Руководство издание третье, переработанное и дополненное питер



страница1/18
Дата30.04.2016
Размер2.74 Mb.
ТипРуководство
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18






Е. А. Валдина

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

РУКОВОДСТВО



Издание третье, переработанное и дополненное

ПИТЕР

Москва • Санкт-Петербург • Нижний Новгород Воронеж Ростов-на-Дону • Екатеринбург • Самара Киев • Харьков • Минск

2006

Е. А. Валдuna ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

РУКОВОДСТВО

3-е издание, переработанное и дополненное

Главный редактор Е. В. Строганова

Заведующий редакцией П. В. Алесов

Редактор Т. П. Ульянова

Художественный редактор К. Ф. Радзевич

Корректор Т. В. Дубраво

Дизайн и верстка Я. Г. Комова

Рецензент:

Я. В. Благосклонная, профессор кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

ББК 54.151.2 УДК 616.44 Е. А. Валдина

В15 Заболевания щитовидной железы: Руководство. 3-е изд. — СПб: Питер,

2006. — 368 с. — (Серия «Спутник врача»).

ISBN 5-469-00359-0

В третьем, переработанном и дополненном, издании руководства (преды­дущие вышли в 1993, 2001 гг.) затронуты основные вопросы патогенеза, диагно­стики и лечения тиреоидной патологии. Изложены современные представления о патогенезе аутоиммунных заболеваний и злокачественных опухолей щитовидной железы. Дана оценка информативности основных методов диагностики заболева­ний щитовидной железы. Описаны особенности клинического течения различных морфологических вариантов рака щитовидной железы, лечебная тактика. Особое внимание уделено раку щитовидной железы у детей и беременных, первично-множественным злокачественным новообразованиям, а также заболеваниям око­лощитовидных желез. Книга содержит значимый иллюстративный материал.

Для эндокринологов, хирургов, онкологов, врачей общей практики и сту­дентов старших курсов медицинских вузов.

Автор:

Валдина Елена Аркадьевна, доктор медицинских наук.



© Е. А. Валдина, 2006

© Издательский дом «Питер», 2006

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

ISBN 5-469-00359-0

Лицензия ИД № 05784 от 07.09.01.

ООО «Питер Принт», 194044, Санкт-Петербург, пр. Б. Сампсониевский, д. 29а.

Налоговая льгота — общероссийский классификатор продукции ОК 005-93,

том 2; 95 3005— литература учебная.

Подписано в печать 24.08.05. Формат 60x90/16. Усл. п. л. 23.

Тираж 3000. Заказ № 1851.

Отпечатано с готовых диапозитивов в ООО «Типография Правда 1906».

195299, С.-Петербург, Киришекая ул., 2.

Тел.: (812) 531-20-00, (812) 531-25-55

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие 10

ЧАСТЬ I ФИЗИОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ



Глава 1. Хирургическая анатомия и физиология
щитовидной железы
13

Физиология щитовидной железы 18

Общие представления о тиреоидном гомсостате 20

ЧАСТЬ II



ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Глава 2. Методы диагностики заболеваний

щитовидной железы 25

Ультразвуковое исследование щитовидной железы 28

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) 29

Оценка функционального состояния

щитовидной железы 31

Радионуклидные методы исследования

щитовидной железы 32

Радионуклидное сканирование 32

Рентгенологические методы обследования 36

Гормональные исследования 37

ЧАСТЬ III НЕТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Глава 3. Узловой нетоксический зоб 43

Патогенез узлового нетоксического зоба 44

6 Оглавление

Клиническая картина узлового зоба 47

Диагностика узлового зоба 47

Лечебная тактика при узловом нетоксическом зобе 48



Глава 4. Атипическое положение зоба

и аберрантный зоб 53

Загрудинный зоб 55

Диагностика загрудинного зоба 60

Лечение загрудинного зоба 63

Зоб корня языка 66

Струма яичника 69

ЧАСТЬ IV ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Глава 5. Диффузный токсический зоб 73

Патогенез диффузного токсического зоба 73

Клиническая картина диффузного токсического зоба 76

Диагностика диффузного токсического зоба 80

Лечение токсического зоба 81

Результаты хирургического лечения токсического зоба .... 89

Послеоперационный рецидив токсического зоба 96

Лечение токсического зоба у детей 101

Лечение токсического зоба у беременных 103

Морфологическая картина токсического зоба 105

ЧАСТЬ V ТИРЕОИДИТЫ

Глава 6. Аутоиммунный тиреоидит 109

Клиника аутоиммунного тиреоидита 111

Диагностика аутоиммунного тиреоидита 114

Лечение аутоиммунного тиреоидита 116

Морфологическая картина

аутоиммунного тиреоидита 124

Оглавление 7

Глава 7. Редкие формы тиреоидитов 126

Подострый тиреоидит де Кервена 126

Тиреоидит Риделя 128

Острый гнойный тиреоидит (струмит) 130



Глава 8. Гипотиреоз 132

ЧАСТЬ VI


ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Глава 9. Эпидемиология злокачественных опухолей
щитовидной железы 139


Глава 10. Узловой зоб и рак щитовидной железы 142

Глава 11. Радиоиндуцированные опухоли

щитовидной железы 159

Глава 12. Классификация рака щитовидной железы

по стадиям 167

Глава 13. Дифференцированный рак

щитовидной железы 173

Особенности мстастазирования

дифференцированных карцином щитовидной железы ... 184

Рак из остатков щитовидно-язычного протока 198

Хирургическое лечение дифференцированного

рака щитовидной железы 202

Некоторые особенности техники оперативного

вмешательства по поводу дифференцированного

рака щитовидной железы 212

Рецидивы дифференцированного рака

щитовидной железы .218

Расширенные операции при дифференцированном

раке щитовидной железы, прорастающем

стенку трахеи 232

Морфологическая характеристика

дифференцированного рака щитовидной железы 237

8 Оглавление

Отдаленные результаты лечения больных


дифференцированным раком щитовидной железы 242

Глава 14. Медуллярный рак щитовидной железы 247

Гистогенез и особенности клинической картины


медуллярных карцином 247

Диагностика медуллярного рака щитовидной железы.... 258

Лечение медуллярного рака щитовидной железы 259

Морфологическая характеристика медуллярного

рака щитовидной железы 262

Прогноз при медуллярном раке щитовидной железы 263



Глава 15. Анапластический рак щитовидной железы 265

Глава 16. Сочетание рака щитовидной железы

с другими опухолями 271

Глава 17. Рак щитовидной железы у детей 281

Глава 18. Рак щитовидной железы и беременность 294

Глава 19. Реабилитация и диспансеризация больных,
оперированных по поводу рака щитовидной железы
306

Медицинская реабилитация больных, страдающих


дифференцированным раком щитовидной железы 309

Диспансерное наблюдение за больными,

оперированными по поводу рака щитовидной железы ... 314

Трудовая и социальная реабилитация больных,


радикально оперированных по поводу
дифференцированного рака щитовидной железы 321

ЧАСТЬ VII ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ



Глава 20. Гиперпаратиреоз 331

Клиническая картина гиперпаратиреоза 332

Диагностика первичного гиперпаратиреоза 341

Лечение первичного гиперпаратиреоза 345

Объем оперативного вмешательства

при аденоме околощитовидной железы 350

Оглавление 9

Объем оперативного вмешательства при

диффузной гиперплазии околощитовидных желез.... 351

Рецидивы гиперпаратиреоза 352



Глава 21. Рак околощитовидных желез 354

Список основной литературы 357

ПРЕДИСЛОВИЕ

Число больных с заболеваниями щитовидной железы неуклонно растет преимущественно за счет аутоиммунных процессов и зло­качественных опухолей. В последние годы достигнуты определен­ные успехи в дифференциальной диагностике узловатых образо­ваний щитовидной железы благодаря внедрению в широкую прак­тику таких методов обследования, как УЗИ и пункционная биопсия.

Пополнился и собственный клинический опыт. Полученная до­полнительная информация делает более объективной и убедитель­ной нашу позицию в вопросах, в которых индивидуальный опыт, как правило, не велик (рак щитовидной железы и беременность; первично-множественные злокачественные опухоли; рак щитовид­ной железы у детей).

Первичный гиперпаратиреоз по-прежнему актуален в практи­ческой эндокринологии. Между тем врачи общей лечебной сети недостаточно знакомы с клиническими проявлениями гиперфун­кции паращитовидных желез. Распознавание ранних форм ги-перпаратиреоза имеет важное практическое значение. Спорной и трудной является топическая диагностика пораженных околощи­товидных желез. Много спорного и в выборе рационального объе­ма оперативного вмешательства при диффузном поражении око­лощитовидных желез.

От врачей различных специальностей получены положитель­ные отзывы, что позволило нам предложить третье издание кни­ги с новыми клиническими данными.

Часть I ФИЗИОЛОГИЯ



щитовидной

ЖЕЛЕЗЫ

Глава 1


ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

И ФИЗИОЛОГИЯ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа (glandula thyreoidea) состоит из двух до­лей и соединяющего их перешейка. Перешеек может отсутствовать и тогда доли связаны тонкой соединительнотканной перемычкой.

У 30% людей имеется пирамидальный отросток, который пред­ставляет собой узкую долю железы, пирамидальной или конусо­видной формы, различной величины. Пирамидальный отросток обычно отходит не точно от средней линии, а от угла между пере­шейком и долей, чаще левой, и простирается вверх впереди щито­видного хряща, иногда до подъязычной кости.

Щитовидная железа покрыта двумя фасциальными листками.

Внутренний листок или собственная капсула щитовидной же­лезы представляет собой тонкую фиброзную пластинку, которая срастается с паренхимой железы и, посылая отростки в толщу железы, делит ее на отдельные дольки.

Так называемый наружный листок представляет собой висце­ральный листок IV фасции шеи, который образует фасциальпое влагалище для внутренностей шеи — глотка, пищевод, гортань, трахея и щитовидная железа.

Между капсулой щитовидной железы и влагалищем имеется щелевидное пространство, заполненное рыхлой клетчаткой, в ко­торой лежат артерии, вены, нервы и околощитовидные железы.

Париетальный листок IV фасции лежит спереди и с боков от внутренностей шеи и образует влагалище сосудисто-нервного пуч­ка шеи с обеих сторон.

Таким образом, собственная капсула щитовидной железы не имеет наружного листка. Это обстоятельство имеет большое прак­тическое значение. Дело в том, что споры о способе обработки сосудов щитовидной железы (внутрикапсулярно или внекапсу-

14 Глава 1

лярно) объясняются только ошибочным представлением об ана­томических особенностях фасциальных листков.

Плотные волокна IV фасции образуют связки, которые фик­сируют щитовидную железу к гортани и трахее.

Щитовидная железа охватывает трахею подковообразно. Пе­решеек лежит спереди от трахеи (на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее хрящей, а нередко покрывает и часть перстневидного хряща). Его нижний край, при нормальном поло­жении головы, отстоит от яремной вырезки у взрослого человека на 1,5-2 см. Нижние полюсы долей доходят до уровня 5-го или 6-го трахеальных колец, а верхние — до границы между средней и нижней третью щитовидного хряща.

Шейный отдел пищевода лежит сначала по средней линии, по­зади трахеи, а на уровне С7 (это уровень нижнего края перстне­видного хряща) отклоняется влево. Поэтому левая доля щито­видной железы часто прилежит к стенке пищевода (особенно если доля увеличена). Боковые доли железы частично прикрывают общую сонную артерию, которая часто образует на задней повер­хности доли вдавление в виде желобка. Увеличенная доля желе­зы оттесняет кнаружи внутреннюю яремную вену, которая может быть распластана на поверхности доли.

Спереди щитовидную железу прикрывают грудино-подъязыч-ная, лопаточно-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы (mm. sternohyoidei, sternothyreoidei и omohyoidei).

Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется четырь­мя артериями — парные верхние и нижние щитовидные арте­рии. Иногда имеется еще непарная щитовидная артерия.

Верхняя щитовидная артерия (a. thyreoidea superior) обычно отходит от ствола наружной сонной артерии вблизи места ее де­ления, реже — от бифуркации общей сонной артерии. Иногда она образует общий ствол с подъязычной артерией. Подходя к верх­нему полюсу доли щитовидной железы, артерия делится на вет­ви — наружную, внутреннюю, заднюю и переднюю.

Обычно бывают 2-3 ветви, чаще три.

Наиболее постоянная и самая крупная передняя ветвь, кото­рая хорошо видна при обнаженном верхнем полюсе доли желе­зы. Ее легко принять за основной ствол.

Внутренняя ветвь проходит по верхнему краю перешейка и ана-стомозирует с одноименной ветвью противоположной стороны.
Хирургическая анатомия и физиология щитовидной железы 15

Нижняя щитовидная артерия (a. thyreoidea inferior) отходит от щитовидно-шейного ствола (truncus thyreo-cervicalis) и явля­ется наиболее крупной его ветвью. В редких случаях она отхо­дит непосредственно от подключичной артерии.

Нижняя щитовидная артерия идет сначала вверх по передней поверхности передней лестничной мышцы до уровня перстневид­ного хряща, затем, образуя дугу, поворачивает внутрь и косо вниз, достигая нижней трети задней поверхности или нижнего полюса доли железы.

Здесь артерия распадается на три ветви: нижнюю, которая идет вдоль нижнего края боковой доли и перешейка к средней линии, где она анастомозирует с такой же ветвью другой стороны; верх­нюю, которая поднимается по заднему краю боковой доли и ана­стомозирует с ветвью верхней щитовидной артерии, и глубокую, уходящую в толщу паренхимы железы.

На протяжении своего горизонтального хода нижняя щито­видная артерия перекрещивает несколько важных анатомичес­ких образований: общую сонную артерию, проходящую впереди, позвоночную артерию и вены, лежащие кзади от нее, ствол сим­патического нерва, проходящий то впереди, то позади артерии и нижний гортанный (возвратный) нерв. Нижняя щитовидная ар­терия может отсутствовать (2-3%).

Непарная артерия (a. thyreoidea ima) наблюдается приблизительно в 10% случаев, часто при плохо развитой нижней щитовидной ар­терии. Обычно она начинается из безымянной артерии (a. anonyma), иногда — из правой общей сонной артерии или из дуги аорты.

Имеются анастомозы между одноименными верхними и ниж­ними артериями, а также продольные анастомозы, соединяющие верхние и нижние артерии, обычно это задний продольный анас­томоз. Самым постоянным анастомозом является расположенная по верхнему краю перешейка артериальная дуга, связывающая между собой все четыре артерии.

Артерии щитовидной железы образуют две системы коллате-ралей — внутриорганную (за счет щитовидных артерий) и вне-органную (за счет анастомозов с сосудами глотки, пищевода, гор­тани, трахеи и прилежащих мышц).

Вены щитовидной железы более многочисленны, чем артерии. Верхняя щитовидная вена сопутствует одноименной артерии и часто вместе с подъязычной веной впадает в общую лицевую вену.

1J Глава 1

Нижние щитовидные вены очень изменчивы.

Вены железы образуют широкое венозное сплетение, наиболее развитое в области нижнего края перешейка и передней поверх­ности трахеи — непарное венозное сплетение (plexus venosus thy-reoideus impar).

Верхние и средние щитовидные вены впадают во внутреннюю яремную вену, а нижние — в плечеголовную вену.

Иннервация щитовидной железы осуществляется ветвями сим­патического, блуждающего, а также подъязычного и языкоглотеч­ного нервов.

Взаимоотношения щитовидной железы с гортанными нервами.

Гортанные нервы являются ветвями блуждающего нерва и име­ют смешанное строение — содержат двигательные и чувствитель­ные волокна.



Рис. 1. Нижние щитовидные артерии и возвратные нервы (по Брейдо И. С, 1998).


Возвратные гортанные нервы (nn. laryngei recurrentes) отхо­дят от блуждающих нервов и, обогнув дугу аорты слева и под-

Хирургическая анатомия и физиология щитовидной железы 17

ключичную артерию справа, идут в трахеопищеводной борозде (рис. 1). Справа нерв проходит более поверхностно и кнаружи. Оба нерва у нижних рогов щитовидного хряща входят в гортань. В 60% случаев нерв входит в гортань одним стволом, а в 40% наблюдений — на уровне нижнего полюса железы делится на две и более ветви. Большое практическое значение имеет уровень деления возвратного нерва и взаимоотношения его с нижней щитовидной артерией. Как видно на рис. 2, эти взаимоотношения могут быть самыми причудливыми — нерв может располагаться впереди или позади артерии, охватывать ее спиралеобразно или полукольцом. Об этом следует помнить при перевязке нижних щитовидных сосудов.


Рис. 2. Варианты (1-6) взаимоотношений возвратного нерва и нижней щитовидной артерии (Mundlich К., Mandl W., 1956).


Верхний гортанный нерв (п. laryngeus superior) имеет две вет­ви — наружную и внутреннюю. Наружная ветвь (двигательная) иннервирует слизистую гортани и перстнещитовидную мышцу, ко­торая принимает участие в движении голосовых связок. Внут-

18 Глава 1

ренняя ветвь (чувствительная) иннервирует слизистую гортани, надгортанника и частично корень языка.

При перевязке верхней щитовидной артерии возможно по­вреждение верхнего гортанного нерва, особенно при высоком расположении верхнего полюса доли. Повреждение наружной ветви нерва приводит к ограничению движений соответствующей голосовой связки, а травма внутренней ветви — к парезу над­гортанника.

К задней поверхности боковых долей прилежат околощито­видные железы. Обычно их четыре (по две с каждой стороны). Положение их очень непостоянно (см. главу 20).

Лимфа от боковых долей оттекает в узлы, расположенные спереди и по бокам от трахеи (претрахеальные и паратрахе-альные), а также в глубокие шейные лимфатические узлы, которые лежат вдоль внутренней яремной вены, добавочного нерва и поперечной артерии шеи. От перешейка отток лимфы идет преимущественно в претрахеальные и узлы переднего средостения.

Фиброзные прослойки, отходящие от собственной капсулы щи­товидной железы, делят ее на дольки, которые состоят из фолли­кулов. Каждый фолликул представляет собой полый мешочек, за­полненный коллоидом.

В паренхиме щитовидной железы различают три вида клеток, которые различаются ультраструктурно, гистохимически и фун­кционально [12]. Основную массу клеток паренхимы железы со­ставляют фолликулярные (А-клетки), которые синтезируют ти­роксин и трийодтиронин.

В-клетки (клетки Асканази — Гюртле), которые отличаются высокой метаболической активностью и способны накапливать се-ротонин и другие биогенные моноамины.

И, наконец, околофолликулярные С-клетки, которые продуци­руют кальцитонин (тиреокальцитонин).



ФИЗИОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа продуцирует йодсодержащие гормоны (ти­роксин и трийодтиронин) и кальцитонин.

Хирургическая анатомия и физиология щитовидной железы 19

Клетки щитовидной железы синтезируют тиреоглобулин, мо­лекула которого содержит ряд аминокислот и в их числе тиро­зин. Тирозин и йод являются исходными продуктами для синте­за тиреоидных гормонов.

Йод поступает в организм с пищей и водой. Суточная потреб­ность человека в йоде составляет 150 мкг.

Конечным продуктом биосинтеза и активными гормональны­ми соединениями являются тетрайодтиронин, или тироксин (Т4), и трийодтиронин (ТЗ), которые отличаются содержанием йода (четыре и три атома йода соответственно).

Щитовидная железа секретирует Т4 в 10-20 раз больше, чем трийодтиронина. Но при этом активность трийодтиронина в 3-5 раза превышает активность тироксина. В норме более 99,95% Т4 и более 99,5% ТЗ связаны с белками плазмы. В то же время био­логически активными являются проникающие через клеточные мембраны транспортные свободные формы гормонов. Поскольку ТЗ связан с белками менее прочно, чем Т4, биологическая актив­ность его выше. Существует даже мнение, что тироксин не обла­дает собственной биологической активностью и его следует рас­сматривать как прогормон [44, 83]. Действительно, около 80% Т4 подвергается монодейодированию (теряет один атом йода) и превращается в ТЗ. Этот процесс происходит преимущественно в печени и почках. Основное количество трийодтиронина (80%) образуется вне щитовидной железы путем дейодирования Т4. Щитовидная железа секретирует только 20% необходимого ко­личества ТЗ. Однако биологический эффект тиреоидных гормо­нов предполагает наличие ТЗ и Т4, обладающих взаимодополня­ющим действием. Для получения максимального эффекта дей­ствия тиреоидных гормонов наличие тироксина совершенно необходимо [13, 44].

Тиреоидные гормоны оказывают воздействие на все систе­мы организма. Они особенно важны для развития ЦНС. Дос­таточное количество тироксина является непременным условием нормального развития головного мозга новорожденного.

Тиреоидные гормоны влияют на деятельность сердечно-сосу­дистой системы.

Признаком тиреотоксикоза является тахикардия, а при гипо­тиреозе возникает брадикардия.

20 Глава 1

ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ТИРЕОИДНОМ ГОМЕОСТАТЕ

Биологический эффект тиреоидных гормонов проявляется в ка-лоригенном эффекте, усилении поглощения кислорода и тепло­продукции, ускорении метаболизма углеводов, белков, стимуля­ции синтеза, мобилизации распада липидов. В зависимости от кон­центрации тиреоидных гормонов в крови их влияние на различные виды обмена может быть диаметрально противоположным.

Так, в физиологических условиях тиреоидные гормоны повы­шают синтез белка, активизируют рост тканей, а при избыточном содержании оказывают катаболическое действие. Стимулируя в норме синтез холестерина, при избыточной концентрации тире­оидные гормоны усиливают его выведение из организма, вследствие чего при гипертиреозе концентрация холестерина закономерно снижается. В молодом организме тиреоидные гормоны играют важную роль в процессе роста и дифференцировки тканей.

Тиреоидный гомеостат — это сложная нейроэндокринная система, одна из тех физиологоических систем, которые обеспе­чивают гомеостаз, включают деятельность щитовидной железы, ги­пофиза и гипоталамуса и предполагают несколько уровней регу­ляции. Как и другие основные гомеостатические системы орга­низма, тиреоидный гомеостат организован по иерархическому принципу, что означает подчиненность каждого нижележащего отдела системы вышележащему: гипоталамус — гипофиз — щи­товидная железа.

Взаимоотношения между отдельными звеньями этой системы осуществляются главным образом по механизму обратной связи, который выглядит следующим образом. В гипоталамусе выраба­тывается тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ, или тиролиберин), который стимулирует тиреотрофы передней доли гипофиза, синте­зирующие тиреотропный гормон (ТТГ). Тиреотропин непосредствен­но стимулирует функцию щитовидной железы: активирует погло­щение железой йода, поступающего в организм, синтез тиреоидных гормонов. В свою очередь концентрация тиреоидных гормонов в крови влияет на содержание тиреотропина.

Определенному уровню тиреоидных гормонов в крови соот­ветствует и определенная концентрация тиреотропина. Продук-

Хирургическая анатомия и физиология щитовидной железы 21

ция ТТГ в гипофизе регулируется гормонами щитовидной желе­зы опосредованно через гипоталамус. Основным супрессором ТТГ считается ТЗ, но в регуляции выброса ТТГ участвуют оба тирео-идных гормона.

При недостатке в организме йода снижается синтез Т4 щито­видной железой, что по системе обратной связи повышает содер­жание в крови ТТГ и приводит к гиперплазии щитовидной желе­зы. Гиперплазированная щитовидная железа образует больше ТЗ, что клинически проявляется эутиреозом при низком Т4 [83].

Секреция ТТГ стимулируется ТРГ, который вырабатывается в гипоталамусе и, воздействуя на мембранные рецепторы тирео-трофов гипофиза, стимулирует синтез тиреотропина. В плазме здо­рового человека уровень ТРГ составляет 5-60 пг/мл.

Внутривенное введение ТРГ приводит к выбросу ТТГ. Этот эф­фект определяется уже через 3-5 мин после введения ТРГ, достигает максимума через 15 мин, и через 2-3 ч уровень ТТГ снижается до исходного. Повышение концентрации ТТГ в ответ на введение ТРГ в свою очередь приводит к росту уровня ТЗ (через;90-150 мин после введения ТРГ). Реакция Т4 при этом выражена слабо.

Тиреоидные гормоны являются основным регулятором секре­ции тиреотропина. Однако уровень ТТГ в крови может зависеть от действия и других факторов. Так, ряд гормонов (СТГ, сомато-статин, глюкокортикоиды) ингибируют синтез и выброс тирео­тропина. На продукцию ТТГ оказывают влияние нейромедиато-ры (дофамин, норадреналин, серотонин и др.). Дофамин оказывает ингибирующее действие на секрецию тиреотропина. Возможно, этим объясняется возрастная динамика ТТГ в крови (с возрастом уро­вень дофамина в головном мозге снижается).

Помимо центральных гипоталамо-гипофизарных механизмов регуляции функции щитовидной железы, существует перифери­ческая регуляторная система, влияющая на секрецию тиреоидных гормонов. Основная роль в этой системе принадлежит тиреости-мулирующим иммуноглобулинам, действие которых на щитовид­ную железу аналогично действию тиреотропина (см. главу 5).

Тиреоидный гомеостат, как и другие эндокринные системы че­ловека, имеет циркадный ритм. Уровень секреции ТРГ имеет мак­симум утром и минимум в полночь. Содержание ТТГ по некото­рым данным повышено в вечерние и ночные часы и снижено ут­ром и в первой половине дня.

22 Глава 1

Существуют данные о том, что концентрация тиреоидных гор­монов (ТЗ и Т4) также подвержена суточным колебаниям с мак­симумом в утренние часы и минимумом — в ночные часы. Отме­чают также сезонные колебания уровня ТТГ и тиреоидных гор­монов. У эутиреоидных лиц зимой повышается концентрация ТЗ, а также базального ТТГ и его реакция на ТРГ, а уровень Т4 при этом не меняется.

На состояние тиреоидного гомеостата влияют факторы внеш­ней среды (охлаждение, стресс), а также некоторые лекарствен­ные препараты. Так, ацетилсалициловая кислота ингибирует от­вет ТТГ на введение тиролиберина. Применение дифенина вы­зывает снижение уровня связанного белками йода — СБЙ и свободного Т4 в сыворотке. Снижение уровня ТЗ. отмечено при применении йодсодержащих рентгеноконтрастирующих веществ за счет ускорения периферического метаболизма Т4 в р-ТЗ.

Исследование уровня ТТГ и тиреоидных гормонов как в 6а-зальных условиях, так и в их реакции на введение ТРГ при забо­леваниях щитовидной железы имеет большое диагностическое значение. При первичном гипотиреозе повышается чувствитель­ность тиреотрофов к ТРГ, увеличивается концентрация ТТГ в кро­ви. В условиях хронической недостаточности тиреоидных гормо­нов синтез ТРГ превышает его секрецию, что выражается в повы­шении базального уровня ТТГ и усиленном, но замедленном его ответе на ТРГ. При лечении таких больных тиреоидными гормо­нами нормальный базальный уровень ТТГ и нормальный его от­вет на ТРГ указывают на адекватность проводимой терапии. Особое значение тест с тиролиберином имеет для диагностики преклинического гипотиреоза [83].

Приведенные данные свидетельствуют о многокомпетентнос-ти тиреоидного гомеостата и сложности его регуляции на всех уровнях.

Часть II


ДИАГНОСТИКА

ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

Глава 2


МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Целью диагностических тестов должно быть достижение диаг­ностической точности, достаточной для принятия активных мер и за цену (в деньгах и физических страданиях), соизмеримую с серьезностью самой болезни.

D. Heath, 1985

Комплексная диагностика заболеваний щитовидной железы вов­се не означает обязательного использования всего арсенала ди­агностических методов, имеющихся сегодня в распоряжении кли­нициста. Искусство врача как раз предполагает выбор того оп­тимума диагностических процедур, который может дать максимум информации о больном в конкретной ситуации. Поэтому врач должен иметь полное представление о диагностических возмож­ностях того или иного метода исследования (его диагностичес­кую ценность), а также четко определить вопрос (или вопросы), на который он хочет получить ответ, планируя то или иное об­следование. Это позволит не только ограничить объем диагнос­тических процедур, но и определить наиболее рациональную пос­ледовательность их выполнения.

В этом разделе мы дали общую характеристику основных ме­тодов диагностики, которые используются при обследовании боль­ных с заболеваниями щитовидной железы. При обсуждении воп­росов диагностики отдельных нозологических единиц мы остано­вились на наиболее рациональной последовательности выполнения отдельных процедур.

Решающую роль в диагностике различных заболеваний щито­видной железы, в том числе и злокачественных опухолей, играют правильно собранный анамнез и обычное физикальное обследо­вание больного.



26 Глава 2

На основании жалоб больного, оценки его поведения, а также физикального обследования можно оценить функциональное со­стояние щитовидной железы, т. е. отметить клинические призна­ки имеющейся гипо- или гиперфункции ее. Ниже представлены основные симптомы, характеризующие гипо- и гиперфункцию щи­товидной железы. Разумеется, это признаки уже значительных, достаточно грубых функциональных изменений. Однако они очень важны, так как помогают определить направление дальней­шего обследования пациента.

Анамнестические данные позволяют оценить длительность за­болевания и, следовательно, темп, в котором происходили измене­ния щитовидной железы, что может помочь в оценке тяжести за­болевания и в дифференциальной диагностике.

Важнейшее диагностическое значение имеет тщательное ис­следование самой щитовидной железы. Наиболее частым сим­птомом, характерным для различных заболеваний щитовидной железы, является деформация шеи. Это может быть равномерная припухлость на передней поверхности шеи («толстая шея») за счет диффузного увеличения всех отделов железы или асим­метрия вследствие увеличения какого-то отдела железы (доли или перешейка) или регионарных лимфатических узлов. Не­редко видны четкие границы узла в области одной из долей или перешейка. Объективным признаком, свидетельствующим о связи узла со щитовидной железой, является смещение его при гло­тании вместе с гортанью.

Следует обратить внимание на состояние кожи над узлом (или увеличенной железой) — краснота, синюшность, усиление сосу­дистого рисунка, расширенные вены на шее и на передней повер­хности грудной клетки.

Следующим этапом обследования является пальпация, ко­торую надо проводить в нескольких позициях. Больного об­следуют в положении сидя. Врач стоит за спиной больного или перед ним. Вторая позиция, в которой необходимо иссле­довать щитовидную железу, — больной лежит на спине с чуть запрокинутой головой. Следует прощупать все отделы щито­видной железы (обе доли, перешеек) и зоны регионарного ме-тастазирования. При этом нужно отметить степень увеличения щитовидной железы и его характер (диффузное, в виде узла, множественные узлы, диффузно-узловатое), консистенцию же-

Методы диагностики заболеваний щитовидной железы 27

Основные симптомы, характеризующие гипо- и гипер­функцию щитовидной железы

Гипотиреоз

Гипертиреоз


Жалобы

Апатия и сонливость. Снижение памяти. Зябкость и плохая пере­носимость холода. Повышение массы тела при сниженном аппе­тите. Боли в мышцах. Отеки лица и конечностей. Выпадение волос и повышение ломкости ногтей. Запоры

Плаксивость и раздражительность. Чувство жара и плохая переноси­мость жары. Нарушение сна. Сни­жение массы тела при повышен­ном аппетите. Повышенная пот­ливость. Сердцебиение. Периоди­ческие поносы.



Объективные данные

Пастозность и маскообразность
лица, отеки лица и кистей. Адина­
мия. Медленная речь. Увеличение
языка. Бледная, шелушащаяся, хо­
лодная кожа. Холодные, сухие ла­
дони. Грубый, сиплый голос. Туск­
лые волосы, ломкость волос, де­
формированные ногти. Снижение
рефлексов. Брадикардия

Наличие зоба. Характерные глаз­ные симптомы. Нервозность, сует­ливость, плаксивость. Тремор кис­тей рук. Теплая и влажная кожа. Горячие, мокрые ладони. Гипер­кинез. Тахикардия



лезы (мягкая при тиреотоксикозе или деревянистая при тире-оидите), наличие или отсутствие болезненности. При наличии узла в железе следует четко локализовать его (вся доля, ее по­люс или перешеек), отметить размеры, консистенцию, смещае-мость и, что крайне важно, характер поверхности узла. Этот последний признак имеет большое дифференциально-диагно­стическое значение (округлая, сферическая поверхность узла характерна для доброкачественных процессов — зоб, адено­ма, а плоская, неровная — для злокачественных новообразо­ваний). Очень важно оценить состояние нижнего полюса железы, который при увеличении ее может уходить за ключицу и гру­дину. Если больному предстоит оперативное вмешательство, то желательно уточнить, выводится ли нижний полюс из-за клю­чицы и грудины (при положении больного лежа на спине с зап­рокинутой головой).

При ревизии зон регионарного метастазирования следует оце­нить все группы регионарных лимфатических узлов (яремную



28 Глава 2

группу, лимфатические узлы бокового треугольника и, по возмож­ности, паратрахеальные). Последнюю группу узлов удается про-пальпировать в положении больного лежа на спине.

Тщательное, методически правильное исследование щитовид­ной железы и зон регионарного метастазирования имеет особен­но важное значение для диагностики злокачественных опухолей этого органа.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В настоящее время УЗИ щитовидной железы является следу­ющим после физикального методом обследования больного [15, 66, 101]. Методика обследования проста, совершенно безопасна для больного и практически не имеет противопоказаний, с успе­хом используется у детей. Большим преимуществом этого мето­да является возможность его повторения при необходимости. По мнению J. Bruneton [101], эхография заметно превосходит диаг­ностические возможности других методов обследования (в том числе и сцинтиграфии), так как позволяет распознать централь­но расположенные опухоли диаметром 7 мм. Высокочастотные приборы позволяют выявить кисты щитовидной железы размера­ми до 1 мм и солидные образования до 2 мм. Эхографические признаки зависят от структуры и размеров образования.

Кисты щитовидной железы эхонегативны и распознаются осо­бенно легко. Солидные узлы могут быть гипер-, изо- или гипоэ-хогенны.

Эхографическая картина при раке щитовидной железы зави­сит от морфологической структуры опухоли. Папиллярные кар­циномы дают картину четко очерченного гипоэхогенного узла с мультинодулярными очертаниями. При компрессии датчиком узел не изменяет форму, что отличает его от аденомы щитовид­ной железы, форма которой в таком случае изменяется. Папил­лярный рак может выглядеть и как экзофитное образование в ки­сте. Фолликулярные карциномы диагностируются при эхографии труднее. Эти опухоли эхографически трудноотличимы от адено­мы щитовидной железы. Узел чаще гипоэхогенный, но высоко-

Методы диагностики заболеваний щитовидной железы 29

дифференцированные узлы фолликулярного рака могут быть и гиперэхогенными. Для хронических тиреоидитов характерно диффузное понижение эхогенности щитовидной железы. Такую же картину дают анапластические карциномы.

Для повышения информативности метода рекомендуется вы­полнять аспирационную биопсию под контролем эхографии прямо в процессе исследования.

ТОНКОИГОЛЬНАЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ

(ТАБ)

Пункционная биопсия получила широкое распространение в диагностике заболеваний щитовидной железы [18, 15, 66, 104, 106]. Исследование пунктата позволяет не только распознать природу процесса (доброкачественный или злокачественный), но и уточнить гистогенетическую принадлежность новообразо­вания. Метод прост, практически не имеет противопоказаний и может быть выполнен в амбулаторных условиях. Пункцию выполняют тонкой иглой (для внутримышечных инъекций) без анестезии.

Информативность метода зависит от двух обстоятельств:


  1. методически правильного забора материала для цитологи­ческого исследования;

  1. квалификации цитолога.

Поскольку метод позволяет верифицировать морфологичес­кую природу процесса в щитовидной железе, показания для вы­полнения следующие:

  1. одиночный узел в щитовидной железе (особенно не накап­ливающий радиоактивный йод — «холодный» узел);

  2. множественные узлы в щитовидной железе, когда доброка­чественный характер их вызывает сомнение;

  3. аутоиммунный тиреоидит;

  4. наличие метастатических узлов на шее, когда необходимо выяснить источник метастазирования («скрытый» рак щитовид­ной железы);

  5. клинически определяемые злокачественные опухоли щито­видной железы, в том числе не подлежащие оперативному лече-

30 Глава 2

нию, когда необходимо получить морфологическую верификацию процесса;

6) рецидивы зоба, аденом и злокачественных опухолей щито­видной железы.

Надо заметить, что в случаях рецидивов после операции по поводу опухолей щитовидной железы пункционная биопсия паль­пируемого узла может иметь решающее значение при решении вопроса, идет речь об истинном рецидиве опухоли или имеется компенсаторная гиперплазия оставшейся после первого вмеша­тельства ткани щитовидной железы.

Пункционная биопсия возможна не только при пальпируемых опухолях (узлы менее 1 см, особенно расположенные в толще же­лезы, доступны для пункции под контролем УЗИ).

Частота ошибочных диагнозов при пункционной биопсии щи­товидной железы в значительной степени зависит от качества за­бора материала и опыта цитолога.

Н. Charib [105] оценивал результаты 18 183 ТАБ щитовидной железы. По мнению автора, чувствительность метода колеблется от 65 до 98%, составляя в среднем 83%, а специфичность достига­ет 72-100% (в среднем 92%).

К. Chmid и соавт. [151], имеющие также очень большой опыт в цитологической диагностике заболеваний щитовидной железы, получили ложноотрицательные ответы всего в 2% наблюдений и ложноположительные в 18,4%.

Необходимо подчеркнуть, что тонкоигольная аспирационная биопсия является сегодня наиболее ценным и информативным методом дооперационной дифференциальной диагностики узло­вых образований щитовидной железы. Это единственный метод, позволяющий достоверно подтвердить или отвергнуть злокаче­ственную природу процесса. ТАБ имеет решающее значение при определенной лечебной тактике в отношении одиночных узлов в щитовидной железе [13, 15, 106, 142].

Внедрение этого метода позволило улучшить дооперационную диагностику рака щитовидной железы и при этом несколько ог­раничить показания к операции при наличии узлов в щитовид­ной железе.

Некоторые клиницисты предпочитают выполнять пункцион-ную биопсию специальными иглами-трепанами (трепанобиопсия) [3, 72]. Трепанобиопсия позволяет получить столбик ткани диа-

Методы диагностики заболеваний щитовидной железы 31

метром до 2,5 мм, пригодный для гистологического исследования. Этот метод может быть более информативен, но применительно к щитовидной железе представляется излишне травматичным. Тонкоигольная пункционная биопсия имеет заметные преимуще­ства перед трепанобиопсией:


  1. метод совершенно безопасен;

  2. при необходимости можно повторить пункцию;

  1. имеется возможность выполнения пункции в нескольких участках щитовидной железы.

В литературе высказывались опасения о возможности разви­тия имплантационных метастазов вследствие рассеивания опу­холевых клеток после пункционной биопсии. Однако эти опасе­ния не подтвердились. Многолетний опыт многих клиник убеди­тельно показал совершенную безопасность метода пункционной биопсии при опухолях щитовидной железы.

Наш собственный опыт использования пункционной биопсии при злокачественных опухолях щитовидной железы составляет 376 наблюдений, совпадение цитологического и морфологическо­го заключения мы имели в 78,2% случаев. Ложноотрицательный — у 10,5% больных. Надо отметить, что это клинический материал за более чем 10-летний срок. В первые годы, когда метод вне­дрялся, ошибок, естественно, было больше. С опытом число оши­бочных заключений заметно уменьшилось.



ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Схема лабораторных исследований функции щитовидной же­лезы в настоящее время заметно изменилась. Так, практически отказались от трудоемкого и малоинформативного определения основного обмена при заболеваниях щитовидной железы.

Определение СБИ является важным показателем функцио­нального состояния щитовидной железы. Однако это все-таки кос­венный показатель, кроме того, им нельзя пользоваться, если боль­ной получает йодсодержащие препараты или тиреоидин. Поэто­му в настоящее время ведущее значение в оценке состояния тиреоидного обмена имеют радионуклидные исследования.

32 Глава 2



РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Для исследования обмена йода используется преимущественно йод-поглотительный тест, выполняемый после приема больным per os131I. Радиометрия области шеи с помощью тироксимет-ра выполняется через определенные промежутки времени в те­чение 48 ч после приема препарата. Нормальными считаются показатели поглощения радиоактивного йода в следующих пределах: через 2ч- 10-15%; через 4ч— 18-30%; через 24 ч — 25-54%. Определенные неудобства, особенно при про­ведении этого обследования в амбулаторных условиях, представ­ляет его продолжительность.

В последнее время широко используется поглотительный тест с пертехнетатом "Тс. Препарат вводится внутривенно, и иссле­дование выполняется в течение 20 мин.

Однако наиболее информативным методом оценки функцио­нального состояния щитовидной железы является радиоиммуно­логический анализ, включающий определение концентрации ти-реоидных гормонов в крови.

Радиоиммунологические методы определения количества раз­личных химических веществ в крови, к которым могут быть по­лучены специфические антитела, получили в последние годы ши­рокое распространение в клинической практике. Огромным прин­ципиальным преимуществом этих методов исследования гормонов является их точность, специфичность, возможность при необхо­димости повторного исследования и, что очень важно, отсутствие лучевой нагрузки на больного. Эти методики успешно использу­ют для определения концентрации тиреоидных гормонов и ТТГ в сыворотке крови.

РАДИОНУКЛИДНОЕ СКАНИРОВАНИЕ

Для визуализации щитовидной железы применяются тирео-тропные препараты, главным образом 1231, 1311 и "Тс-пертехнетат.

Радионуклидное сканирование нашло широкое клиническое применение при различных заболеваниях щитовидной железы.

Методы диагностики заболеваний щитовидной железы 33

Методика исследования подробно описана в соответствующих ру­ководствах по радиологии.

Сканограмма представляет собой плоскостное изображение щи­товидной железы, отражающее ее положение, форму, размеры и в определенной степени функциональное состояние по локализо­ванному в железе нуклиду. Функциональная активность ткани щитовидной железы определяется интенсивностью штриховки или характером окраски (на цветных сканерах). В практическом от­ношении чрезвычайно важно, что по характеру распределения ра­диофармпрепарата в различных участках железы можно диагно­стировать наличие в железе узлов и определить их функциональ­ную активность.

Надо отметить, что возможности радионуклидных исследо­ваний щитовидной железы за последние годы заметно возрос­ли. Это связано, с одной стороны, с использованием новых ра­диофармпрепаратов, а с другой — с появлением новой, более совершенной аппаратуры — сцинцилляционных камер, позво­ляющих регистрировать изображение в различных режимах (динамическая серийная и статическая полипозиционная запись), одновременно использовать несколько нуклидов, а также про­водить количественную обработку сцинтиграмм, что заметно влияет на точность результатов [18].

В большинстве лабораторий в настоящее время используется полипозиционная сцентиграфия щитовидной железы.

Несмотря на огромный клинический опыт, накопленный в отношении сканирования щитовидной железы, значение этого метода в диагностике различных заболеваний щитовидной же­лезы еще не определено. Одним из основных показаний для проведения этого исследования является наличие узла в щи­товидной железе. В результате исследования возможны сле­дующие варианты: узел не накапливает нуклид («холодный» узел); узел активно накапливает нуклцд («горячий» узел); узел накапливает нуклид, но слабее, чем окружающая ткань («теп­лый» узел).

Существует прочно укоренившееся мнение о том, что так как среди «холодных» узлов часто наблюдаются злокачественные опу­холи щитовидной железы, то подобная сканографическая карти­на является достаточно веским показанием для обязательного и возможно скорого оперативного вмешательства.


34 Глава 2

Действительно, наиболее часто встречающиеся папиллярные карциномы щитовидной железы плохо накапливают радиоактив­ный йод и на сканограмме соответственно проекции опухолевого узла имеется дефект накопления нуклида. Несмотря на это, цен­ность радионуклидного сканирования в дифференциальной ди­агностике доброкачественных и злокачественных новообразова­ний щитовидной железы невелика. Дело в том, что доброкачествен­ные процессы (узловой нетоксический зоб, аденома) в большинстве случаев дают точно такую же сканографическую картину, что и злокачественные опухоли. Небольшие карциномы (менее 1 см) вообще не распознаются сканографически.

Очаги повышенного накопления нуклида («горячие» узлы) ха­рактерны как для токсических аденом, так и для некоторых форм дифференцированного рака (фолликулярный рак). Сканографи-ческая картина при аутоиммунном тиреоидите характеризуется диф­фузным снижением накопления нуклида и напоминает картину низкодифференцированной карциномы щитовидной железы.

Для того, чтобы повысить диагностическую ценность метода, пред­ложено 2-нуклидное исследование с использованием 1311 или 99Тс-пертехнетата и 75Sе-метионина, который является туморотропным препаратом [18]. Такая комбинация методов позитивного скани­рования и сканирования с тиреотропным препаратом действительно повышает информативность радионуклидного исследования. На­личие «холодного» нефункционирующего узла на сканограмме с тиреотропным препаратом, проекционно совпадающего с очагом повышенного накопления 75Sе-метионина, с высокой достоверно­стью свидетельствует о злокачественной природе узла.

Интерпретация сканограмм (сцинтиграмм) иногда затрудни­тельна, особенно при наличии одиночных узловых образований. Как было отмечено, сцинтиграфия не позволяет диференцировать природу узла. В этом отношении перспективно сопоставление дан­ных сцинтиграфии и УЗИ._Сцинтиграмма дает представление о размерах, форме и функциональной активности органа, а эхограм-ма позволяет судить о физической структуре органа (плотная, жид­кая среда). Сочетанное применение этих методов может оказать­ся очень полезным для дифференциальной диагностики зоба (ки­сты) и карциномы.

Сканирование щитовидной железы является очень инфор­мативным методом исследования больных, ранее оперирован-

Методы диагностики заболеваний щитовидной железы 35

ных на щитовидной железе. Это единственный объективный метод, позволяющий судить об объеме ранее произведенной операции и размерах оставшейся ткани железы. Такого рода сведения особенно важны у больных, оперированных по поводу злокачественных новообразований щитовидной железы, когда планируется повторное оперативное вмешательство в связи с рецидивом или развитием метастазов, решается вопрос о воз­можности лечения радиоактивным йодом или оцениваются результаты такого лечения.

Метод очень ценен при планировании лечения радиоактивным йодом по поводу гематогенных метастазов (в костях, легких). При этом следует отметить, что метастазы фолликулярного (и смешанного папиллярно-фолликулярного) рака щитовидной железы при на­личии функционирующей ткани щитовидной железы не накапли­вают йод. Однако после экстирпации щитовидной железы метастазы обычно начинают накапливать нуклид. Максимум накопления радиоактивного йода в отдаленных метастазах наблюдается через 3 мес после удаления первичной опухоли.

Метод радионуклидного сканирования очень важен при рас­познавании дистопированной ткани щитовидной железы и развив­шихся из нее новообразований (загрудинная, внутригрудная, языч­ная локализации). В таких случаях радионуклидное исследова­ние — единственный достоверный способ доказать тиреоидную природу образования.

При диффузном увеличении щитовидной железы сканирование дает представление только о размерах железы и характере распре­деления в ней нуклида. Таким образом, по сканограмме можно судить о функциональном состоянии железы. Однако вряд ли целесооб­разно таким образом оценивать функциональное состояние железы, когда есть возможность более точного прямого исследования со­держания тиреоидных гормонов в крови.

Следует подчеркнуть, что радионуклидное сканирование нельзя считать совершенно невинным методом исследования. Его полная безопасность — кажущаяся. По данным Н. Г. Яковлевой [91], вве­дение диагностических доз 1311 приводит к отчетливому цитогене-тическому эффекту — повышению частоты хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови и изменению их структуры. При этом частота хромосомных аберраций не восстанавливается до исходного уровня даже через 90 дней после исследования. Ра-


36 Глава 2

диационная нагрузка при исследовании 1311 заметно выше, чем при использовании "Тс.

В литературе нет убедительных данных, позволяющих связать возникновение злокачественной опухоли щитовидной железы с ранее выполненным изотопным сканированием (см. главу 11). Тем не менее высокая радиочувствительность тиреоидного эпителия, воз­можность развития радиоиндуцированных карцином при очень низких дозах облучения заставляют очень серьезно относиться ко всякой, даже минимальной лучевой нагрузке на щитовидную же­лезу и по возможности избегать ее, особенно у молодых пациен­тов. Повторные радионуклидные исследования у неонкологических пациентов должны быть веско аргументированы.

В настоящее время имеется отчетливая тенденция к примене­нию максимально безопасных для пациента методов исследова­ния, среди которых все большее значение приобретает ультразву­ковое исследование щитовидной железы.



РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологические исследования при заболеваниях щитовид­ной железы включают, кроме обязательной рентгенографии орга­нов грудной клетки, специальные методики.

Больному с увеличенной щитовидной железой выполняется мяг-котканная рентгенография области шеи и томография шейного от­дела трахеи. Результаты этих исследований позволяют судить о размерах щитовидной железы, уровне ее нижних полюсов, распознать смещение трахеи, оценить ширину просвета трахеи, состояние ее стенок, а при наличии сужения просвета трахеи — степень и про­тяженность этих изменений. На рентгенограммах может быть обнаружен еще один важный диагностический признак — отложение извести в толще железы или узла, а также в капсуле узла. Мелкие слоистые кальцификаты характерны для злокачественных новооб­разований, а крупные отложения извести, особенно по периферии узла, более типичны для доброкачественных процессов.

При больших узловых образованиях щитовидной железы (зоб, карцинома), а также узлах, расположенных в латеральных отде-

Методы диагностики заболеваний щитовидной железы 37

лах железы за грудиной, и при рецидивах злокачественной опу­холи очень важно контрастное исследование пищевода. Рентге­нография пищевода позволяет выявить смещение и сдавление его стенок, а также прорастание стенки пищевода при раке щитовид­ной железы.

Тиреоидолимфография — метод рентгеноконтрастного иссле­дования щитовидной железы. Используются водорастворимые кон­трастирующие вещества (верографин) или высокодисперсные мас­ляные растворы (липиодол) [66, 72]. Контрастирующее вещество (4-5 мл верографина или 1,5-2 мл липиодола) вводят в пальпа-торно неизмененную ткань каждой доли щитовидной железы. Рен­тгенограммы при использовании водорастворимых веществ про­изводят сразу после введения препарата (или в течение 30-60 мин после введения), а при введении масляных растворов — через 24 ч. Отношение к методу противоречивое. Ряд клиницистов считают, что тиреоидолимфография позволяет распознавать даже минималь­ные узлы и полезна для диагностики ранних стадий рака щитовидной железы [64]. Другие, напротив, относятся сдержанно к этой мето­дике. По нашему мнению, тиреоидолимфографию не следует от­носить к обязательным методам обследования больного при забо­левании щитовидной железы. По информативности этот метод за­метно уступает эхографии и пункционной биопсии и, в отличие от последних, связан с дополнительной лучевой нагрузкой.

Компьютерная томография редко используется для диагнос­тики опухолей щитовидной железы. При типичном расположе­нии щитовидной железы необходимости в этом исследовании, как правило, нет. Компьютерная томография имеет важное значение для топической диагностики опухолей, возникших в дистопиро-ванной ткани щитовидной железы.



ГОРМОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Современные методы иммуноферментного или радиоиммуно­логического анализа позволяют определить концентрацию тире* оидных гормонов в сыворотке крови. Это наиболее точный ме­тод оценки функционального состояния щитовидной железы. Однако следует учитывать, что информативность отдельных по­казателей различна в определенных ситуациях.

38 Глава 2

Общий Т4 отражает функциональную активность щитовидной железы. Уровень его колеблется от 65 до 160 нмоль/л. Он по­вышается при явном гипертиреозе и снижается при гипотиреозе. Определение концентрации Т4 позволяет подтвердить наруше­ния функции щитовидной железы и оценить адекватность прово­димой терапии. Недостаток этого показателя заключается в том, что содержание общего Т4 может меняться (увеличиваться или уменьшаться) из-за изменений в системе связывающих белков.

Свободный Т4 более надежно, чем общий, отражает функцию щитовидной железы. Его концентрация в норме составляет 11— 25 пг/мл.

Общий ТЗ информативен для оценки гипертиреоза, особенно у пациентов с так называемым ТЗ-токсикозом, когда ТЗ повышен, а Т4 — нет.

Нормальное содержание ТЗ колеблется от 1,2 до 3,2 нмоль/л.

Концентрация ТЗ более точно, чем Т4, отражает тяжесть тире­отоксикоза и является наиболее чувствительным тестом для вы­явления рецидива заболевания. При гипертиреозе уровень ТЗ часто возрастает в большей степени, чем Т4, поскольку усилива­ется не только секреция тиреоидных гормонов, но и перифери­ческая конверсия Т4 в ТЗ.

Содержание ТЗ менее информативно для выявления гипоти­реоза, так как его концентрация при недостаточной функции щи­товидной железы может быть нормальной (особенно при легкой степени гипотиреоза). Кроме того, в ряде случаев в силу экстра-тиреоидных причин нарушается процесс дейодирования Т4 и количество ТЗ понижается. Такое понижение ТЗ возможно при тяжелой травме, стрессе, голодании, после обширных оперативных вмешательств, а также в связи с приемом некоторых лекарствен­ных препаратов (амиодарон, фенобарбитал, бета-адреноблокато-ры, пропилтиоурацил).

Общая концентрация ТЗ может быть повышенной или пони­женной из-за изменений в системе связывающих белков.

Нормальный уровень свободного ТЗ колеблется от 2,5 до 5,8 пг/мл.



Концентрация ТТГ является наиболее информативным и чут­ким показателем функционального состояния щитовидной желе­зы и позволяет выявить скрытые (субклинические) формы пато­логии, когда содержание ТЗ и Т4 остается в пределах нормы.

Методы диагностики заболеваний щитовидной железы 39

Определение содержания ТТГ является самым надежным ме­тодом распознавания субклинических форм гипотиреоза.

Тест-системы, которые используются для определения содер­жания ТТГ, обладают различной чувствительностью. Поэтому ре­зультаты исследования и нормальные показатели могут отличаться в разных лабораториях. Эти различия не велики.

Нормальный уровень ТТГ составляет от 0,2-3,2 до 0,5-5,0 мЕд/л.

Определение антител к тиреоглобулину, рецептору ТТГ и к ти-реоидной пероксидазе (микросомальный антиген) используется для диагностики аутоиммунных заболеваний (аутоиммунного ти-реоидита и диффузного токсического зоба, послеродового тирео-идита, эутиреоидной офтальмопатии).

При этих заболеваниях титр антител может быть повышен в 1000 и более раз и является косвенным показателем тяжести аутоиммунного процесса. Умеренное увеличение титра антител не является признаком заболевания щитовидной железы.

Определение тиреоглобулина (ТГ) в сыворотке используется для раннего выявления рецидива и метастазов дифференциро­ванного рака щитовидной железы.

Тиреокальцитонин является маркером медуллярного рака щи­товидной железы. В норме содержание этого гормона составляет для мужчин менее 100 нг/л, а для женщин — менее 25 нг/л. Повышение концентрации тиреокальцитонина является самым ранним признаком рецидива медуллярного рака, задолго до по­явления клинических признаков.

Определение содержания кальцитонина используется при об­следовании родственников больного при семейной форме медул­лярного рака щитовидной железы.



Часть III

НЕТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ


Каталог: index.files -> book -> Endokrinologija
book -> Руководство для врачей (2-е изд.). Спб: Издательство «Питер», 2000. 288 с.
book -> Книга предназначена для психиатров и специалистов смежных дисциплин
book -> Книга для тех, Кто боится. Чего бы то ни было. Кого бы то ни было. Это книга для тех, Кому надоело бояться
book -> Кристин Хармел Как переспать с кинозвездой
book -> Бернард Вербер Муравьи Муравьи – 1
book -> Указатель симптомов и синдромов Аберкромби синдром
book -> Бернард Вербер Последний секрет
book -> Антацидные средства антисекреторные средства конкурентные антагонисты гормонов и гормональные препараты


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница