Российское общество урологов клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни


КЛАССИФИКАЦИЯ ХИМИЧЕСКИХ ВИДОВ КАМНЕОБРАЗУЮЩИХ



страница2/6
Дата30.04.2016
Размер0.49 Mb.
1   2   3   4   5   6

КЛАССИФИКАЦИЯ ХИМИЧЕСКИХ ВИДОВ КАМНЕОБРАЗУЮЩИХ ВЕЩЕСТВ

■ Неорганические камни: ◊ при рН мочи 6,0 — кальций-оксалат (вевелит, веделит); ◊ при рН мочи 6,5 — кальций-фосфат (гидроксил-карбонатапатит);

◊ при рН мочи 7,0 — магний аммоний фосфат (струвит). Кальциевые камни (обнаруживают у 75—85% больных) чаще находят у мужчин старше 20 лет. Рецидив регистрируют в 30—40% случаев (брушит — в 65%)

Рис. 4.2. Основные факторы образования кальциевых мочевых камней: а — нарушения почечной реабсорбции кальция и фосфора (реабсорбционный механизм); б — повышенное всасывание кальция и фосфора из желудочно-кишечного тракта (абсорбционный механизм); в — нарушение метаболизма кальция и фосфора в костях под действием паратгормона (резорбтивный механизм)

Струвитные камни связаны с инфекционным агентом. Их выявляют в 45—65% случаев, чаще у женщин. Отличаются высоким риском воспалительных осложнений. Рецидив заболевания быстрый (до 70%) при неполном удалении камня и отсутствии лечения.

Рис. 4.3. Схема образования струвитных камней

■ Органические камни: ◊ при рН мочи 5,5—6,0 — мочевая кислота, её соли (ураты), ци-

стин, ксантин; ◊ при рН мочи 6,0 — урат аммония.

Уратные камни (5—8%) чаще формируются у мужчин. Метафилактика снижает риск рецидива до 0%.

Цистиновые (1%) и ксантиновые камни связаны с врождёнными нарушениями обмена веществ на уровне организма в целом. Рецидив достигает 80—90%. Метафилактика крайне сложная и не всегда эффективна.

Таким образом, под сочетанным воздействием экзогенных, эндогенных и генетических факторов происходят нарушения метаболизма в организме, сопровождающиеся усилением выделения почками камнеобразующих веществ.

Процесс формирования камня может быть длительным и нередко протекает без клинических проявлений, что наиболее характерно для коралловидных камней, а может проявиться острой почечной коликой, обусловленной отхождением микрокристалла.

Клиническая форма мочекаменной болезни предопределяет тяжесть течения заболевания и выбор методов лечения. По этой причине в урологическом сообществе наряду с физико-химической была выработана клиническая классификация — в зависимости от формы и локализации камня в мочевыделительной системе. Действующая в настоящее время классификация МКБ не отражает всех клинических форм мочекаменной болезни, не позволяет дать правильную оценку эффективности лечения и адекватно интерпретировать осложнения (Лопаткин Н.А., 2004; Tiselius H., 2006).

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1. Одиночный камень

1. Первичный

1. Инфицированный

2. Множественные камни

2. Рецидивные истинно рецидивные; ложнорецидивные

3. Резидуальные



2. Неинфицированные

3. Коралловидные камни

В зависимости от локализации камня в мочевыделительной системе выделяют:

■ камни чашечек;

■ камни лоханки;

■ двусторонние камни чашечек;

■ камни верхней трети мочеточника;

■ камни средней трети мочеточника;

■ камни нижней трети мочеточника;

■ камни мочевого пузыря;

■ камни уретры.

В Российской и Европейской ассоциациях урологов камни мочеточников подразделяют на три зоны их локализации (верхняя, средняя, нижняя треть), тогда как в Американской ассоциации урологов камни подразделяют на верхнюю и нижнюю треть (Секура, 2002).

Значимость единого согласованного изложения диагноза крайне важна и необходима в период перехода отечественного здравоохранения на страховую медицину. Правильно сформулированный диагноз позволяет специалисту в большинстве случаев наиболее полно представить общую картину заболевания у конкретного больного. До настоящего времени часто приходится сталкиваться с выписками, в которых диагноз звучит так: «Камень правой почки. Хронический пиелонефрит».

В то же время, используя принятую классификацию мочекаменной болезни и проведённое комплексное обследование больного, тот же самый диагноз следует сформулировать так:

■ «Первичный одиночный оксалатный камень (2,0 см) лоханки функционально сохранной, неинфицированной правой почки». Или:

■ «Ложнорецидивный, клинически не проявляющийся уратный камень (до 6,0 мм) изолированной нижней чашечки вторично сморщенной левой почки».



ДИАГНОСТИКА

Анамнез и жалобы

Тщательно собранный анамнез заболевания и жизни больного позволит в 80% случаев выбрать правильное направление последующей диагностики МКБ у пациента.

■ Наличие в анамнезе МКБ анамнестических факторов риска.

■ При физикальном обследовании, включающем пальпацию, можно выявить болезненность поражённой почки, положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по пояснице).

■ Пациенты с почечной коликой, обусловленной камнями, как правило, жалуются на интенсивную приступообразную боль в пояснице («если больной на люстре — у него почечная колика»), тошноту, рвоту, озноб, субфебрильную температуру тела. При локализации камня в нижней трети мочеточника больные испытывают императивные позывы к мочеиспусканию, боль иррадиирует в паховую область. Клинический диагноз должен быть установлен по данным различных методов визуализации камней (лучевой диагностики). Диагностика любого урологического заболевания основывается на методах визуализации, поскольку физикальные урологические симптомы характерны для многих заболеваний, и зачастую почечную колику приходится дифференцировать от острого аппендицита, холецистита, колита, радикулита и др. Современные методы визуализации позволяют в 98% случаев поставить диагноз «мочекаменная болезнь».

Инструментальные исследования

Обзорный снимок органов брюшной полости, также включающий область почек, мочеточников и мочевого пузыря, позволяет диагностировать рентгенопозитивные камни, однако метод зависит от многих факторов (метеоризм, ожирение, состояние рентгеновской плёнки, реактивов и т.д.). Чувствительность и специфичность обзорного рентгеновского снимка органов мочевой системы (урограммы) зависит от многих факторов и поэтому составляет 44—77 и 80—87% соответственно [32]. Не следует назначать обзорный снимок пациентам, которым планируется проведение КТ [32].

Ультразвуковое исследование почек. Прямое представление камня в почке и предпузырном отделе мочеточника. Косвенное представление: расширение чашечно-лоханочной системы, проксимального и дистального отделов мочеточника. УЗИ позволяет оценить отёк паренхимы, выявить очаги гнойной деструкции и индекс резистентности почечных артерий. Диагностическая значимость зависит от класса ультразвуковой аппаратуры и профессионализма врача.

При почечных конкрементах размером >5 мм чувствительность метода составляет 96%, а специфичность — почти 100% [32]. При диагностике конкрементов любой локализации чувствительность и специфичность УЗИ ниже — 78и 31% соответственно [32]. Экскреторная урография может быть выполнена после полного купирования почечной колики и способна дать полное представление об анатомо-функциональном состоянии почек, верхних и нижних мочевых путей. На интерпретацию влияют те же факторы, что и на результаты обзорной рентгенографии.

Чувствительность метода — 90—94%. Специфичность — до 96%. Экскреторную урографию не следует выполнять пациентам:

■ с аллергической реакцией на контрастное вещество;

■ с содержанием креатинина в крови более 200 ммоль/л;

■ принимающим метформин;

■ с миеломатозом.

Спиральная компьютерная томография. Наиболее информативным и чувствительным методом при МКБ является МСКТ с контрастированием со специфичностью до 100% и чувствительностью до 99%, которая даёт максимально полную информацию об анатомо-функциональном состоянии почек и стереометрии и плотности камней.

МСКТ показана при заведомо известном уратном нефролитиазе либо когда камень не диагностирован, сложной форме коралловидного нефролитиаза, подозрении на опухоль мочевых путей. Мультиспиральная компьютерная томография позволяет осуществлять виртуальную реконструкцию полученных изображений, определять плотность камня. Именно знание плотности камня нередко позволяет выявить противопоказания к применению самого современного метода — дистанционной литотрипсии.



Изотопные исследования

Внедрение в клиническую урологическую практику радионуклидных методов исследования (динамическая и статическая нефросцинтиграфия) существенно расширили наши возможности в исследовании функции почек и прогнозировании развития и течения почечной недостаточности. Применение радиофармпрепаратов (РФП), гамма-камер с компьютерной обработкой данных даёт представление не столько о структуре почек, сколько о раздельной их функции [29]. Результаты исследования могут быть выражены в виде графиков, таблиц или сцинтиграмм [30, 31].



Обследование пациентов с почечной коликой

В настоящее время стандартным методом диагностики при острой боли в области поясницы является нативная КТ. Этот метод пришел на смену экскреторной урографии (ЭУ), которая долгое время считалась «золотым стандартом» диагностики. КТ позволяет определить размер конкремента, его локализацию и плотность.

При диагностике конкрементов мочевых путей бесконтрастная КТ обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с ЭУ (табл. 4.2) [32].

Бесконтрастная КТ способна выявить рентгеннегативные ЭУ [32], позволяет определить плотность конкремента, его внутреннюю структуру и расстояние от конкремента до кожи — параметры, которые дают возможность прогнозировать эффективность применения дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) [32].

Таблица 4.2. Сравнение бесконтрастной компьютерной томографии и экскреторной урографии [32]

Ссылка

Бесконтрастная КТ, %

ЭУ, %




чувствительность

специфичность

чувствительность

Miller

96

100

87

Niall

100

92

64

Sourtzis

100

100

66

Yilmaz

94

97

52

Wang

99

100

51

Тем не менее наряду с преимуществами бесконтрастной КТ следует иметь в виду, что, в отличие от ЭУ, она не предоставляет данных о функции почек и анатомических особенностях мочевыводящей системы, а также сопровождается высокой лучевой нагрузкой на пациента (табл. 4.3).

Таблица 4.3. Лучевая нагрузка при различных визуализирующих исследованиях

[32]

Метод

Доза облучения, мЗв

Обзорный снимок органов мочевой системы

0,5-1

ЭУ

1,3-3,5

Обычная бесконтрастная КТ

4,5-5

Низкодозная бесконтрастная КТ

0,97-1,9

КТ с контрастированием

25-35

Лучевую нагрузку можно снизить благодаря использованию низкодозной КТ [32]. У пациентов с индексом массы тела (ИМТ) <30 чувствительность низкодозной КТ при диагностике конкрементов в мочеточнике <3 мм составляет 86%, а при диагностике конкрементов >3 мм — 100% [32]. По результатам метаанализа проспективных исследований [32], средняя чувствительность низкодозной КТ при диагностике МКБ составляет 96,6% (95% ДИ: 95,0—97,8), а специфичность — 94,9% (92,0—97,0).

Клинический анализ крови и мочи позволяет судить о признаках начавшегося воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ). В моче чаще всего выявляют микро- или макрогематурию, кристаллурию (изменение рН мочи, лейкоциты, бактериурия, соли).

Дополнительное обследование включает следующее (табл. 4.4).

■ Ретроградную или антеградную уретерографию, пиелографию, позволяющие оценить проходимость мочеточника на всём протяжении.

■ Динамическую сцинтиграфию выполняют для раздельного и посегментарного исследования секреторной и эвакуаторной функций почек.

■ Аортографию выполняют для определения ангиоархитектоники почки при планировании повторных операций (вторая-третья операции), по поводу коралловидного нефролитиаза, когда возможны проблемы с сосудами при их выделении.



Рекомендации

УД

СР

Пациентам с высокой температурой тела или единственной почкой, а также когда диагноз МКБ вызывает сомнение, показано немедленное проведение диагностики, направленной на визуализацию конкремента

4

A

Для подтверждения диагноза МКБ у пациентов с острой болью в боку следует проводить бесконтрастную КТ, так как она более информативна, чем (обз. снимок) ЭУ

1a

A

При обследовании пациентов с ИМТ <30 бесконтрастную КТ следует применять в низкодозном режиме

1b

A

Контрастное исследование рекомендуется в случае, если планируется удаление камня и необходимо оценить анатомические особенности функции собирательной системы почек

3

A

Применение КТ с контрастом предпочтительно, так как с её помощью можно получить объёмную реконструкцию собирательной системы почки, а также измерить плотность конкремента и расстояние от камня до кожи. При отсутствии МСКТ ЭУ также может быть использована в данном случае







Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика в остром периоде, который проявился почечной коликой, осложнившейся обструктивным пиелонефритом, необходима со следующими хирургическими заболеваниями:

■ острым аппендицитом;

■ острым холециститом;

■ перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки;

■ острой непроходимостью тонкой или толстой кишки;

■ острым панкреатитом;

■ внематочной беременностью;

■ заболеваниями позвоночника и др.

Основной отличительной особенностью является отсутствие симптомов раздражения брюшины, которые возникают при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.



Лабораторные исследования (табл. 4.4, 4.5)

Таблица 4.4. Исследования при неосложнённом течении заболевания



Анализ химического состава конкремента

Анализ крови

Анализ мочи

У каждого больного должен быть исследован химический состав камня

Кальций. Альбумин (также определение

Анализ утренней мочи с исследованием осадка. Исследования с использованием

Окончание табл. 4.4

Анализ химического состава конкремента

Анализ крови

Анализ мочи




содержания кальция и альбумина или свободного ионизированного кальция). Креатинин. Мочевая кислота. Ураты (дополнительный анализ)

измерительного стержня: рН;

определение количества лейкоцитов, бактерий (исследование культуры бактерий при выявлении бактериурии);

определение количества цистина (если цистинурия не может быть исключена другими способами)


Таблица 4.5. Исследования при осложнённом течении заболевания

Анализ химическо-







го состава конкре-

Анализ крови

Анализ мочи

мента







У каждого больного

Кальций.

Анализ утренней мочи с исследованием

должен быть ис-

Альбумин (также

осадка. Исследования с использованием

следован химиче-

определение со-

измерительного стержня:

ский состав камня

держания каль-

рН;




ция и альбумина

определение количества лейкоцитов,




или свободного

бактерий;




ионизированного

определение концентрации цистина;




кальция).

исследование суточного анализа мочи:




Креатинин.

кальций;




Ураты (дополни-

оксалаты;




тельный анализ).

цитрат;




Калий

ураты (в образцах, которые не содержат

окислитель);

креатинин;

объём мочи (диурез); магний (дополнительный анализ, необходим для определения ионной активности в продуктах СаОх);

фосфаты (дополнительный анализ, необходим для определения ионной активности в продуктах СаР, зависит от диетических пристрастий пациента); мочевина (дополнительный анализ, зависит от диетических пристрастий пациента); калий (дополнительный анализ, зависит от диетических пристрастий пациента); хлориды (дополнительный анализ, зависит от диетических пристрастий пациента); натрий (дополнительный анализ, зависит от диетических пристрастий пациента)


Крайне важны своевременные консультации и подключение к лечению МКБ соответствующего специалиста (эндокринолога, диетолога, гастроэнтеролога).

Рекомендации

УД

СР

Во всех случаях первичной диагностики МКБ следует проводить анализ химического состава конкремента с помощью достоверного метода (дифракции рентгеновских лучей или инфракрасной спектроскопии)

2

A

Повторный анализ конкрементов следует проводить пациентам: с рецидивом на фоне медикаментозной профилактики; ранним рецидивом после полного удаления конкремента; поздним рецидивом после длительного отсутствия камней, поскольку состав конкремента может изменяться [32]

2

B

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение

Первый этап лечения при почечной колике — купирование боли [32].

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) эффективны у пациентов с почечной коликой [32] и оказывают лучший аналгезирующий эффект по сравнению с опиатами. Пациентам, принимающим НПВС, в краткосрочной перспективе дальнейшая аналгезия требуется реже.

Применение опиатов по сравнению с НПВС связано с более частым развитием рвоты и чаще требует проведения повторной аналгезии [32].

При камнях мочеточника, сопровождающихся симптомами почечной колики, возможно проведение срочной ДУВЛ в качестве терапии первой линии (УД: 1b) [32].

Купирование болевого синдрома достигается при применении различных комбинаций следующих препаратов.

■ Вольтарен.

■ Индометацин.

■ Ибупрофен.

■ Гидрохлорид морфина + атропина сульфат.

■ Метамизол натрия.

■ Пентазозин и трамадол.

Лечение должно быть начато сразу при возникновении рецидивного характера боли. Необходимо избегать применения морфина и других опиатов без одновременного назначения атропина. Диклофенак снижает уровень гломерулярной фильтрации у больных с почечной недостаточностью, у пациентов с нормальной функцией почек этого не происходит.

В том случае, когда возможно самостоятельное отхождение конкремента, назначают 50 мг диклофенака в суппозиториях или таблетках 2 раза в день в течение 3—10 дней. Это снимает боль, снижает риск повторного её появления, уменьшает отёк мочеточника. Движение камня и оценка функциональных показателей почек должны быть подтверждены соответствующими методами.

Средство растительного происхождения роватинекс обладает спазмолитическим, противовоспалительным и бактериостатическим действием (по отношению к ряду грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов), способствует прохождению камней по мочевым путям, уменьшает боли при почечных и мочеточниковых коликах. Назначают внутрь 1—2 капсулы 3 раза в день до еды, в случае почечных колик 2—3 капсулы 4—5 раз в день.

По классификации Европейской ассоциации урологов (EAU) вероятность спонтанного отхождения камней размером 4—6 мм составляет 80%:

■ камни верхней трети — 35%;

■ камни средней трети — 49%;

■ камни нижней трети — 78%.

По мнению Американской ассоциации урологов (AAY), в 75% случаев камни спонтанно отходят:

■ до 4 мм — 85%;

■ 4—5 мм — 50%;

■ более 5 мм — 10%.

Однако и мелкие камни (до 6 мм) могут стать показанием к их оперативному удалению в следующих случаях:

■ отсутствие эффекта, несмотря на правильное лечение;

■ хроническая обструкция с риском нарушения функций почки;

■ наличие камней на фоне инфекции мочевых путей;

■ воспалительный процесс и риск развития уросепсиса или двусторонней обструкции.


Каталог: upload
upload -> Тесты для оценки функционального состояния Заболевания сердечно-сосудистой системы
upload -> Конкурсного собеседования при поступлении в ординатуру по специальности
upload -> Секция авиации и космической техники «физика космоса»
upload -> Методические рекомендации организация деятельности по резервам финансовых и материальных ресурсов для ликвидации чрезвычайных ситуаций
upload -> Кардиоренальные взаимоотношения и качество жизни при лечении больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа 14. 00. 06 Кардиология


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница