Руководство издание третье, переработанное и дополненное питер



страница12/18
Дата30.04.2016
Размер2.74 Mb.
ТипРуководство
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   18

РАСШИРЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОМ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ, ПРОРАСТАЮЩЕМ СТЕНКУ ТРАХЕИ

Как это ни парадоксально, но необходимость расширенных, опе­ративных вмешательств с резекцией шейного отдела трахеи воз­никает именно при дифференцированных карциномах щитовид­ной железы, преимущественно при рецидивах опухоли. Объясняется это следующими обстоятельствами. При частичных резекциях щи­товидной железы (субтотальная резекция доли или субтотальная тиреоидэктомия) хирурги обыкновенно оставляют либо пластинку ткани в области задней поверхности доли, либо один из полюсов, чаще верхний. Естественно, что именно эти участки ткани щито­видной железы и являются источником рецидива опухоли, и в силу своего анатомического положения растущая опухоль подрастает к стенке трахеи, а затем и прорастает ее, мышцы и хрящи гортани, а реже и стенку пищевода.

Дифференцированный рак щитовидной железы 233

Вопрос о показаниях и методике расширенных оперативных вмешательств при раке щитовидной железы изучен мало. В боль­шинстве случаев хирурги воздерживаются от выполнения опе­рации при прорастании опухоли в трахею, гортань либо ограни­чиваются нерадикальным вмешательством, оставляя пластинку опухоли на стенке этих органов в расчете на последующую луче­вую терапию. В такой ситуации лучевая терапия (1311) может быть успешной преимущественно у молодых пациентов, страдающих фолликулярным раком или имеющих опухоли смешанного стро­ения со значительным фолликулярным компонентом.

Между тем при дифференцированных карциномах щитовид­ной железы медленный темп роста опухоли сохраняется даже при рецидивах, которые в течение длительного времени носят «мест­ный» характер и, во всяком случае, не выходят за пределы шеи. Около 1/3 больных папиллярным раком щитовидной железы умирает, не имея отдаленных метастазов. Примечательно, что одной из наиболее частых причин гибели больных является обструк­ция трахеи. В связи с этим существует ряд сторонников расши­ренных оперативных вмешательств как при первичных диффе­ренцированных карциномах щитовидной железы, так и при ре­цидивах этих опухолей [79, 124].

Надо заметить, что опыт подобного рода вмешательств у боль­шинства клиницистов пока невелик. На этом фоне особенно впе­чатляющи успехи японских хирургов. Так, Т. Ichihara и соавт. в 1978 г. сообщили об успешном лечении 11 больных папилляр­ным раком щитовидной железы, у которых опухоль прорастала стенку трахеи. В 1982 г. они опубликовали результаты лечения уже 24 больных, которым была выполнена циркулярная резек­ция трахеи (резецировано от 3 до 10 (!) колец трахеи) с последу­ющим анастомозом конец в конец. Из этих 24 пациентов 17 чело­век живы в сроки от 3 до 8 лет, в том числе 13 — без признаков рецидива заболевания [124].

Несомненно, что принципиально целесообразность таких рас­ширенных операций при дифференцированных карциномах щи­товидной железы не вызывает в настоящее время никаких сомне­ний. Проблему представляет техническая сторона таких вмеша­тельств, возможность восстановления целости трахеи. Небольшие окончатые дефекты трахеи могут быть ушиты поперечными шва­ми или закрыты претрахеальными мышцами и кожным лоску-

234 Глава 13

том. Проблемой является закрытие больших окончатых дефек­тов, которые составляют 1\2 или 3/4 ее окружности и захватыва­ют по длиннику 5-6 см и более, а также восстановление целости трахеи при ее циркулярной резекции.

В НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова расширенные опе­рации по поводу дифференцированного рака щитовидной желе­зы, прорастающего стенку трахеи, были выполнены у 6 больных.

Как видно из табл. 6, 2 больным была произведена окончатая резекция трахеи, а 4 остальным — циркулярная резекция. Толь­ко в 1 случае был наложен анастомоз конец в конец. Это наблю­дение заслуживает внимания.

Больной Р., 19 лет, поступил в НИИ онкологии в декабре 1978 г. с жалобами на наличие опухоли на шее, одышку, усиливающуюся при физической нагрузке. Болен с 10-летнего возраста, когда мать заметила увеличенные узлы на шее справа. Лечился дома тепло­выми процедурами. В апреле 1977 г. был оперирован в областной больнице, произведена резекция правой доли щитовидной железы, часть опухоли оставлена на стенке трахеи.

Гистологическое заключение: папиллярно-фолликулярный рак щитовидной железы. Начат курс послеоперационной лучевой тера­пии, который прекращен через 6 сеансов (больной сам прекратил лечение).

При поступлении в НИИ онкологии состояние удовлетворитель­ное. Справа паратрахеалыю в проекции доли щитовидной железы определялась плотная опухоль, которая спускалась по боковой стен­ке трахеи до яремной вырезки. Опухоль не смещаема. На рентге­нограммах грудной клетки и томограммах трахеи определяется не­большое смещение средостения влево. Шейный отдел трахеи от­теснен влево. Просвет трахеи в среднешейном отделе сужен за счет бугристой инфильтрации правой ее стенки на протяжении 4 см. Правая доля щитовидной железы увеличена с горизонтальными полиморфными обызвествлениями. При контрастном исследовании пищевода выявляется полициклическое вдавление по его передне-правой стенке на протяжении 5 см. Проходимость по пищеводу не нарушена. Трахеоскопия: дистальнее голосовой щели определяет­ся выпячивание слизистой оболочки по задней и правой боковой стенкам трахеи. Слизистая оболочка гиперемирована, не изъязвле­на. Признаков прорастания опухоли пет.

В результате обследования поставлен диагноз: рецидив рака щи­товидной железы (состояние после нерадикалыюй операции), вра­стающий в стенку трахеи и стенозирующий ее просвет.

Дифференцированный рак щитовидной железы 235

Таблица 6

Общая характеристика больных

дифференцированным раком щитовидной железы,

перенесших расширенные оперативные вмешательства

с резекцией шейного отдела трахеи

Пол

Возраст (годы)

Диагноз

Объем операции

Морфологи­ческое строе­ние опухоли

м

19

Рецидив рака щитовидной железы с ме­тастазами в лимфоузлы шеи

Расширенная экстирпа­ция щитовидной желе­зы с резекцией перстне­видного хряща, цирку­лярная резекция 5 ко­лец трахеи с анастомо­зом «конец в конец», модифицированная шейная лимфаденэкто­мия

Папиллярно-фолликуляр­ный рак

м

39

Рецидив рака

щитовидной

железы


Расширенная экстирпа­ция щитовидной желе­зы, циркулярная резек­ция трахеи и части перстневидного хряща

Папиллярно-фолликуляр­ный рак

м

62

Рецидив рака

щитовидной

железы


Экстирпация гортани, циркулярная экстирпа­ция оставшейся ткани щитовидной железы

Фолликуляр­ный рак

м

28

Рецидив рака щитовидной железы, врастающий в трахею

Расширенная экстирпа­ция щитовидной желе­зы с окончатой резек­цией 5 колец трахеи; двусторонняя шейная лимфаденэктомия

Папиллярно-фолликуляр­ный рак

ж

42

Рецидив рака щитовидной железы, врастающий в трахею

Расширенная экстирпа­ция щитовидной желе­зы

Фолликуляр­ный рак

ж

57

Рецидив рака щитовидной железы, врастающий в трахею

Расширенная экстирпа­ция щитовидной желе­зы с циркулярной резек­цией 5 колец трахеи и дуги перстневидного хряща

Фолликуляр­ный рак

236 Глава 13

18.12.78 г. — операция. При ревизии обнаружено, что опухоль врастает в правую боковую стенку трахеи на протяжении 3 см по длине и половине окружности трахеи по ширине. Окончатая ре­зекция трахеи признана невыполнимой. Произведена экстирпация щитовидной железы с циркулярной резекцией шейного отдела тра­хеи вместе с перстневидным хрящом и нижними рожками щито­видного хряща. В дисталыюм направлении трахея резецирована на протяжении 5 колец. Тупо мобилизован оставшийся дисталь-ный отрезок шейного отдела трахеи и наложен анастомоз между трахеей и гортанью по типу «конец в конец». Во время операции было впечатление, что большого натяжения нет и анастомоз герме­тичен. Далее выполнена модифицированная шейная лимфаденэк-томия справа (грудиноключично-сосцевидпая мышца сохранена, но резецирована передняя лестничная мышца, в которую врастал ме­тастатический узел).

Послеоперационный период протекал тяжело, осложнился гной­ным расплавлением передней стенки анастомоза, гнойно-некроти­ческим трахеобронхитом и аррозивным кровотечением, которое и явилось непосредственной причиной гибели больного на 5-е сутки после операции.

Осмысливая это наблюдение ретроспективно, надо признать, что мы недооценили опасность наложения анастомоза «конец в конец» в создавшейся ситуации. Прежде всего, явно недостаточной была мобилизация дистального отрезка трахеи. Далее, пришлось резе­цировать хрящи гортани. По мнению Т. Ichihara [124], резекция перстневидного хряща является серьезным отягощающим фактором при расширенных экстирпациях щитовидной железы. Это объяс­няется тем, что в результате резекции перстневидного хряща гортань теряет опору и суживается. Кроме того, при иссечении хрящей гортани повреждаются верхнегортанные нервы, развивается сте­ноз гортани. При признаках стеноза гортани Т. Ichihara широко пользуется фенестрацией шейного отрезка трахеи по методу Rockey с подшиванием краев дефекта трахеи к коже. По мнению автора, эта операция позволяет избежать дополнительной нагрузки на область анастомоза, которая возникает при наложении обычной тра-хеостомы.

При следующей экстирпации щитовидной железы и циркуляр­ной резекции трахеи мы воздержались от одномоментной рекон­струкции трахеи. Операция закончилась формированием трахе-остомы и ларингостомы. В дальнейшем в ЛОР-отделении НИИ онкологии больной произведена кожная пластика ларингостомы

Дифференцированный рак щитовидной железы 237

и трахеостомы с прекрасным функциональным результатом. Па­циентка наблюдается в течение 15 лет после операции.

Из 5 выписанных из стационара больных, перенесших экстир­пацию щитовидной железы с резекцией шейного отдела трахеи, в отдаленные сроки умер 1 больной. Остальные 4 живы в сроки от 3 до 15 лет.

Наш небольшой клинический опыт убеждает в целесообраз­ности выполнения расширенных экстирпаций щитовидной желе­зы с резекцией трахеи при дифференцированных карциномах. Нужно накапливать опыт выполнения этих вмешательств. В про­гностическом плане расширенные экстирпации щитовидной же­лезы вселяют большие надежды. Наиболее трудной и злободнев­ной задачей, конечно, является разработка методов пластическо­го замещения дефектов трахеи. Разумеется, при циркулярных резекциях трахеи идеальным является наложение анастомоза конец в конец. Однако эти операции технически не всегда вы­полнимы из-за возникающего натяжения в области анастомоза. Т. Ichihara и соавт. [124] считают, что можно значительно моби­лизовать концы трахеи путем продольного рассечения ее стенок. Авторы считают возможным наложение анастомоза «конец в ко­нец» даже после иссечения 10 (!) колец трахеи.

Все известные методы протезирования трахеи с использова­нием аутотрансплантантов и протезов из небиологических мате­риалов, к сожалению, не дали пока желаемых результатов. В свя­зи с этим применительно к высокодифференцированным карци­номам щитовидной железы с вовлечением в процесс стенки трахеи в настоящее время перспективными представляются методики окончатых резекций трахеи с последующей кожной пластикой.



МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При определении гистологического типа опухоли щитовидной железы мы пользовались Международной гистологической клас­сификацией (ВОЗ, 1980). Несмотря на то что папиллярные раки составляют самую значительную группу злокачественных новооб-

238 Глава 13

разований щитовидной железы, морфологическая трактовка их часто вызывает значительные трудности, которые объясняются, с одной стороны, высокой степенью дифференцировки клеток, а с другой — неоднородностью структуры опухоли. Так, папиллярные опухоли, кроме сосочковых элементов, часто содержат фолликулярные, а иног­да и солидные структуры. Соотношение папиллярных и фолли­кулярных элементов позволяет относить опухоль к папиллярно­му типу [66, 67, 120]. Н. Ю. Бомаш [12] полагает, что для опреде­ления гистотипа таких смешанных опухолей решающее значение имеет «манера роста». Образование в зоне инфильтративного роста кистозных структур позволяет относить опухоль к папиллярно­му типу. Наличие в зоне роста фолликулярных элементов она расценивает как признак фолликулярного рака.

Папиллярные карциномы щитовидной железы имеют характер­ную макроскопическую картину. Первичная опухоль обычно пред­ставляет собой узел, плотный на ощупь, на разрезе — желтовато­го цвета с ворсинчатой поверхностью и белесоватой тяжистостью. Иногда скальпелем можно почувствовать характерную шерохо­ватость поверхности за счет обилия известковых включений. От­ложения извести могут быть столь значительны, что опухоль ре­жется с трудом. Граница опухоли на одних участках прослежи­вается четко, на других — несколько смазана. Папиллярные карциномы обычно не имеют капсулы, которая всегда четко вы­ражена в аденомах. В большинстве случаев опухоль имеет вид однородного узла, а иногда состоит из более компактного участ­ка и кисты с толстой фиброзной капсулой. При этом размеры кисты могут намного превышать величину компактной части опухоли. Склонность к образованию кист Н. Ю. Бомаш считает патогно-моничным признаком папиллярного рака щитовидной железы. Наличие большой кистозной полости может симулировать обыч­ный зоб. При папиллярном раке на стенке кисты можно обнару­жить сосочковые разрастания. При так называемых маленьких склерозирующих карциномах опухоль имеет вид небольшого звез­дчатого рубца.

Регионарные метастазы папиллярного рака щитовидной желе­зы могут выглядеть двояко. Обычно это гладкие, округлой фор­мы, синюшного цвета, мягко-эластической консистенции узлы, имеющие на разрезе вид толстостенной кисты, как правило, мно­гокамерной, заполненной бурой жидкостью. На стенках кисты

Дифференцированный рак щитовидной железы 239

видны сосочковые разрастания, часто имеются участки обызве­ствления. Иногда это плотные, гладкие, четко отграниченные друг от друга узлы, желтовато-серого цвета на разрезе, с зернистой поверхностью и хорошо выраженной фиброзной капсулой. Ме­тастазы папиллярного рака щитовидной железы обычно имеют значительные размеры, в среднем 2-3 см. Опухоль, как правило, полностью замещает ткань узла.

Основные морфологические признаки папиллярного рака щитовидной железы:


  • наличие сосочковых структур;

  • характерная особенность ядер, так называемые ground-glass nuclei (ядра типа матового стекла);

  • наличие псаммозных телец (psammos — песок);

  • наклонность к кистообразованию, особенно отчетливо вы­раженная в регионарных метастазах.

Сосочковые структуры являются типичным морфологическим признаком папиллярного рака. Однако первичная опухоль мо­жет состоять из различных комбинаций сосочковых, фолликуляр­ных и солидных структур. Несмотря на такой структурный по­лиморфизм, характерный для папиллярных карцином, клеточный состав каждой опухоли очень однородный и сохраняется во всех структурах.

Мы относили опухоль к папиллярному раку даже при на­личии минимального количества сосочковых структур. В та­ких смешанных, иногда преимущественно фолликулярных опу­холях в зоне роста можно видеть кистозные полости с короткими грубыми сосочками. В метастазах этих карцином сосочковые структуры часто выражены более отчетливо. Смешанные па­пиллярно-фолликулярные карциномы, по нашему мнению, нельзя рассматривать как нечто самостоятельное, поскольку именно папиллярный компонент определяет их клиническое поведе­ние и резко отличает от своеобразной группы фолликулярных раков.

Совершенно особую группу составили опухоли, которые мы назвали полиморфным капиллярным раком и которые наря­ду с сосочковыми структурами имели участки, различные по объему, построенные из полиморфных клеток с многочислен­ными митозами. Полиморфные папиллярные раки обладают выраженным инвазивным ростом, рано метастазируют гемато-

240 Глава 13

генным путем и протекают очень бурно. Мы наблюдали такое строение опухоли у 7 больных. Следует подчеркнуть, что даже небольшие участки полиморфного строения определяют кли­ническое течение заболевания. Вопрос о том, уместно ли рас­сматривать эти опухоли в группе папиллярных карцином, представляется, конечно, спорным: они ведут себя как анапла-стические опухоли щитовидной железы.

Многофокусность роста мы наблюдали в 55% случаев папил­лярного рака щитовидной железы. При отдельных клинических вариантах частота этого признака была различной, но максималь­ной при метастатическом варианте (61,2%). Многофокусность, как правило, наблюдалась при небольших размерах первичной опу­холи и преимущественно в пределах одной доли железы.

Обращает на себя внимание несоответствие между частотой микроскопически определяемой мультицентричности папилляр­ных карцином и макроскопическими множественными фоку­сами рака. Множественные (видимые глазом) очаги опухоли были обнаружены в выделенных нами вариантах соответственно в 16,4%, 13% и 6,4% наблюдений. Эти данные еще раз подтвер­ждают мнение о том, что микроскопические очаги папилляр­ного рака, вероятно, не всегда реализуются в проявляющуюся клинически опухоль.

Регионарные метастазы папиллярного рака обычно повторя­ют строение первичной опухоли. В метастазах смешанных кар­цином сосочковый компонент нередко выражен в большей степе­ни, чем в первичной опухоли.

Основная структурная единица фолликулярных карцином — фолликул. Фолликулы могут быть различной величины, почти все они содержат коллоид. Эпителий, выстилающий фолликулы, как правило, лишен признаков полиморфизма и атипии, митозы ред­ки. Такие зрелые фолликулы могут имитировать нормальную ткань щитовидной железы или аденому. В связи с этим диагнос­тика фолликулярных карцином щитовидной железы крайне зат­руднительна [12, 66]. Именно при этих опухолях допускается максимальное число диагностических ошибок.

Кроме фолликулярных структур, в опухолях нередко наблю­даются трабекулярные и солидные элементы, соотношение ко­торых может быть различным в отдельных участках опухоли (рис. 18).

Дифференцированный рак щитовидной железы 241

Рис. 18. Морфологическая картина дифференцированного рака щитовидной железы (окраска гематоксилином-эозином): а — сосочковые структуры, х120; б — фолликулярные структуры в па­пиллярном раке, х72; в — россыпи псаммозных телец в строме опухоли, х72; г — маленький склерозирующий рак, х15; д — сосочковые разрас­тания в кисте, х72; е — фолликулярный рак, х120.



242 Глава 13

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМ РАКОМ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Результаты хирургического лечения больных дифференциро­ванным раком щитовидной железы в целом благоприятны, осо­бенно при папиллярных формах опухоли. По данным литерату­ры 5-летняя выживаемость при сосочковых карциномах щитовид­ной железы среди радикально оперированных больных составляет более 90% [66, 103, 117, 119, 149]. Благоприятный прогноз при этих опухолях позволяет оценивать 10- и даже 20-летние результаты.

Среди наблюдавшихся нами больных папиллярным раком щи­товидной железы 5-летняя выживаемость составила 95 + 2,7%, а 10-летняя — 90 ± 1,7%. Среди больных фолликулярным раком эти показатели были соответственно 80 ± 7,9% и 73 ± 10,2%. Толь­ко 52% больных, имевших солидный рак щитовидной железы, про­жили 5 лет, а 38% больных — 10 лет (рис. 19).

Среди факторов, определяющих прогноз при дифференциро­ванном раке щитовидной железы, наибольшее значение имеют возраст и пол больного, размеры первичного опухолевого узла, сте­пень дифференцировки опухоли и распространенность процесса [103, 117, 160], причем при папиллярных карциномах для прогно­за особенно важны возраст, пол пациента и размеры первичного опухолевого узла. Существует единодушное мнение о том, что при папиллярных карциномах щитовидной железы прогноз хуже у мужчин, особенно в старшей возрастной группе (старше 50 лет). Прогноз особенно благоприятен при небольших интратиреоид-ных опухолях.

Очень важным прогностическим фактором при дифференци­рованном раке щитовидной железы является возраст больного. В. Cady [103] считает, что именно возраст определяет прогноз при дифференцированном раке щитовидной железы. По его мне­нию, дифференцированный рак щитовидной железы у молодых и старых — это два разных заболевания и нет другой злокачествен­ной опухоли, при которой возрастные различия в течении заболе­вания были бы столь значимы.

Следует отметить, что морфологическое строение опухоли несомненно оказывает влияние на прогноз, который при папил-


Дифференцированный рак щитовидной железы 243

Рис. 19. Выживаемость больных раком щитовидной железы в зависимости от морфологического строения опухоли.

П — папиллярный рак; Ф — фолликулярный; С — солидный рак. Пун­ктиром обозначен недифференцированный рак.

лярном раке лучше, чем при фолликулярных карциномах [66, 67, 117, 149].

Собственно, эти же факторы — возраст, пол, размеры первич­ной опухоли и темп роста, обусловленный в значительной мере степенью ее дифференцировки, — и определяют выделенные нами клинические варианты папиллярного рака щитовидной железы.

При оценке результатов лечения больных папиллярным ра­ком щитовидной железы в зависимости от клинического вариан­та (рис. 20) оказалось, что 5-летняя выживаемость составила при метастатическом варианте 98 ± 1,2%, при локально-метастатичес­ком варианте 91 ± 4,0% и при локальном варианте —- 87 ± 5,2%. 10 лет прожили по группам соответственно 96 ± 1,8%, 83 ± 5,7% и 67 ± 8,5% больных. Разница в 5-летней выживаемости боль­ных в зависимости от клинического варианта статистически дос­товерна. Примечательно, что внутри каждого клинического ва­рианта нет достоверной разницы в 5- и 10-летней выживаемости. Иными словами, больной, проживший 5 лет после операции по



244 Глава 13

Рис. 20. Выживаемость больных папиллярным раком щитовидной железы в зависимости от варианта клинического течения.

М — метастатический вариант; ЛМ — локалыю-метастатический; Л — локальный вариант.

поводу папиллярного рака щитовидной железы, вероятнее всего проживет и 10 лет.

Для оценки прогностического значения отдельных клинико-морфологических признаков большой интерес представляет ана­лиз летальных исходов в отдаленные сроки после радикальной операции по поводу папиллярного рака щитовидной железы. Среди больных, оперированных в НИИ онкологии по поводу папиллярного рака щитовидной железы в течение 1950-1987 гг., в отдаленные сроки после операции умерли 65 человек. В числе этих больных были 33 женщины и 32 мужчины в возрасте от 18 до 77 лет. Соотношение мужчин и женщин в этой группе соста­вило 0,96 : 1. Как было указано выше, в целом среди больных сосочковым раком щитовидной железы явно преобладали жен­щины. Таким образом, летальность среди мужчин оказалась от­четливо выше, чем среди женщин.

Подавляющее большинство умерших женщин были проопе­рированы в возрасте от 40 до 60 лет, а половина умерших муж-

Дифференцированный рак щитовидной железы 245

чин прооперированы в возрасте старше 60 лет. Эти данные еще раз убедительно показывают значение возраста для прогно­за при папиллярных карциномах щитовидной железы. Однако, оценивая прогностическое значение возраста, необходимо сделать одно замечание. Истинная прогностическая роль возрастно­го фактора могла бы быть определена только при условии, что все умершие были подвергнуты аутопсии. Дело в том, что лица старше 65-70 лет имеют заметно больше шансов умереть от других причин, не связанных с перенесенным оперативным вме­шательством.

Большинство клиницистов считают очень серьезным прогнос­тическим фактором размеры первичной опухоли [66, 160]. Наи­более благоприятны в прогностическом отношении интратирео-идные карциномы диаметром до 1,5 см. В анализируемой группе умерших только у 4 из 50 (8%) первичных больных опухоль ква­лифицировалась как Tg-Т,, а у остальных были карциномы зна­чительно меньших размеров. Примечательно, что среди умерших в отдаленные сроки после операции только у 2 (4%) первичных больных был метастатический вариант папиллярного рака щито­видной железы, а у 40% — локальный вариант опухоли. При этом среди указанных 2 пациенток с метастатическим вариантом со-сочкового рака щитовидной железы 1 больная была оперирована в возрасте 30 лет и умерла через 23 года после первой операции. Таким образом, даже при неблагоприятном исходе больная про­жила после операции 23 года. Эти данные заслуживают самого серьезного внимания, поскольку подтверждают два принципиаль­ных поражения:


  1. клинический вариант папиллярного рака щитовидной же­лезы действительно отражает особенности биологического пове­дения опухоли и определяет прогноз;

  2. регионарные метастазы при метастатическом варианте па­пиллярного рака щитовидной железы не отягощают прогноз.

Последнее обстоятельство, с нашей точки зрения, особенно важ­но, так как подтверждает высказанное ранее положение, что при метастатическом варианте папиллярных карцином регионарные метастазы не являются проявлением стадии процесса, но отража­ют, с одной стороны, манеру роста опухоли, а с другой, несомнен­но, являются свидетельством высокой иммунологической реактив­ности организма. Это, пожалуй, единственный пример в клини-

246 Глава 13

ческой онкологии, когда регионарные метастазы опухоли являются благоприятным прогностическим признаком.

Оценивая морфологическое строение сосочковых карцином, следует отметить, что количественное соотношение папиллярных и фоликуллярных структур в смешанных опухолях не имеет про­гностического значения. Присутствие солидных структур ухуд­шает прогноз, а наличие анаплазированных низкодифференци-рованных элементов делает прогноз фатальным.

Как было отмечено, выживаемость при фолликулярном раке щитовидной железы несколько хуже, чем при сосочковых карци­номах. В отдаленные сроки после радикального оперативного вме­шательства умерли 12 человек. В их числе было 10 женщин и 2 мужчин. У всех больных первичная опухоль была значительных размеров и квалифицировалась как Т2-Т3. Более половины боль­ных (7 из 12) имели гематогенные метастазы.

Анализируя в целом группу больных, умерших в отдаленные сроки после операции по поводу дифференцированного рака щи­товидной железы, необходимо отметить, что 23% из них погибли в течение первых 3 лет после операции; 44% прожили 5 лет и более, а 33% пациентов этой группы прожили после операции более 10 лет.

Основными причинами смерти больных в отдаленные сроки после операции по поводу дифференцированного рака щитовид­ной железы являются:


  1. рецидивы первичной опухоли, вызывающие обструкцию тра­хеи или осложняющиеся кровотечением;

  2. гематогенные метастазы (в легкие и кости);

  3. другие злокачественные опухоли (первично множественные злокачественные опухоли).

В последние годы появились многочисленные цитогенетичес-кие исследования, доказавшие, что серьезное прогностическое значение имеют хромосомные нарушения (анеуплоидия, полипло-дия) в опухолях щитовидной железы [27]. Наиболее неблаго­приятным фактором в прогностическом отношении считают ане-уплоидию, которая, по данным Н. Joensuu [125], наблюдается в 24% папиллярных карцином и в 56% фолликулярных карцином щи­товидной железы. Эти исследования, несомненно, очень перспек­тивны, так как позволяют получить важные прогностические дан­ные при обычной пункционной биопсии опухоли.

Глава 14


Каталог: index.files -> book -> Endokrinologija
book -> Руководство для врачей (2-е изд.). Спб: Издательство «Питер», 2000. 288 с.
book -> Книга предназначена для психиатров и специалистов смежных дисциплин
book -> Книга для тех, Кто боится. Чего бы то ни было. Кого бы то ни было. Это книга для тех, Кому надоело бояться
book -> Кристин Хармел Как переспать с кинозвездой
book -> Бернард Вербер Муравьи Муравьи – 1
book -> Указатель симптомов и синдромов Аберкромби синдром
book -> Бернард Вербер Последний секрет
book -> Антацидные средства антисекреторные средства конкурентные антагонисты гормонов и гормональные препараты


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   18


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница