Руководство издание третье, переработанное и дополненное питер


НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ



страница11/18
Дата30.04.2016
Размер2.74 Mb.
ТипРуководство
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   18

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ

ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ПО ПОВОДУ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Первый этап операции — выбор доступа. Широкий, хороший доступ позволяет осуществить надлежащую ревизию всех отде­лов щитовидной железы и является залогом успешного выполне­ния операции.

При необходимости выполнения вмешательства на щитовид­ной железе и лимфаденэктомии мы производим разрез, кото­рый идет от сосцевидного отростка перпендикулярно вниз по заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, над клю­чицей закругляется и переходит в воротниковый, заканчиваю­щийся на уровне наружного края противоположной грудино-


Дифференцированный рак щитовидной железы 213



Рис. 16. Разрез кожи при операциях по поводу рака щитовидной железы.

ключично-сосцевидной мышцы (рис. 16). Кожный лоскут от-сепаровывают чаще без подкожной мышцы шеи. При плохо раз­витом подкожном жировом слое у молодых пациентов, особенно у детей, мы сохраняем подкожную мышцу шеи. При последних 109 лимфаденэктомиях подкожная мышца шеи была иссечена только у 20 (18%) больных. Такой разрез выгодно отличает­ся и в косметическом отношении. Если при операции сохра­няется грудиноключично-сосцевидная мышца, то послеопера­ционный рубец вообще мало заметен. Если нет необходимос­ти в лимфаденэктомии, то производится широкий воротниковый разрез, заходящий за латеральные края обеих грудиноключично-сосцевидных мышц. Уровень разреза должен быть на один по­перечный палец выше яремной вырезки. Это классический разрез Кохера. Такой широкий разрез и пересечение претрахеальных мышц при операциях по поводу рака необходим, так как по­зволяет произвести надлежащую ревизию щитовидной железы и выбрать рациональный объем операции. Свободная отслой­ка кожного лоскута при таком разрезе позволяет не травми­ровать его крючками, и в косметическом отношении результат получается лучше, чем при маленьком разрезе, который растя­гивают, что приводит впоследствии к отеку лоскута. Претра-хеальные мышцы пересекают выше разреза кожи. Это позво-

214 Глава 13

ляет избежать грубого фиксированного послеоперационного кожного рубца. Претрахеальные мышцы иссекают, только если они вовлечены в опухолевый процесс. Профилактическое ис­сечение претрахеальных мышц часто приводит к грубым сра­щениям кожного лоскута с мышцами гортани, что вызывает не­приятные ощущения давления в области шеи, а иногда и зат­руднения при глотании. Мы наблюдали подобные осложнения у амбулаторных больных после «расширенных экстирпаций щитовидной железы» по В. И. Колесову.

Если опухоль (или доля щитовидной железы) располагается очень латерально и заходит за край грудиноключично-сосцевид-ной мышцы (иногда за латеральный край мышцы), целесообраз­но пересечь ее медиальную ножку, а при необходимости и обе ножки. Такой широкий доступ позволяет практически не пользо­ваться крючками, не растягивать ткани и сводит к минимуму воз­можность травмирования опухоли. Повреждение опухоли при ее мобилизации в узкой глубокой ране приводит к развитию имп-лантационных метастазов, которые являются частой причиной повторных операций. Растягивание тканей крючками приводит к выраженному отеку верхнего кожного лоскута. Такой отек иногда держится довольно долго.

Производится тщательная ревизия всех отделов щитовид­ной железы, а также зон регионарного метастазирования (па-ратрахеальные области, загрудинное пространство, области сосудисто-нервных пучков шеи). После ревизии определяет­ся объем оперативного вмешательства, которое начинается с уда­ления щитовидной железы (всей или части, в зависимости от распространения процесса).

Следующий этап операции — мобилизация щитовидной желе­зы. Мобилизация доли начинается с обработки полюсов (после­довательность выделения полюсов зависит от конкретных ана­томических особенностей). Выгоднее начинать мобилизацию доли с перевязки верхней щитовидной артерии.

Мы придерживаемся экстрафасциальной методики выделения щитовидной железы, соблюдая при этом несколько условий. При мобилизации нижнего полюса щитовидной железы очень важно увидеть возвратный нерв и околощитовидное тельце и только пос­ле этого перевязывать сосуды. Если в непосредственной близос­ти к нижнему полюсу нерв не виден, то можно рассечь клетчатку

Дифференцированный рак щитовидной железы 215

паратрахеальной области, тотчас дистальнее нижнего полюса доли, и выделить нерв на протяжении.

Во избежание возможной травмы возвратного нерва не следу­ет накладывать кровоостанавливающие зажимы на сосуды желе­зы. Предпочтительно выделить сосуд, подвести под него лигату­ру и перевязать изолированно. Эти технические детали представ­ляются нам чрезвычайно важными, так как позволяют избежать наиболее тяжких послеоперационных осложнений.

Как и большинство хирургов, мы обычно прошиваем ткань щи­товидной железы для удобства ее мобилизации и затем подтяги­ваем долю за эту лигатуру. Необходимо заметить, что прошивать можно только макроскопически неизмененную ткань железы, вне пальпируемого узла. Несоблюдение этого правила приводит к на­рушению целости опухолевого узла, особенно при резком потя­гивании за лигатуру, когда возможно ее прорезывание, и может быть причиной имплантационных метастазов.

В тех случаях, когда мобилизация латеральной поверхности доли вызывает технические затруднения, полезно пересечь пере­шеек и начать мобилизацию доли ретроградно, от перешейка. Разумеется, это возможно только при условии, что перешеек не изменен.

При больших размерах опухоли, которая уходит латерально и кзади и походит к стене пищевода, необходимо завести зонд в пищевод и только после этого выполнять мобилизацию опухо­ли, четко чувствуя пальцем стенку пищевода.

Операция Крайла производится по методике, разработанной Р. И. Вагнером [77]. При выполнении фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи считаем полезным в ряде случаев вре­менно пересечь грудиноключично-сосцевидную мышцу. Пересе­кают одну (медиальную) или обе ножки у места прикрепления мышцы к грудине и ключице. Мышцу мобилизуют и откидыва­ют вверх. В конце операции пересеченные концы ее сшивают. Это заметно облегчает выделение группы нижних яремных лимфати­ческих узлов, особенно при задней их локализации (позади об­щей сонной артерии).

Регионарные метастазы папиллярного рака щитовидной же­лезы часто поражают нижние паратрахеальные лимфатические узлы, которые располагаются вдоль возвратных нервов, иног­да тесно связаны с нервом, но обычно не прорастают его. В таких

216 Глава 13

случаях надо взять нерв на провизорную лигатуру и попытаться отделить его от конгломерата узлов. Как правило, это удает­ся без пересечения нерва. Паратрахеальные метастазы неред­ко наблюдаются с обеих сторон, особенно при расположении первичной опухоли в области перешейка или нижних полюсов. В таких случаях, если выполняется радикальная шейная лим-фаденэктомия и больной соответствующим образом уложен на операционном столе, на стороне операции возвратный нерв, как правило, удается выделить достаточно легко, но при мобили­зации претрахеальной клетчатки легко травмируется возвратный нерв на противоположной стороне. Поэтому при необходимо­сти мобилизации паратрахеальных узлов с другой стороны желательно изменять положение головы больного на операци­онном столе, а хирургу переходить на соответствующую сто­рону для выполнения этого этапа вмешательства. Мы пришли к такому выводу, анализируя собственные ошибки при удале­нии паратрахеальных и загрудинных метастазов дифференци­рованного рака щитовидной железы.

Метастазы в загрудинные лимфатические узлы, как правило, могут быть удалены из шейного доступа. При положении боль­ного с несколько запрокинутой головой, особенно после пересе­чения одной из грудиноключично-сосцевидных мышц, у места прикрепления к грудине и ключице, обычно удается подтянуть в рану конгломерат загрудинных лимфатических узлов. При та­кой методике у нас не было осложнений. Если метастазы в загру­динных лимфатических узлах располагаются низко в пределах переднего средостения (собственно медистинальные лимфатичес­кие узлы)и сопровождаются клиническими признаками компрес­сии средостения, то попытка удаления их из шейного доступа представляется очень опасной из-за возможного кровотечения. В подобной ситуации у одного из больных была произведена торакотомия. При этом возникли заметные трудности при выде­лении верхнего полюса узла.

Наши предыдущие исследования показывают, что хороший до­ступ к верхнему отделу переднего средостения дает Т-образная стернотомия [16]. Несомненно, однако, что показания к стерното-мии при метастазах папиллярного рака щитовидной железы дол­жны быть резко ограничены. Необходимость в таком доступе может возникнуть только при массивном поражении медиасти-


Дифференцированный рак щитовидной железы 217

нальных узлов, когда нижний полюс конгломерата располагается ниже дуги аорты, а также при рецидивах заболевания.

Радикальность операции по поводу папиллярного рака щито­видной железы с метастазами в лимфатические узлы шеи в зна­чительной мере определяется надежным удалением регионарных метастазов. Радикальная шейная лимфаденэктомия должна вклю­чать удаление всех групп регионарных лимфатических узлов (вер­хние, средние и нижние яремные, узлы заднего треугольника и паратрахеальные). При этом верхней границей удаляемого бло­ка тканей должно быть заднее брюшко двубрюшной мышцы, латеральной границей — край трапециевидной мышцы и нижней границей — край ключицы. Неукоснительное выполнение всех этапов шейной лимфаденэктомии в пределах определенных ана­томических границ является залогом хорошего отдаленного ре­зультата. Всякого рода уменьшение объема операции неминуемо ведет к рецидиву (рис. 17).

Нам кажется неоправданной рекомендация некоторых хи­рургов выполнять частичное иссечение клетчатки в паратра-



Рис. 17. Экстирпированная щитовидная железа и блок мягких тканей

шеи (макропрепарат). Опухолевый узел в одной из долей железы.

Метастазами поражена вся яремная группа лимфоузлов (верхние,

средние и нижние).

218 Глава 13

хеальной области и по ходу сосудистых пучков шеи с профи­лактической целью. Такого рода вмешательство заведомо не­радикально, а возникающие после него рубцовые сращения заметно затрудняют выполнение, при необходимости, радикальной лимфаденэктомии.

Важнейшим условием гладкого заживления раны после опе­рации по поводу рака щитовидной железы, особенно после об­ширных вмешательств, сопровождающихся отсепаровкой кожного лоскута на значительном протяжении (экстирпация щитовид­ной железы, радикальная шейная лимфаденэктомия), являет­ся ее надежное дренирование, которое обеспечивает плотное при­легание кожного лоскута ко дну раны. Мы придаем этому чрез­вычайно большое значение. К ложу удаленной щитовидной железы или регионарных метастазов подводятся полиэтиленовые дренажи и производится вакуум-аспирация с помощью аппа­рата Боброва или специальных систем для отсасывания содер­жимого из раны.

Такая методика надежно предупреждает развитие инфекции в ране и некрозы кожи и сокращает пребывание больного в ста­ционаре. После удаления дренажей, как правило, в дополнитель­ной эвакуации жидкости нет необходимости. При таком ведении больных у нас за последние годы не было серьезных местных ос­ложнений (нагноение раны, некроз кожных лоскутов).



РЕЦИДИВЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Анализ амбулаторной группы больных дифференцированным раком щитовидной железы красноречиво свидетельствует о том, что даже в таком крупном медицинском центре, каким является Санкт-Петербург, не существует единого мнения в отношении объема операции при опухолях этой локализации. Диапазон выполняемых оперативных вмешательств очень широк — от энук­леации опухоли до экстирпации щитовидной железы и двусто­ронней профилактической лимфаденэктомии с иссечением пере­дней группы мышц и подкожной клетчатки («расширенная эк­стирпация» щитовидной железы по В. И. Колесову).

Дифференцированный рак щитовидной железы 219

Единственным объективным методом оценки того или иного способа лечения любого заболевания, а злокачественных новооб­разований в особенности, являются отдаленные результаты. При этом, если для большинства злокачественных опухолей учитыва­ется выживаемость больных, применительно к дифференцирован­ным карциномам щитовидной железы важное значение приобре­тает не только продолжительность жизни, но и частота рециди­вов и метастазов опухоли.

Другой аспект проблемы хирургического лечения дифферен­цированного рака щитовидной железы заключается в следующем. Нередко рак щитовидной железы не диагностируется до опера­ции. Хирург делает экономную операцию, уверенный, что речь идет о доброкачественном заболевании (зоб или аденома). Срочное гистологическое исследование во время операции производится далеко не всегда, и только через 8-10 дней выясняется, что у боль­ного карцинома щитовидной железы. К тому времени больной нередко уже выписан из стационара. В такой ситуации возника­ет несколько очень трудных вопросов:


  • оперировать ли больного повторно;

  • каков оптимальный срок для повторного вмешательства;

  • в каком объеме должна быть выполнена повторная опера­ция.

С такими вопросами постоянно сталкивается врач на поли­клиническом приеме в специализированном онкологическом уч­реждении. Больные приходят на консультацию через 2-3 нед после операции с неокрепшим рубцом, иногда с инфильтратом в рубце. В такой ситуации одинаково трудно решиться на повтор­ную операцию и отказаться от нее. Данные литературы по этому вопросу противоречивы. Это объясняется прежде всего тем, что не существует единой точки зрения на то, что же считать ради­кальным вмешательством при раке щитовидной железы. Не вы­зывает сомнений, что энуклеация опухоли и частичная резекция доли не должны производиться при опухолях щитовидной желе­зы и выполнение такой операции является грубой тактической ошибкой. А как быть с больным, которому удалена доля? Необ­ходимость повторного оперативного вмешательства всегда очень тягостно воспринимается больным, но не это главное. Повторные операции на щитовидной железе опасны развитием тяжелых пос­леоперационных осложнений [88, 131].

220 Глава 13

Не менее важен вопрос об оптимальных сроках повторного вмешательства. Сторонники ранних повторных вмешательств ре­комендуют производить повторную операцию тотчас после уста­новления факта, что первая операция была недостаточно ради­кальной по объему. Существует и другая точка зрения, согласно которой вопрос о повторной операции следует решать не ранее чем через 3-4 мес после первой операции. Обобщив большой опыт МНИОИ им. П. А. Герцена, В. И. Чиссов и соавт. [88] пришли к выводу, что при отсутствии клинических признаков рецидива вообще не следует спешить с повторным оперативным вмешатель­ством, и рекомендуют в таких случаях наблюдение.

По данным этих авторов, при повторной операции рак в ос­тавшейся после первого вмешательства ткани щитовидной железы выявлен только у 61,6% больных. Повторные операции дол­жны иметь четкие показания — признаки рецидива, желательно цитологически подтвержденного. Если при УЗИ в оставшей­ся ткани щитовидной железы определяется узел, необходима ТАБ этого узла.

И, наконец, третий вопрос — об объеме повторной операции. Здесь не может быть однозначного ответа, поскольку объем по­вторной операции зависит от характера первого вмешательства. Важен принцип: нужно ли в таких случаях всегда стремиться к экстирпации щитовидной железы, или можно ограничиться бо­лее экономным вмешательством.

Из 525 больных дифференцированным раком щитовидной же­лезы, оперированных в НИИ онкологии им проф. Н. Н. Петрова, у 164 (31,2%) операция была вызвана рецидивом заболевания. Таким образом, 1/3 больных дифференцированным раком щито­видной железы были госпитализированы в связи с рецидивом за­болевания. У подавляющего большинства этих больных (85,4%) опухоль имела папиллярное строение, и у 14,6% пациентов были фолликулярные карциномы. В целом, в группе больных папил­лярным и фолликулярным раком доля поступивших по поводу рецидива опухоли была примерно одинаковой (соответственно 30% и 33%).

Практически 1/2 больных (46%) были госпитализированы в те­чение года после первой операции, а в течение первых 3 лет после первого вмешательства поступили 68% больных. Учитывая мед­ленный темп роста дифференцированных карцином щитовидной

Дифференцированный рак щитовидной железы 221

железы, можно утверждать, что у больных, которые повторно опе­рированы в столь ранние сроки, речь идет не об истинном реци­диве опухоли, а о последствиях нерадикального первого вмеша­тельства.

Если сроки выявления признаков рецидива были одинаковы­ми у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовид­ной железы, то характер рецидива в обеих группах был различ­ным. У 85% больных сосочковым раком вторая операция вклю­чала удаление регионарных метастазов, а у 62% пациентов заключалась только в лимфаденэктомии. У подавляющего боль­шинства больных фолликулярным раком повторная операция была связана с рецидивом первичной опухоли. Следует отметить, что такое соотношение сохраняется и среди больных, которые по­ступили в более поздние сроки после первого оперативного вме­шательства. У больных папиллярным раком щитовидной железы повторные вмешательства, произведенные в отдаленные сроки после первой операции (от 2 до 19 лет), в 84% наблюдений вклю­чали удаление регионарных метастазов.

Таким образом, особенности роста и метастазирования диф­ференцированных карцином щитовидной железы существенно вли­яют на частоту и характер рецидива заболевания.

Анализ наших наблюдений показывает, что при папиллярном раке щитовидной железы необходимость повторного вмешатель­ства в подавляющем большинстве случаев, независимо от давно­сти первой операции, связана не с истинным рецидивом заболе­вания, а с дефектом первой операции. Ошибки допускаются глав­ным образом в отношении регионарных метастазов. Последние нередко не диагностируются до операции и не выявляются во время операции, так как не производится надлежащая ревизия зон регионарного метастазирования. Естественно, может возник­нуть вопрос: быть может, у этих больных к моменту первой опе­рации регионарные лимфатические узлы не были увеличены и им нужна была профилактическая лимфаденэктомия? Мы можем ответить на этот вопрос отрицательно. У всех больных, которым радикальная шейная лимфаденэктомия понадобилась в течение года после первой операции, к моменту первого вмешательства уже были пальпируемые регионарные метастазы. Об этом сви­детельствуют анамнестические данные (как правило, больные знают о существовании увеличенных узлов на шее). Кроме того,

222 Глава 13

темп роста папиллярных карцином исключает возможность по­явления пальпируемых метастатических узлов в течение несколь­ких месяцев. Примером ошибочной тактики в отношении диф­ференцированного рака щитовидной железы может быть следу­ющее наблюдение.

Больная 3., 29 лет, поступила в НИИ онкологии в январе 1979 г. с жалобами на опухоль на боковой поверхности шеи справа. Боль­на с 1976 г., когда был диагностирован зоб. 4.03.77 г. оперирована в одном из областных диспансеров. Произведена энуклеация узла в правой доле и резекция левой доли щитовидной железы. Гисто­логическое заключение: сосочковая аденокарцинома. После опера­ции проведен курс лучевой терапии (телегамматерапия), получила на правую половину шеи 41 Гр. В конце курса лучевой терапии больная сама заметила узел на шее справа, под грудиноключично-сосцевидной мышцей, в нижней трети. С декабря 1977 г. по апрель 1978 г. получила 4 курса химиотерапии (дийодбензотеф, суммар­ная доза 13,5). В апреле 1978 г. проведен второй курс телегамма-терапии на праву половину шеи (40 Гр).

В июне 1977 г. больная признана инвалидом II группы. После проведенного лечения резко увеличилась масса тела, развилась аменорея.

При поступлении состояние удовлетворительное, ожирение (рост — 163 см, масса тела — 92 кг). Окрепший послеоперацион­ный рубец на передней поверхности шеи. Правая доля щитовидной железы не пальпируется, левая — мягкая, без узлов. Справа, кпере­ди от грудиноключично-сосцевидной мышцы в верхней трети плот­ный гладкий узел 2x1 см, в нижней трети под мышцей — конгломе­рат плотных узлов 4x5 см. Радионуклидное исследование (99Тс-пер-технетат): правая доля обычных размеров, максимумом накопления нуклида. Левая доля резко деформирована. Лимфоузлы препарат не накапливают.

25.01.79 г. -- операция: ревизия щитовидной железы, удаление правой доли и перешейка, операция Крайла справа. При ревизии выяснилось следующее: правая доля небольшая, в верхнем полюсе ее плотный узел диаметром около 1 см. Большая часть левой доли отсутствует, имеется участок ткани только в области верхнего по­люса.

Гистологическое заключение: папиллярно-фолликулярный рак с метастазами в лимфоузлы.

Таким образом, при первой операции больной была произ­ведена резекция левой доли щитовидной железы, удален мета-

Дифференцированный рак щитовидной железы 223

статический узел справа; надлежащая ревизия щитовидной же­лезы и зоны регионарных метастазов не была выполнена. На следующем этапе ошибка заключалась в проведении двух курсов лучевой терапии и повторных курсов химеотерапии безо вся­ких к тому показаний. У больной был дифференцированный рак щитовидной железы. Эти опухоли не чувствительны к луче­вой и химиотерапии. Таким образом, необходимость повторной операции у этой больной была вызвана явно нерадикальным первым вмешательством.

Анализ причин возникновения регионарных рецидивов после частичных лимфаденэктомий по поводу метастазов папиллярного рака щитовидной железы показывает, что основная ошибка зак­лючается в том, что удаляются только увеличенные, явно пора­женные метастазами лимфатические узлы. Обычно это одна ка­кая-то группа регионарных лимфатических узлов, наиболее час­то — нижние яремные лимфатические узлы. При удалении клетчатки с лимфатическими узлами вдоль внутренней яремной вены верхняя граница удаляемого блока не всегда доходит до уровня бифуркации общей сонной артерии и в результате не уда­ляется группа верхних яремных лимфатических узлов, которые поражаются метастазами достаточно часто. Другая группа мета­стазов, которые чаще всего являются причиной развития регио­нарного рецидива, — это метастазы в паратрахеальных и (реже) в загрудинных лимфатических узлах. Паратрахеальные метастазы клинически обычно никак не проявляются, и если во время опе­рации не производится ревизия паратрахеальной области, то они не диагностируются. Такая же ошибка допускается в отношении загрудинных метастазов.

Что касается объема операции на самой щитовидной железе, то наиболее частая ошибка, приводящая к рецидиву опухоли, зак­лючается в выполнении частичной резекции доли или энуклеа­ции опухолевого узла. В таких случаях повторное оперативное вмешательство неизбежно.

У 20% больных причиной повторной операции были имплан-тационные метастазы опухоли в мягкие ткани шеи. Такого рода метастазы обычно расцениваются как рецидив первичной опухо­ли. Однако опухолевые узлы в подобных случаях располагают­ся в толще или между претрахеальными мышцами, в подкожной клетчатке переднего отдела шеи вблизи послеоперационного рубца,

224 Глава 13

но всегда вне ложа удаленной щитовидной железы. Причиной развития имплантационных метастазов являются технические погрешности при выполнении первой операции, которые приво­дят к нарушению целостности опухоли, раздавливанию ее и рас­сеиванию в зоне операции. Наиболее часто повреждение опухо­ли связано с ее прошиванием при мобилизации пораженной доли железы. Другая наиболее характерная техническая ошибка зак­лючается в плохом доступе. При небольшом разрезе в узкой, глубокой ране мобилизация опухоли неизбежно сопровождается ее травмированием. Возможно повреждение как первичной опу­холи, так и регионарных метастазов.

Следует отметить, что имплантационные метастазы рака щи­товидной железы всегда множественные, рассеянные в зоне опе­рации и нередко являются причиной повторных (множествен­ных) оперативных вмешательств. Один из наблюдаемых нами больных на протяжении 5 лет трижды был оперирован по поводу имплантационных метастазов папиллярного рака. Надо под­черкнуть, что локализация, распространение имплантационных метастазов по понятным причинам лишены какой-то закономер­ности. Поэтому невозможно представить оптимальный объем операции, которая гарантировала бы от нового рецидива. Именно этим объясняется необходимость повторных вмешательств по поводу имплантационных метастазов дифференцированного рака щитовидной железы.

Профилактикой подобных метастазов может быть только ак­куратное выполнение первой операции.

Обследование больных с рецидивом рака щитовидной же­лезы имеет определенные особенности. Прежде всего, оценивая состояние больного, характер и размеры рецидива и планируя операцию, врач должен иметь четкое представление об объе­ме первого вмешательства. В связи с этим возникает вопрос об обозначении (терминологии) оперативных вмешательств на щитовидной железе. К сожалению, эти понятия не унифици­рованы, и такой термин, как «резекция щитовидной железы», мало что говорит об истинном объеме операции. Надо заме­тить, что вопрос об унификации названий оперативных вмеша­тельств на щитовидной железе обсуждался на Международном симпозиуме в Лейдене в марте 1987 г. Были приняты следую­щие названия:

дифференцированный рак щитовидной железы 225


  • тотальная лобэктомия (удаление половины щитовидной же­лезы) ;

  • тотальная тиреоидэктомия (удаление всей железы);

  • почти тотальная лобэктомия и почти тотальная тиреоидэк­томия (удаление доли или всей железы с оставлением 1-2 г тка­ни);

  • субтотальная лобэктомия и субтотальная тиреоидэктомия (удаление большой части доли железы с оставлением участка тка­ни, равного кончику одного пальца).

Предложенную классификацию вряд ли можно считать удач­ной, особенно в отношении таких понятий, как «почти тотальная» и «субтотальная» лобэктомия или тиреоидэктомия. Вероятно, вообще трудно учесть все возможные варианты оперативных вме­шательств. Кроме того, принятые у нас в стране названия опера­ций на щитовидной железе привычны и их не следует менять. Нам представляется, что выход из положения не во введении новых терминов. Необходимо только в случаях, когда речь идет о час­тичной резекции (доли или железы), в названии операции четко отмечать, что удалено и какая часть железы оставлена.

Объективные данные об объеме ранее выполненной операции могут помочь в решении важного вопроса — рецидив у больного опухоли или компенсаторная гиперплазия оставшейся ткани щи­товидной железы. Для решения этого вопроса используется и УЗИ. При невозможности получить необходимые сведения об объеме операции показано радионуклидное сканирование щито­видной железы. Это исследование дает представление об объеме функционирующей тиреоидной ткани.

Для определения лечебной тактики при признаках рецидива рака щитовидной железы необходимо знать морфологическое строение опухоли. Если имеющаяся по этому поводу информа­ция недостаточна и нет возможности пересмотреть микропрепа­раты удаленной опухоли, то необходима пункционная биопсия рецидивного узла. Больной с рецидивом рака щитовидной желе­зы должен быть осмотрен оториноларингологом, чтобы оценить состояние голосовой щели (подвижность голосовых складок) и подскладочного пространства. Ограничение подвижности или неподвижность голосовой складки вследствие пареза соответству­ющего возвратного нерва необходимо учитывать анестезиологу, так как возможно сужение и смещение голосовой щели и в связи

226 Глава 13

с этим затруднения при интубации, и хирургу, который должен особенно щадить оставшийся возвратный нерв во избежание ос­трых расстройств дыхания после операции.

Важно провести рентгенологическое обследование больно­го с рецидивом рака щитовидной железы. Сначала производится обычная рентгенография грудной клетки, поскольку наличие ме­тастазов опухоли в легких принципиально меняет план лече­ния. В силу анатомического положения рецидивы опухоли щи­товидной железы обычно тесно связаны со стенкой трахеи, а часто и с пищеводом. В связи с этим необходима томография тра­хеи и рентгеноскопия пищевода. Томография шейного и верх­негрудного отдела трахеи дает возможность оценить состояние последней (девиация, сужение просвета, четкость контуров), а также может свидетельствовать об уровне нижнего полюса опухоли (при частично загрудинном расположении) или о на­личии медиастинальных метастазов. Контрастирование пищевода может указать на связь опухоли с его стенкой (девиация пи­щевода). При наличии клинико-рентгенологических признаков вовлечения в процесс трахеи и пищевода показаны трахеоскопия и эзофагоскопия.

Лечение рецидива дифференцированного рака щитовидной же­лезы предполагает выбор лечебной тактики применительно к боль­ным с истинными рецидивами заболевания, а также к более мно­гочисленной группе пациентов, оперированных заведомо неради­кально. В отношении этой последней группы больных наиболее трудным является выбор времени и объема повторного вмеша­тельства.

Относительно времени выполнения второй операции мы при­держиваемся следующей тактики. Если при первой операции уда­лена только первичная опухоль, а регионарные метастазы не уда­лены, или если удалены только регионарные метастазы, а первич­ная опухоль не удалена, то повторное оперативное вмешательство должно производиться возможно раньше. В таких случаях при выборе срока для второй операции мы руководствуемся состоя­нием больного и состоянием послеоперационной раны. Обязатель­ным условием для выполнения повторного оперативного вмеша­тельства должно быть отсутствие инфекции в ране. Как правило, в таких случаях повторная операция производится через 3-4 нед после первой.

Дифференцированный рак щитовидной железы 227

При отсутствии клинических признаков рецидива вопрос о по­вторной операции после нерадикального вмешательства следует решать не раньше чем через 1-2 мес. При наличии выраженных воспалительных явлений в ране (отек, инфильтрация) повторное вмешательство желательно отложить до полного стихания вос­палительного процесса. Выполнение операции в таких условиях очень опасно по следующим причинам:


  • отек и инфильтрация затрудняют ревизию и не дают возмож­ности объективно оценить оставшуюся ткань щитовидной железы;

  • в инфильтрированных тканях трудно сохранить возврат­ные нервы и околощитовидные железы, опасность повреждения которых резко возрастает.

Необходимость ревизии паратрахеальной области и верхнего отдела переднего средостения в условиях инфицированной раны может привести к тяжелым послеоперационным инфекционным осложнениям, вплоть до гнойного медиастинита. Опасность это­го особенно велика у детей.

Несомненно, одним из наиболее спорных и трудных вопросов является выбор оптимального объема оперативного вмешатель­ства при рецидивах дифференцированного рака щитовидной железы. Разумеется, не может быть стандарта, универсального решения. Выбор объема операции прежде всего зависит от того, что было сделано при первом вмешательстве. Мы придержива­емся следующей тактике.

Если при первой операции была произведена энуклеация опу­холи или резекция доли и рецидив возник в остатках этой неуда­ленной доли, а при ревизии нет признаков поражения другой доли и нет регионарных метастазов на стороне непораженной доли, то можно ограничиться удалением пораженной доли, перешейка (при выраженном перешейке) и медиального отдела другой доли (суб­тотальная резекция).

Если при ревизии щитовидной железы обнаружены изменения в обеих долях, или имеются регионарные метастазы на стороне непораженной доли, или есть отдаленные метастазы и предпола­гается лечение радиоактивным йодом, то показана экстирпация щитовидной железы.

При наличии регионарных метастазов на стороне первич­ной опухоли при отсутствии признаков рецидива первичной опухоли можно ограничиться радикальной лимфаденэктомией.

228 Глава 13

Если при первой операции удалены только регионарные мета­стазы и имеется ограниченный опухолевый узел, не выходящий за пределы доли, и отсутствуют изменения в другой доле и регионарные метастазы на противоположной стороне, у моло­дых пациентов производится удаление пораженной доли и перешейка (гемитиреоидэктомия), а у пожилых, особенно у муж­чин, — предпочтительнее субтотальная резекция щитовидной железы.

При наличии клинических признаков рецидива рака щитовид­ной железы прежде всего возникает вопрос о выполнимости ра­дикального оперативного вмешательства, возможность которого в значительной степени зависит от того, в какой степени вовлече­ны в опухолевый процесс трахея, пищевод и элементы сосудисто-нервного пучка шеи.

При операциях по поводу рецидива рака щитовидной железы очень важен хороший доступ, позволяющий произвести надлежа­щую ревизию всех отделов железы. Для этого производится ши­рокий воротниковый разрез, доходящий до латеральных краев обеих грудиноключично-сосцевидных мышц с иссечением старо­го послеоперационного рубца. Кожный лоскут вместе с подкож­ной мышцей отсепаровывают вверх, до уровня верхнего края щитовидного хряща. При необходимости выполнения лимфаде-нэктомии кожный разрез продлевают вдоль наружного края со­ответствующей грудиноключично-сосцевидной мышцы до сосце­видного отростка.

Выделение щитовидной железы при повторном вмешательстве может быть затруднено из-за рубцовых сращений, которые осо­бенно выражены, если при первой операции претрахеальные мышцы пересекались на одном уровне с разрезом кожи. В таких случаях кожный рубец нередко фиксирован к подлежащим мыш­цам, а последние — к ткани железы. Рубцовая ткань может ими­тировать прорастание опухоли в мышцы и затруднять ориенти­ровку. В такой ситуации следует подойти к щитовидной железе через неизмененные мышцы, которые необходимо пересечь выше и ниже видимой рубцовой ткани, а отрезок мышц, фиксирован­ный к щитовидной железе, удалить вместе с последней.

При выполнении частичных резекций щитовидной железы во избежание повреждения возвратных нервов и околощитовидных желез обычно оставляют ткань железы в заднелатеральном ее от-

Дифференцированный рак щитовидной железы 229

деле (задняя пластинка) или в области одного из полюсов, чаще верхнего. В связи с этим рецидивная опухоль располагается, как правило, очень латерально и кзади относительно передней повер­хности трахеи. Такая опухоль бывает интимно связана со стен­кой трахеи и пищевода.

Следует отметить, что при рецидивах дифференцированного рака щитовидной железы опухоль очень редко прорастает стенку трахеи и имеющиеся даже выраженные сращения обычно удает­ся разделить острым путем. В таких случаях целесообразно на­чать мобилизацию щитовидной железы со стороны здоровых тка­ней — выделить неизмененную долю или перешеек, мобилизовать их или пересечь, подойти к передней поверхности трахеи и толь­ко затем отделить опухоль от трахеи. Настойчивое старание на­чать мобилизацию опухоли с ее заднелатеральной поверхности может привести к повреждению стенки пищевода или мембра-нозной поверхности трахеи. Мы дважды наблюдали такое ослож­нение. Дефект в стенке трахеи был ушит.

Если при рентгенологическом исследовании выявлена связь опухоли со стенкой пищевода или такая связь обнаружена во время операции, то тотчас после интубации трахеи или во время операции необходимо ввести в пищевод толстый зонд. Благо­даря зонду пищевод отчетливо контурируется, что позволяет отделить его от опухоли, и предупреждает возможность слу­чайного повреждения. При этом, если опухоль подрастает к стен­ке пищевода, приходится резецировать его мышечный слой, не повреждая слизистую оболочку. Мы были вынуждены резеци­ровать часть мышечного слоя при операциях по поводу рецидива рака щитовидной железы у 5 больных. У 2 из них в дальней­шем образовался дивертикул на месте резекции, без признаков дисфагии.

Со стенкой пищевода может быть связана не только рецидив­ная опухоль щитовидной железы, но и ее регионарные метаста­зы. Следует заметить, что при выполнении шейной лимфаденэк-томии в положении больного с несколько запрокинутой и повер­нутой в здоровую сторону головой нарушаются нормальные анатомические взаимоотношения, особенно выраженные при зна­чительных по размеру метастатических узлах. При этом пище­вод смещается несколько кнаружи и кпереди и лежит практичес­ки параллельно трахее. При значительном поражении метаста-

230 Глава 13

зами паратрахеальных лимфатических узлов последние распо­лагаются в трахеопищеводной борозде и нередко тесно связаны со стенкой пищевода. В связи с этим возникает реальная опас­ность его повреждения.

При оперативном вмешательстве по поводу рецидива рака щи­товидной железы резко возрастает опасность повреждения воз­вратных нервов и околощитовидных желез. При рецидивах пер­вичной опухоли щитовидной железы возвратный нерв может быть припаян к задненаружной поверхности опухолевого узла и пло­хо дифференцируется среди рубцов. В такой ситуации можно выделить нерв дистальнее нижнего полюса опухоли, взять на провизорную лигатуру или резиновую держалку и затем посте­пенно освободить на всем протяжении от опухоли. Этот прием дает возможность выделить нерв в тех случаях, когда опухоль не прорастает его.

Повреждение возвратного нерва возможно и при выполнении шейной лимфаденэктомии. При поражении метастазами нижних паратрахеальных метастатических узлов последние обычно тес­но прилежат к стволу нерва. Выделив нерв на свободном от ме­тастазов участке и взяв его на держалку, как правило, удается достаточно легко отделить его от конгломерата метастатических узлов. В таких случаях не следует спешить с пересечением не­рва, не попытавшись сохранить его.

Когда источником рецидива является верхний полюс щито­видной железы, опухолевый узел может быть интимно связан с мышцами и даже хрящами гортани. В таких случаях при выделении опухоли возникает опасность повреждения верхнего гортанного нерва и, как следствие, парез надгортанника. Мы наблюдали такое осложнение у 4 больных. Парез надгортан­ника приводит к нарушению акта глотания, возникает опасность аспирационной пневмонии, особенно реальная у пожилых па­циентов. Во избежание такого осложнения следует пересекать мышцы гортани ближе к опухолевому узлу, небольшими пор­циями без предварительного наложения кровоостанавливающих зажимов. В подобной ситуации, при мобилизации большого рецидивного опухолевого узла, подраставшего к мышцам гор­тани, мы однажды повредили стенку глотки. Дефект не был замечен. Образовался глоточный свищ, который самостоятельно закрылся в течение 2 нед после операции. Больному не был

Дифференцированный рак щитовидной железы 231

введен зонд в пищевод, и, возможно, поэтому повреждение стенки глотки осталось незамеченным во время операции.

При операциях по поводу рецидива рака щитовидной железы может возникнуть необходимость в наложении трахеостомы (на­личие дефекта в стенке трахеи, двусторонний парез возвратных нервов). Трахеостома, конечно, является источником инфекции, которая очень опасна при наличии обширной раны на шее. Изве­стно, что залогом заживления раны после экстирпации щитовид­ной железы и особенно шейной лимфаденэктомии, которые сопро­вождаются обширной отслойкой кожных лоскутов, является хо­рошее прилежание последних к дну раны. Такого положения можно добиться только с помощью вакуум-дренирования. При необходимости наложения трахеостомы обеспечить герметичность в ране в подобной ситуации можно, если трахеотомическую ка­нюлю вводить через дополнительный разрез в кожном лоскуте, выше операционного разреза. Дополнительный разрез должен соответствовать размеру трахеотомической канюли и находиться точно напротив отверстия в трахее. Этот простой прием облегча­ет уход за трахеостомой и надежно предупреждает инфицирова­ние раны.

Повторные оперативные вмешательства по поводу регионар­ных метастазов рака щитовидной железы (регионарный рецидив) часто бывают затруднены вследствие рубцовых сращений в обла­сти сосудисто-нервного пучка, особенно выраженных в нижней трети шеи. Вследствие рубцовых сращений метастатические узлы могут быть интимно связаны со стенкой внутренней яремной вены, что делает затруднительным их выделение без повреждения стен­ки вены. Выделение ствола общей сонной артерии, как правило, не представляет больших трудностей. Это обстоятельство позво­ляет рекомендовать оперативное вмешательство даже после мно­гократных попыток удаления регионарных метастазов. Мы опе­рировали больную, у которой до того было произведено 5 опера­ций, и выполненная в НИИ онкологии операция Крайла была б-й и прошла без осложнений.

При выполнении операции Крайла после предшествовавших попыток лимфаденэктомии особенно большие технические труд­ности, как уже было отмечено, могут встретиться при перевязке дистального отрезка внутренней яремной вены. В таких слу­чаях полезно не упорствовать на этом этапе операции и начать



232 Глава 13

выделение блока удаляемых тканей ретроградно, сверху, от со­сцевидного отростка или мобилизовать клетчатку бокового тре­угольника, выделить латеральный и медиальный края блока, после этого удается подтянуть весь блок мягких тканей вверх и мобилизовать стенку вены в самом дистальном ее отделе, ниже рубца. Принципиально важно начать выделение элементов сосудисто-нервного пучка в неизмененных тканях, без рубцов. При этом прежде всего следует убедиться в том, что общая сонная артерия может быть отделена от опухоли на всем про­тяжении.

В заключение следует отметить, что оперативные вмешательства по поводу рецидивов дифференцированного рака щитовидной же­лезы прогностически благоприятны. По нашим данным, среди боль­ных, оперированных по поводу рецидива папиллярного рака щи­товидной железы, 5-летняя выживаемость составила 92%. Это по­зволяет расширить показания к подобного рода вмешательствам.

Нет трудных операций. Есть операции плохо спланированные.

Р. Гросс


Каталог: index.files -> book -> Endokrinologija
book -> Руководство для врачей (2-е изд.). Спб: Издательство «Питер», 2000. 288 с.
book -> Книга предназначена для психиатров и специалистов смежных дисциплин
book -> Книга для тех, Кто боится. Чего бы то ни было. Кого бы то ни было. Это книга для тех, Кому надоело бояться
book -> Кристин Хармел Как переспать с кинозвездой
book -> Бернард Вербер Муравьи Муравьи – 1
book -> Указатель симптомов и синдромов Аберкромби синдром
book -> Бернард Вербер Последний секрет
book -> Антацидные средства антисекреторные средства конкурентные антагонисты гормонов и гормональные препараты


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   18




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница