21,1]

8,8-27

В целом, оценка пищевого и метаболического статуса больных после трансплантации почки, проведенная с использованием современных методов нутриметаболомики (система «Нутритест-ИП 3»), свидетельствуют о нарушении у них различных звеньев метаболизма (белкового, липидного обмена). Выявленные нарушения свидетельствуют о необходимости использования в диетотерапии этой группыбольных специализированных диетических рационов.
4.3 Оценка эффективности специализированной диетотерапии у больных, получающих лечение ПГД

4.3.1 Антропометрические показатели и показатели состава тела

С учетом полученных нами данных и авторитетных современных международных рекомендаций KDOQI мы модифицировали стандартный вариант диеты с повышенным количеством белка (согласно приказу Минздрава РФ от 5 августа 2003г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ имеющий энергетическую ценность 2690 ккал/сут, определенный химический состав (белки – 120 г/сут, жиры – 90 г/сут, углеводы – 350 г/сут).



Тем самым, пациенты, получающие лечение ПГД, получали специализированный диетический рацион. Потребление энергии составило 35 ккал/кг/день в возрасте до 60 лет, 30-35 ккал/кг/день после 60 лет, при этом уровень потребления белка в сутки у клинически стабильных хронических гемодиализных больных составил 1,2 г/кг/день (50% белок высокой биологической ценности), потребность основных макроэлементов: фосфор мг/день – 800 – 1000; калий мг/день – 2000 – 3000; натрий мг/день – не более 2000 (или 5-6 г/сут. хлорида натрия), кальция мг/день – менее 2000, включая кальций, полученный из веществ, связывающих фосфаты на кальциевой основе.
Анализ динамики антропометрических показателей у больных, получающих лечение ПГД, в ходе диетотерапии не выявил снижения массы тела и ИМТ относительно исходных показателей. Так, в течение 14 сут после начала наблюдения масса тела оставалась на уровне 70,0 [66,4;72,0] кг, ИМТ - 26,8 [25,7;27,9] кг/м2. К 3-му месяцу наблюдения в динамике масса тела и ИМТ практически не изменялись. Динамика антропометрических показателей представлена в таблице 15.

Табл. 15. Динамика антропометрических данных у больных, получающих лечение ПГД

Показатель


Этапы исследования

До диетотерапии

Через 14 дней диетотерапии

Через 3 мес диетотерапии

Масса тела, кг

69,90 [66,7;72,7]

70,00 [66,4;72,0]

69,95 [66,8;72,5]

ИМТ, кг/м2

26,75 [25,9;28,1]

26,80 [25,7;27,9]

26,75 [26,0;28,0]

ОТ/ОБ, ед.

1,00 [0,96;1,01]

1,01 [0,96;1,02]

0,97 [0,93;1,00]

По данным биоимпедансометрии (табл. 16), у больных на гемодиализе через 14 сут диетотерапии было выявлено небольшое увеличение содержания ЖМ (с 24,1 [21,4;26,5] до 24,3 [21,7;26,7] кг) и снижение общей жидкости организма (с 33,0 [32,2;35,4] кг до 32,0 [31,2;34,1] кг) (р<0,05).К 3-му мес наблюдения у больных стабилизировалось содержание ЖМ и сохранялась тенденция к снижению общей жидкости организма. МСМ у больных незначительно снижалась в течение всего периода наблюдения: с 23,0 [21,9;24,3] кг до 22,7 [22,0;24,2] кг (р>0,05).


Табл. 16. Динамика показателей состава тела у больных, получающих лечение ПГД, в процессе диетотерапии

Показатели

состава тела



Этапы исследования

До диетотерапии

Через 14 сут диетотерапии

Через 3 мес диетотерапии

ЖМ, кг

24,1 [21,4;26,5]

24,3 [21,7;26,7]

24,2 [21,5;26,5]

МСМ, кг

23,0 [21,9;24,3]

22,7 [22,0;24,2]

22,7 [21,9;24,3]

Общая жидкость, кг

33,0 [32,2;35,4]

32,0 [31,2;34,1]

31,2 [31,0;33,5]**

Внутриклеточная

жидкость, кг



18,9 [18,1;20,2]

18,2 [18,0;20,0]

17,6 [17,1;19,8]*

Внеклеточная

жидкость, кг



12,5 [11,7;13]

12,0 [11,5;12,5]

11,5 [11,0;12,1]*

Примечание: *р<0,05, ** р<0,001 относительно исходного уровня
4.3.2 Биохимические маркеры пищевого статуса

Анализ динамики показателей белкового обмена у больных, получающих ПГД (рис.16), в течение 14 сут специализированной диетотерапии выявил достоверное снижение уровня креатинина (с882,0 [826,4;939,1] до 822,0 [717,5;865,8] мкмоль/л, р<0,0001) и мочевины (с 20,2[19,0;22,1] до 14,8[14,0;16,8] ммоль/л, р<0,0001). К окончанию 3 мес диетотерапии отмечено стремление данных показателей к исходным значениям.

Обращает на себя внимание тенденция к выраженному снижению уровня мочевой кислоты и достоверное увеличение содержания общего белка в этой группе больных в течение всего периода наблюдения. Так, уровень мочевой кислоты снизился в течение 14 сут диетотерапии с 377,0 [346;417,2] до 288,0 [261,1;321,2] мкмоль/л (р<0,001), а уровень общего белка увеличился – с 67,7[65,7;70,2] до 72,7[71,1;75,8] г/л (р<0,01). К окончанию срока наблюдения (через 3 мес) у больных отмечалась тенденция к повышению уровня мочевой кислоты (с 288,0 [261,1;321,2] до 302,0 [289,6;342,1] мкмоль/л).

Рис. 16. Динамика показатели азотистого обмена у пациентов на гемодиализе

Уровень альбумина в течение 14 дней лечения повысился с 40,0[38,9;43,9] до 45,0[43,5;45,5] г/л (р<0,0001), уровень преальбумина - с 0,19[0,17;0,21] до 0,23[0,20;0,25] г/л (р<0,05). Через 3 месяца уровень альбумина у больных этой группы имел тенденцию к стабилизации, а уровень преальбумина имел тенденцию к дальнейшему повышению – с 0,23[0,20;0,25] до 0,25[0,22;0,26] г/л.Динамика показатели белкового обмена у больных на гемодиализе представлена на рис.17.



Рис. 17. Динамика показатели белкового обмена у больных на гемодиализе

Динамика показателей липидного обмена у больных, получающих ПГД (рис. 18), на фоне диетотерапии характеризовалась достоверным снижением уровня ХС, ТГ, ХС ЛПНП. Так, в течение 14 дней лечения уровень ХС снизился с 6,1[5,5;6,5] до 5,8[5,4;6,5] ммоль/л (р<0,001), ЛПНП – с 4,0[3,6;4,5] до 3,5[3,3;4,3] ммоль/л (р<0,001); отмечена тенденция к снижению уровня ТГ с 1,9[1,7;2,3] до 1,7[1,6;2,2] ммоль/л. Указанные положительные сдвиги липидограммы сопровождались тенденцией к увеличению ЛПВП (с 1,1[1,0;1,3] до 1,2[1,0;1,3] ммоль/л).



Рис. 18. Динамика показателей липидного обмена у больных на гемодиализе

Динамика показателей, отражающих функциональное состояние печени и желчевыводящих путей, у больных получающих лечение ПГД, на фоне специализированной диетотерапии представлена в таблице 17.

Оценка динамики показателей макро- и микроэлементного статуса показала, что после 14 сут диетотерапии у больных на гемодиализе достоверно снизился уровень калия (с 5,8[5,3;6,0] до 5,3[5,0;5,4] ммоль/л, р<0,001) и фосфора (с 2,0 [1,9;2,2] до 1,6[1,6;1,9] ммоль/л, р<0,001), (рис. 19). Показатели магния, кальция на протяжении всего периода наблюдения существенно не менялись. Уровень железа в процессе лечения увеличился незначительно с 10,3[9,8;13] до 11,2[10,0;12,8] мкмоль/л. Динамика биохимических показателей в этой группе больных представлена в табл. 17.

Рис. 19. Динамика показателей макроэлементного статуса у больных на гемодиализе

Табл. 17. Динамика биохимических маркеров пищевого статуса у больных, получающих лечение ПГД, в процессе диетотерапии

Показатель



Этапы исследования

До

диетотерапии



Через 14 сут

диетотерапии



Через 3 мес

диетотерапии



ХС, ммоль/л

6,1[5,5;6,5]

5,8[5,4;6,5]

5,7[5,5;6,5]

ТГ, ммоль/л

1,9[1,7;2,3]

1,7[1,6;2,2]

1,7[1,7;2,2]

ХС ЛПВП, ммоль/л

1,1[1,0;1,3]

1,2[1,0;1,3]

1,2[1,1;1,3]

ХС ЛПНП, ммоль/л

4,0[3,6;4,5]

3,5[3,3;4,3]

3,2[3,5;4,5]

Общий белок, г/л

67,7[65,7;70,2]

72,7[71,1;75,8]*

72,5[70,2;75,3]*

Альбумин, г/л

40,0[38,9;43,9]

45,0[43,5;45,5]*

45,1[43,8;45,6]*

Преальбумин, г/л

0,19[0,17;0,21]

0,23[0,20;0,25]

0,25[0,22;0,26]

Креатинин, мкмоль/л

882[826,4;939,1]

822[717,5;865,8]**

860[735,3;882,6]*

Мочевина, ммоль/л

20,2[19,0;22,1]

14,8[14,0;16,8]**

16[15,3;17,8]*

Мочевая кислота, ммоль/л

377[346;417,2]

288[261,1;321,2]*

302[289,6;342,1]*

Билирубин общ, мкмоль/л

7,7[7,3;8,9]

7,5[6,9;9,2]

7,6[7,0;9,2]

АЛТ, Ед/л

10,0[9,6;15,4]

10,5[10,5;16,8]

10,2[10,0;16,2]

АСТ, Ед/л

17,8[15,5;20,6]

18,2[16,1;21,2]

18,0[16,0;20,1]

ЩФ, Ед/л

107,6[93,2;262,1]

90[86,4;249,7]

98[92,4;256,8]

Глюкоза, ммоль/л

4,6[4,4;5,1]

4,5[4,4;5,0]

4,6[4,4;5,1]

Калий, ммоль/л

5,8[5,3;6,0]

5,3[5,0;5,4]*

5,4[5,1;5,5]*

Фосфор, ммоль/л

2[1,9;2,2]

1,6[1,6;1,9]*

1,8[1,9;2,0]*

Магний, ммоль/л

0,9[0,9;0,9]

0,9[0,9;1,1]

1,2[1,1;1,2]

Кальций, ммоль/л

2,3[2,1;2,3]

2,3[2,2;2,4]

2,45[2,3;2,5]

Натрий, ммоль/л

140[139,2;141,3]

139[138;140,2]

140[138,6;140,9]

Железо, мкмоль/л

10,3[9,8;13,0]

11,3[10,1;12,9]

11,2[10,0;12,8]

Примечание: * р<0,001, ** р<0,0001 относительно исходного уровня
4.3.3 Метаболические параметры

Оценка энерготрат покоя проводилась до начала лечения, через 14 сут и через 3 мес после курса диетотерапии.

При определении показателей метаболического статуса у больных, получающих лечение ПГД, было установлено, что до начала диетотерапии энерготраты покоя в среднем по группе имели нормальные значения и составляли 1459,0 [1351;1489] ккал/сут. На фоне диетотерапии мы отмечали недостоверное увеличение уровня энерготрат покоя до 1514,0 [1413,2;1585,0] ккал/сут, p>0,05 через 14 сут и до 1528,0 [1442,6;1592,1] ккал/сут, p>0,05 - через 3 мес наблюдения.

Скорость окисления углеводов до начала диетотерапии у больных на гемодиализе была достоверно снижена, составляя 535,7 [348,4;613,5] ккал/сут, р<0,001. На фоне диетотерапии была отмечена тенденция к ее дальнейшему снижению через 14 сут (до 510,5 [496,2;589,4] ккал/сут, p>0,05) и 3 мес наблюдения (до 521,6 [510,3;592,1] ккал/сут, p>0,05) относительно исходного уровня.

Скорость окисления жиров до начала диетотерапии у больных была достоверно повышена относительно нормы. На фоне диетотерапии отмечена тенденция к ее дальнейшему повышению: с 865,7 [739,4;1048,1] до 883,9 [784,3;1072,0] ккал/сут, p>0,05 через 14 сут и до 875,3 [797,1;1102,4] ккал/сут, p>0,05 через 3 мес наблюдения относительно исходного уровня.

Скорость окисления белка до начала диетотерапии у больных имела нормальные значения. На фоне диетотерапии в течение 14 сут и к 3-м мес наблюдения скорость окисления белка оставалась в пределах нормальных значений. Динамика метаболических параметров основного обмена у больных, получающих лечение ПГД представлена в табл. 18.


Табл. 18. Метаболические параметры основного обмена у больных, получающих лечение ПГД

Показатель

Этапы исследования

До

диетотерапии



Через 14 дней

диетотерапии



Через 3 мес

диетотерапии



Энерготраты покоя, ккал/сут

1459,0[1351,0;1489,0]

1514,0[1413,2;1585,0]

1528,0[1442,6;1592,1]

Скорость окисления жиров, ккал/сут

865,7[739,4;1048,1]

883,9[784,3;1072,0]

875,3[797,1;1102,4]

Скорость окисления углеводов, ккал/сут

535,7[348,4;613,5]

510,5[496,2;589,4]

521,6[510,3;592,1]

Скорость окисления белов, ккал/сут

218,6 [201,4;222,5]

210,0[195,2;218,3]

212,3[198,4;220,1]

Дыхательный коэффициент

0,81 [0,77;0,83]

0,80 [0,73;0,83]

0,80 [0,75;0,82]

Таким образом, применение в диетотерапии у больных, получающих лечение ПГД, специализированного диетического рациона, модифицированного по энергетической ценности (35 ккал/кг/день) содержанию белка (1,2 г/кг/день), жиров (30-40 % суточной калорийности рациона), углеводов (55-60 % общей калорийности рациона) и макроэлементов (фосфор 800 – 1000 мг/день; калий 2000 – 3000 мг/день; натрий– не более 2000 мг/день (или 5-6 г/сут. хлорида натрия), кальция менее 2000мг/день), ассоциируется с положительной динамикой показателей состава тела: (снижение массы общей жидкости при сохранении стабильной жировой массы и массы скелетной мускулатуры), достоверным снижением уровня креатинина, мочевины и мочевой кислоты, достоверным снижение уровня калия и фосфора, а также достоверным повышение уровня общего белка и альбумина в сыворотке крови.



4.4 Оценка эффективности специализированной диетотерапии у больных после ТП

4.4.1 Антропометрические показатели и показатели состава тела

С учетом полученных нами данных и современных рекомендаций Американской ассоциации диетологов [AmericanDieteticAssociation] мы модифицировали стандартный вариант диеты с пониженным количеством белка (согласно приказу Минздрава РФ от 5 августа 2003г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ») имеющий энергетическую ценность 2650 ккал/сут, определенный химический состав (белки – 60 г/сут, жиры – 90 г/сут, углеводы – 400 г/сут).

Тем самым, пациенты в поздние сроки после трансплантации почки получали специализированный диетический рацион. Содержание белка в диете реципиентов почечного трансплантата составляло 0,8-1,0 г/кг идеального веса в день. Стабильным реципиентам трансплантата, нуждающимся в снижении веса, ежедневное потребление 25 ккал/кг идеального веса, уменьшение общего количества жира до 30% и менее от суточной калорийности рациона, количество углеводов составляло до 55% от общей калорийности рациона, с ограничением быстровсасываемых рафинированных сахаров.

Анализ динамики антропометрических показателей на фоне диетотерапии с использованием специализированного диетического рациона у больных - реципиентов почечного трансплантата выявил достоверное снижение (относительно исходного уровня) массы тела (с 85,2 [79,3;91,1] кг до 81,8 [76,4;87,2], р<0,001), ИМТ (с 31,1 [29,0;33,1] кг/м2 до 29,8 [27,9;31,6] кг/м2, р<0,01) и индекса талия/бедро (с 0,98 [0,94;1,02] до 0,93 [0,90;0,96], р<0,01); при этом, содержание ЖМ тела снизилось с 34,6 [29,2;40,1] до 32,4 [27,4;37,5], р<0,0001.

Через 3 мес наблюдения у больных после трансплантации почки масса тела и ИМТ имели устойчивую тенденцию к дальнейшему снижению. Динамика антропометрических показателей у больных в поздние сроки после трансплантации почки представлены в таблице 19.

Табл. 19. Динамика антропометрических данных у больных в поздние сроки после ТП

Показатель


Этапы исследования

До диетотерапии

Через 14 дней диетотерапии

Через 3 мес диетотерапии

Масса тела, кг

85,2 [79,3;91,1]

81,8 [76,4;87,2] **

78,2 [74,7;82,4] **

ИМТ, кг/м2

31,1 [29,0;33,1]

29,8 [27,9;31,6] *

27,3 [26,8;28,6] **

ОТ/ОБ, ед.

0,98 [0,94;1,02]

0,93 [0,90;0,96] *

0,85 [0,80;0,90] **

Примечание: * р<0,01, ** р<0,001 относительно исходного уровня

По данным биоимпедансометрии, через 14 дн и через 3 мес диетотерапии в этой группе больных содержание ЖМ тела и общей жидкости достоверно (р<0,0001) снизилось относительно исходного уровня (табл. 20).

Показатели массы скелетной мускулатуры на фоне диетотерапии значимо не изменялись при сравнении с исходными в течение 3 мес наблюдения (p>0,05).
Табл. 20. Динамика показателей состава тела у реципиентов почечного трансплантата в процессе диетотерапии

Показатель

Этапы исследования

До диетотерапии

Через 14 сут диетотерапии

Через 3 мес диетотерапии

ЖМ, кг

34,6 [31,8;40,1]

32,4 [30,5;37,5]**

27,2 [26,5;32,3]**

МСМ, кг

30,0 [27,4;32,4]

29,4 [27,0;31,9]

29,8 [27,2;32,0]

Общая жидкость, кг

40,2 [36,0;42,0]

38,7 [35,0;40,0]**

38,2 [34,8;39,6]**

Внутриклеточная

жидкость, кг



24,5 [23;26,1]

21,5 [20,3;24,3]

20,6 [19,5;22,1]**

Внеклеточная

жидкость, кг



14,2 [13;15,5]

13,1 [12,5;14,9]

12,3 [12,0;13,5]*

Примечание: * р<0,001, ** р<0,0001 относительно исходного уровня

4.4.2 Биохимические маркеры пищевого статуса

Динамика показателей белкового обмена у больных после трансплантации почки на фоне специализированной диетотерапии представлена в таблице 21. Из таблицы следует, что на фоне специализированной диетотерапии в течение 14 сут отмечено достоверное снижение уровня креатинина и мочевины. Так, у больных этой группы уровень креатинина снижался с 97,9[98,9;124,6] до 94,8 [94,5;115,9]мкмоль/л, мочевины с 9,8 [9,3;12,5]до 9,0 [8,5;10,7]ммоль/л.

К окончанию 3 мес у больных этой группы отмечалась тенденция к дальнейшему снижению уровня креатинина (с 94,8 [94,5;115,9]до 88,0 [87,6;101,2]мкмоль/л, р<0,001) и мочевины (с 9,0 [8,5;10,7]до 8,6 [8,3;9,5]ммоль/л, р<0,001).

Обращает на себя внимание тенденция к снижению уровня мочевой кислоты.Так, у больных после трансплантации почки уровень мочевой кислоты снижался в течение 14 сут лечения с 434,0 [423,6;484,4]до 425,5 [415,6;481,9] мкмоль/л.К окончанию срока наблюдения (через 3 мес) у больных этой группы отмечается тенденция к дальнейшему снижению уровня мочевой кислоты (с 425,5 [415,6;481,9] до 415,0 [405,1;463,6] мкмоль/л).Динамика показатели азотистого обмена у пациентов после ТП представлена на рис.20.



Рис. 20. Динамика показатели азотистого обмена у пациентов после ТП

Анализ динамики показателей белкового обмена выявил увеличение уровня общего белка и альбумина. Так, уровень общего белка через 14 сут диетотерапии повысилсяс 68,9 [67,1;70,5]до 69,9 [68;70,8]г/л, а к 3-м мес наблюдения - до 70,0 [68,5;72] г/л. Уровень альбумина в течение 14 сут лечения у больных после трансплантации почки повысился с 43,9[41,3;46,2]до 45,8 [42,9;48,0]г/л (р<0,001). Через 3 месяца уровень альбумина у больных этой группы имел тенденцию к незначительному снижению – с 45,8 [42,9;48,0]до 45,5 [42,5;48,0] г/л.Динамика показатели белкового обмена у пациентов после ТП представлена на рис.21.


Рис. 21.Динамика показатели белкового обмена у пациентов после ТП

Динамика показателей липидного обмена у больных в поздние сроки после трансплантации почки на фоне специализированной диетотерапии представлена в таблице 21. Из данных таблицы следует, что на фоне диетотерапии произошло достоверное снижение уровня общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), ЛПНП. Так, у больных этой группы в течение 14 сут лечения уровень ОХС снизился с 5,7[5,1;5,9] до 4,7[4,5;5,0] ммоль/л (р<0,0001), ЛПНП с 3,0[2,7;3,5] до 2,6[2,3;3,0 ]ммоль/л (р<0,0001). Отмечено снижение уровня ТГ с 1,8[1,7;2,3] до 1,5[1,5;2,0] ммоль/л (р<0,001).

Указанные положительные сдвиги липидограммы сопровождались тенденцией к увеличению в сыворотке крови ЛПВП. К 3-му мес наблюдения у больных этой группы обнаружена тенденция к дальнейшему снижению данных показателей липидного обмена (рис.22).

Рис. 22. Динамика показателей липидного обмена у больных в поздние сроки после ТП

Динамика показателей, отражающих функциональное состояние печени и желчевыводящих путей, у больных в поздние сроки после трансплантации почки на фоне специализированной диетотерапии представлена в таблице 21. Из таблицы следует, что в течение 14 сут лечения у больных отмечено снижение уровня общего билирубина. Так, уровень общего билирубина у больных этой группы снизился с 13,2 [12,7;16,8]до 11,2 [10,8;14,6]ммоль/л (р<0,001). Через 3 мес уровень билирубина у больных имел тенденцию к дальнейшему снижению – с 11,2 [10,8;14,6]до 10,2 [9,8;12,4]ммоль/л.



Табл. 21. Динамика биохимических маркеров у реципиентов почечного трансплантата в процессе диетотерапии

Показатель



Этапы исследования

До диетотерапии

Через 14 сут диетотерапии

Через 3 мес диетотерапии

ХС, ммоль/л

5,7[5,1;5,9]

4,7[4,5;5,0]**

4,6[4,5;5,0]**

ТГ, ммоль/л

1,8[1,7;2,3]

1,5[1,5;2,0]*

1,2[1,1;1,6]*

ХС ЛПВП, ммоль/л

1,2[1,1;1,4]

1,2[1,1;1,3]

1,3[1,2;1,4]

ХС ЛПНП, ммоль/л

3,0[2,7;3,5]

2,6[2,3;3,0]*

2,4[2,2;2,8]*

Общий белок, г/л

68,9[67,1;70,5]

69,9[68,0;70,8]

70,0[68,5;72]

Альбумин, г/л

43,9[41,3;46,2]

45,8[42,9;48,0]*

45,5[42,5;48,0]*

Преальбумин, г/л

0,22[0,19;0,25]

0,19[0,18;0,22]

0,26[0,22;0,28]

Креатинин, мкмоль/л

97,9[98,9;124,6]

94,8[94,5;115,9]

88[85,8;105]*

Мочевина, ммоль/л

9,8[9,3;12,5]

9,0[8,5;10,7]

8,6[8,2;10,1]*

Мочевая кислота, мкмоль/л

434[423,6;484,4]

425,5[415,6;481,9]

415[402,2;428,3]

Билирубин общ, мкмоль/л

13,2[12,7;16,8]

11,2[10,8;14,6]

10,2[9,8;12,4]

АЛТ, Ед/л

21,5[20,4;36,3]

21,0[20,8;34,1]

21,5[21;35,0]

АСТ, Ед/л

23,0[22,5;29,5]

22,0[21,3;28,3]

22,0[21,6;28,8]

ЩФ, Ед/л

67,3[57,7;71,3]

52,6[49,4;65,5]

51,2[48,0;63,5]

Глюкоза, ммоль/л

4,7[4,6;6,1]

4,6[4,6;5,6]

4,7[4,6;5,8]

Калий, ммоль/л

4,4[4,3;4,7]

4,6[4,4;4,7]

4,6[4,5;4,8]

Фосфор, ммоль/л

1,2[1,1;1,3]

1,2[1,1;1,3]

1,1[1,1;1,2]

Магний, ммоль/л

0,7[0,7;0,8]

0,8[0,8;1,1]

0,9[0,8;1,2]*

Кальций, ммоль/л

2,3[2,1;2,5]

2,3[2,3;2,4]

2,4[2,4;2,6]

Натрий, ммоль/л

143[142,2;144,2]

143[141;143,9]

143[142;144,2]

Железо, мкмоль/л

15,8[14,9;21,1]

15,8[14,6;19,6]

15,9[14,8;19,7]

Примечание: * р<0,001, ** р<0,0001 относительно исходного уровня
Оценка динамики показателей макроэлементного статуса показала, что в течение 14 сутлечения уровень магния у больных после трансплантации почки повысился с 0,7[0,7;0,8]до0,8 [0,8;1,1]ммоль/л. К 3 мес наблюдения уровень магния у больных этой группы имел тенденцию у дальнейшему увеличению. Уровень калия, фосфора, кальция, железа в процессе лечения изменялся незначительно.Динамика показателей макроэлементного статуса у больных после ТП представлена на рис.23.

Рис. 23. Динамика показателей макроэлементного статуса у больных после ТП

4.4.3 Метаболические параметры

При определении показателей метаболического статуса у больных после ТП на фоне диетотерапии с калорической редукцией в течение 14 сут отмечалось достоверное снижение уровня энерготрат покоя (с 1558,0 [1439,4;1628,0] до 1420,0 [1387,2;1525,0] ккал/сут, р<0,01) с некоторым увеличением этого показателя (до 1465,0 [1418,4;1587,2] ккал/сут) через 3 мес наблюдения.

Скорость окисления углеводов до начала диетотерапии у больных этой группы была достоверно снижена относительно нормы, но после начала диетотерапии мы отмечали тенденцию к увеличению этого показателя: с 451,2 [358,8;596,7] до 496,2 [372,5;623,4] ккал/сут, р<0,05 (через 14 сут) и до 626,2 [412,3;741,0] ккал/сут, р<0,01 (через 3 мес наблюдения) относительно исходного уровня. Динамика метаболических параметров основного обмена у больных в поздние сроки после ТП представлена в табл. 22.

Табл. 22. Метаболические параметры основного обмена у больных в поздние сроки после ТП

Показатель

Этапы исследования

До

диетотерапии



Через 14 дней

диетотерапии



Через 3 мес

диетотерапии



Энерготраты покоя, ккал/сут

1558,0

[1439,4;1628,0]



1420,0

[1387,2;1525,0]**



1465,0

[1418,4;1587,2]



Скорость окисления жиров, ккал/сут

973,9

[797,3;1067,0]



871,9

[685,3;986,0]*



835,9

[633,4;953,2]**



Скорость окисления углеводов, ккал/сут

451,2

[358,8;596,7]



496,2

[372,5;623,4]*



626,2

[412,3;741,0]**



Скорость окисления белков, ккал/сут

233,6

[215,9;244,2]



228,2

[213,2;234,1]



230,4

[212,9;240,2]



Дыхательный коэффициент

0,79

[0,78;0,82]



0,81

[0,80;0,83]



0,83

[0,81;0,85]



Примечание: * р<0,05, ** р<0,01 относительно исходного уровня
Скорость окисления жиров до начала диетотерапии у больных была достоверно повышена относительно нормы. После введения специализированного диетического рациона мы отмечали тенденцию к снижению этого показателя: с 973,9 [797,3;1067,0] до 871,9 [685,3;986,0] ккал/сут, р<0,05 (через 14 сут) и до 835,9 [633,4;953,2] ккал/сут, р<0,01 (через 3 мес наблюдения) относительно исходного уровня.

Скорость окисления белка до начала диетотерапии у больных имела нормальные значения. На фоне диетотерапии в течение 14 сут и через 3 мес скорость окисления белка оставалась в пределах нормальных значений.

Таким образом, применение специализированного диетического рациона у больных, перенесших трансплантацию почки, модифицированного по энергетической ценности (25 ккал/кг/день), с контролируемым содержанием белка (0,8 г/кг/день), жиров (до 30% суточной калорийности рациона) и углеводов (до 55% общей калорийности рациона) способствует появлению положительной динамики показателей состава тела: (достоверному снижению массы тела за счет жирового компонента и общей жидкости) и метаболических параметров (повышение энерготрат покоя и скорости окисления углеводов, снижение скорости окисления жиров), а также достоверному снижению уровня общего холестерина, креатинина и мочевины в сыворотке крови.



Каталог: files
files -> Вопросы сертификационного экзамена для врачей по специальности «лфк и спортивная медицина»
files -> Рабочая программа составлена в соответствии с Требованиями к содержанию дополнительных профессиональных образовательных программ
files -> Рабочая программа дисциплины Лечебная физическая культура и массаж Направление подготовки 050100 Педагогическое образование
files -> Лечебная физкультура
files -> К рабочей программе дисциплины «Лечебная физкультура и спортивная медицина»
files -> Рабочая программа учебной дисциплины «медицинская реабилитация» цикла Медицинская реабилитация для специальности 310501 «Лечебное дело» по специализации 310501 «Лечебное дело»
files -> Лекции (час) Семинары (час) Самост работа Всего баллов Модуль 1
files -> Влияние мобильного телефона на здоровье человека


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница