Руководство издание третье, переработанное и дополненное питер


РЕАБИЛИТАЦИЯ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ



страница16/18
Дата30.04.2016
Размер2.74 Mb.
ТипРуководство
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18
Глава 19

РЕАБИЛИТАЦИЯ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Представление о реабилитации онкологических больных за ко­роткий период времени проделало значительную эволюцию. Пер­воначально реабилитация включала в себя только узкие вопросы протезирования и трудоустройства больных. В настоящее время она понимается очень широко как система различных воздействий и мероприятий (медицинских, психологических, социальных), на­правленная на восстановление личностного и социального стату­са больного, т. е. его положения в собственных глазах и глазах окружающих [37]. Таким образом, реабилитация — многоэтап­ный процесс, который включает в себя собственно восстановле­ние здоровья больного (медицинская реабилитация), а также восстановление его положения в семье и обществе (социальная, трудовая, сексуальная реабилитация).

Злокачественные опухоли щитовидной железы встречаются за­метно реже опухолей других локализаций. Вероятно, поэтому воп­росы реабилитации таких больных недостаточно освещены в ли­тературе. Однако вопросы реабилитации больных, радикально опе­рированных по поводу рака щитовидной железы, имеют большое практическое значение в силу следующих обстоятельств:


  1. значительное число больных раком щитовидной железы — лица молодого возраста; среди больных, оперированных в НИИ онкологии по поводу дифференцированного рака щитовидной же­лезы, более 50% были моложе 40 лет — самая трудоспособная часть населения;

  2. подавляющее большинство опухолей щитовидной железы (87%) составляют дифференцированные формы (папиллярный и фолликулярный рак); рациональное лечение этих больных дает хорошие отдаленные результаты; 5-летняя выживаемость боль-

Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 307

ных папиллярным раком щитовидной железы составила 95%, а 10-летняя — 90%; естественно, что столь благоприятные отдален­ные результаты делают особенно насущными вопросы реадапта­ции этих больных, возвращение их к полноценной жизни в семье и обществе.

Следует подчеркнуть, что благоприятный результат лечения он­кологического больного определяет не только сам факт выжива­ния, то есть сохранения жизни, но еще и качество этой жизни. Качество жизни после лечения — понятие очень емкое и вклю­чает в себя степень сохранения возможностей человека в соци­альном, трудовом, творческом и сексуальном плане. Применитель­но к онкологическим больным, лечение которых часто связано с тяжелыми калечащими операциями, качество жизни приобре­тает важное значение. При этом ценностная шкала возможных ограничений, утрат очень индивидуальна и в значительной степе­ни зависит от возраста, профессии больного, социальных усло­вий, в которых он находится, наконец, от личностных качеств че­ловека. С этой точки зрения очень демонстративными являются два следующих примера.

1. Юноша 18 лет, студент ЛГУ, госпитализирован в НИИ онко­логии в сентябре 1960 г. по поводу рака щитовидной железы с ме­тастазами в лимфатических узлах шеи слева. Болен с мая 1959 г., когда заметил узел на шее слева. В марте 1960 г. отметил второй узел в области сонного треугольника слева. 13.10.60 г. произведе­на биопсия лимфатического узла. Гистологическое заключение: метастаз сосочкового рака щитовидной железы. 29.10.60 г. — опе­рация: удалена левая доля и перешеек щитовидной железы; шей­ная лимфадепэктомия слева (грудиноключично-сосцевидная мышца и внутренняя яремная вена сохранены). Гистологическое заключе­ние: папиллярная карцинома щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах шеи слева.

В феврале 1964 г. больной заметил плотные узлы на шее справа и повторно госпитализирован в мае 1964 г. В области шеи справа, в нижней трети определялся конгломерат плотных гладких опухо­левых узлов общими размерами 5x6x7 см. 18.05.64 г. — операция: резекция верхнего полюса правой доли щитовидной железы; шей­ная лимфадепэктомия справа (грудиноключично-сосцевидная мыш­ца и внутренняя яремная вена сохранены). Гистологическое зак­лючение: ткань щитовидной железы без опухоли, в лимфатических узлах метастазы папиллярного рака щитовидной железы.

308 Глава 19

Выписан в удовлетворительном состоянии. Во ВТЭК не обра­щался. Через 30 лет (1990 г.) — здоров, работает старшим науч­ным сотрудником в одном из НИИ РАН, защитил диссертацию. Имеет семью, 2 детей.

2. Женщина 24 лет, служащая, поступила в НИИ онкологии в марте 1961 г. Больна с января 1955 г., когда заметила плотные узлы на шее справа, в верхней трети. До марта1961 г. наблюдалась в противотуберкулезном диспансере, где безуспешно проводилась антибактериальная терапия (ПАСК, фтивазид). Узлы в области шеи заметно увеличились во время беременности, которая была прерва­на (декабрь 1959 г.). При осмотре в правой доле щитовидной же­лезы определялся узел около 2 см, конгломерат плотных узлов на шее справа. Беременность 16 нед. По медицинским показаниям беременность была прервана.

05.05.61 г. — операция: субтотальная резекция щитовидной железы (оставлен латеральный отдел левой доли) и операция Край-ла справа. Гистологическое заключение: папиллярный рак щито­видной железы с метастазами в лимфатические узлы шеи справа.

Послеоперационный период протекал тяжело и осложнился двусторонним парезом возвратных нервов и двусторонней бронхоп­невмонией. Выписана в удовлетворительном состоянии. Начата гормональная терапия тиреоидином. Больная была направлена на ВТЭК. С 1961 по 1965 г. имела II группу инвалидности. В 1963 г. снова возникла беременность, которая была прервана по настоя­нию врача. В 1964 г. при рентгенологическом обследовании диаг­ностированы метастазы в легких. В течение 1964-1966, 1968 и 1971 гг. в онкологической больнице проведены повторные курсы химиоте­рапии (циклофосфамид). С 1965 г. регулярно принимает предни-золон. С 1966 г. инвалидность I группы. Не работает. При осмот­ре в поликлинике института в декабре 1974 г. больная находилась в удовлетворительном состоянии, но личность совершенно разру­шена. В декабре 1975 г. совершила суицидную попытку. В насто­ящее время (2004 г.) жива.

Эти клинические примеры очень красноречиво показывают, что выживаемость больного, оперированного по поводу рака, — это еще не все. Оба пациента оперированы примерно в одном возра­сте, имели одинаковую стадию и морфологическое строение опу­холи. Однако судьбы у них различные, несмотря на то что оба живы через 30 лет после лечения. Если в первом случае мы можем го­ворить о полном восстановления здоровья и личности больного, его творческих возможностей, то второй пример — история тра-

Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 309

гическая. Анализируя это наблюдение, можно отметить ряд оши­бок на всех этапах ведения больной, начиная от диагностики и лечения заболевания, до оценки ее состояния и трудоспособности в последующем. Несомненно, существенную роль сыграли психо­логические особенности больной, которая не сумела перестроить свой жизненный стереотип. Возникшая в силу сложившихся об­стоятельств изоляция больной явилась причиной серьезных пси­хических расстройств, которые привели ее к суицидной попытке. Это наблюдение показывает важность социально-психологических условий, в которые попадает больной после операции. Важнейшими компенсаторными факторами в процессе реадаптации больного следует считать возможность возвращения к трудовой деятельности, а также атмосферу в семье. В течение 19 лет врачи ВТЭК, руковод­ствуясь самыми гуманными соображениями и исходя из общих пред­ставлений о прогнозе при злокачественных новообразованиях III-IV стадии, признавали больную нетрудоспособной. Формально ре­шение ВТЭК было совершенно правильным. Больная перенесла обширное оперативное вмешательство по поводу злокачественной опухоли, после операции были серьезные осложнения, а в дальней­шем появились признаки отдаленного метастазирования, позволив­шие определить IV стадию заболевания. Однако сегодня необходимо стремиться к оценке индивидуального прогноза при злокачествен­ных новообразованиях. Применительно к больным, страдающим раком щитовидной железы, прогностическое значение имеет мор­фологическое строение, а при папиллярной форме опухоли — вариант клинического течения.



МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ,

СТРАДАЮЩИХ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМ

РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Медицинская реабилитация больных раком щитовидной же­лезы — это непрерывная система последовательных лечебных и профилактических мероприятий, направленных на своевременную диагностику и лечение первичных опухоли, рецидивов и метаста­зов. Так как основным методом лечения дифференцированного рака щитовидной железы является хирургический метод, выбор

310 Глава 19

рационального объема оперативного вмешательства является важ­нейшим реабилитационным мероприятием. Задача заключается в том, чтобы максимально индивидуализировать план лечения с учетом особенностей конкретной ситуации (морфологическое строение опухоли, пол, возраст больного, вариант клинического течения при папиллярных карциномах, стадия заболевания, ха­рактер сопутствующих заболеваний и т. д.).

Нами проведен анализ материалов городской онкологической ВТЭК, куда направляются больные, оперированные по поводу рака щитовидной железы в различных стационарах Санкт-Петербур­га. Надо заметить, что обследование во ВТЭК проходят далеко не все больные, оперированные по поводу опухолей щитовидной железы, а только те, которые в силу тех или иных причин теря­ют трудоспособность. Исследовали медицинские карты 80 боль­ных, признанных инвалидами.

Анализ материалов городской онкологической ВТЭК показал (табл. 13), что среди 64 больных, признанных инвалидами II груп­пы, у 25 (39%) имелись послеоперационные осложнения, которые у 8 были связаны с послеоперационным курсом лучевой терапии, у 7 больных (10,2%) — серьезные сопутствующие заболевания, у 18 из 80 больных (22%) ко времени обследования были при­знаки рецидива или метастазы опухоли. Объем оперативного вме­шательства у этих больных представлен в табл. 14.

Таким образом, более чем у половины больных (57,5%) была выполнена экстирпация щитовидной железы. Среди них после­операционные осложнения наблюдались у 17 (36%).

Обращает на себя внимание высокий процент осложнений, свя­занных с лучевой терапией.



Таблица 13 Структура инвалидности у больных дифференцированным раком щитовидной железы (материалы ВТЭК)

Группа инвалидности

Папиллярный рак

Фолликулярный рак

Число больных

%

I

2

4

6

7,5

II

44

20

64

80,0

III

6

4

10

12,5

Всего

52

28

80

100

Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 311

Таблица 14 Объем оперативного вмешательства на щитовидной железе у больных дифференцированными формами опухоли (материалы ВТЭК)

Объем операции

Число больных

%

Экстирпация щитовидной железы (в том числе «расширенная экстирпация» по В. И. Колесову

46 (28)

57,5 (35,0)

Субтотальная резекция щитовидной железы

18

22,5

Удаление доли с резекцией или без резекции перешейка

10

12,5

Прочие

6

7,5

Всего

80

100

В анализируемой группе больных облучение как часть комби­нированного лечения было проведено у 59 (73%) из 80 пациен­тов. Только у 1 больного был проведен предоперационный курс, у остальных лучевая терапия проводилась после операции. Из 64 больных, которые были признаны инвалидами II группы, луче­вую терапию получили 50 человек (78%), а у 8 из них (16%) были осложнения, связанные с проведенным облучением. Столь высо­кий процент облученных среди инвалидов II группы нельзя счи­тать случайным. При анализе очаговых доз оказалось, что из 59 больных, подвергавшихся лучевой терапии, у 23 (38,9%) очаговая доза была более 60 Гр. При таком массивном облучении возник­новение ранних и особенно поздних лучевых повреждений впол­не естественно. Лучевая терапия может стать причиной перевода больного на инвалидность в силу еще одного обстоятельства. Проведение такого курса лечения требует значительного време­ни. Лучевая терапия обычно проводится в амбулаторных усло­виях после выписки больного из хирургического стационара (че­рез 3-4 нед после операции). Ко времени завершения лучевой терапии у больного нередко бывают уже исчерпаны все возмож­ности получения больничного листа (4 мес) и возникает необхо­димость получения инвалидности.

Приведенные материалы ВТЭК еще раз показывают, что наи­более частыми причинами инвалидности больных, оперированных по поводу дифференцированных форм рака щитовидной же-



312 Глава 19

лезы, являются послеоперационные (реже лучевые) осложнения, а также рецидивы и метастазы опухоли. Поэтому на госпитальном этапе реабилитационные мероприятия заключаются в профи­лактике послеоперационных осложнений и рецидива заболевания. Реальные пути уменьшения числа послеоперационных ослож­нений, по нашему мнению, сводятся к усовершенствованию тех­ники оперативного вмешательства и разумному ограничению объема операции (где это возможно без ущерба для адекват­ного радикализма).

В предшествующих главах было показано, что экстирпация щи­товидной железы не является единственно возможным вмешатель­ством при дифференцированном раке щитовидной железы и в ряде случаев можно ограничиться более экономной операцией. Среди первичных больных, оперированных в НИИ онкологии по пово­ду дифференцированного рака щитовидной железы (370 больных), экстирпация железы была выполнена только у 93 (25%). Если сравнить эти данные с материалами ВТЭК, то оказывается, что мы определяли показания к экстирпации более чем в 2 раза реже.

Одной из причин потери трудоспособности, особенно для лиц, занимающихся физическим трудом, является ограничение функ­ции верхней конечности вследствие повреждения добавочного нерва при операции Крайла (рис. 24). Методика фасциально-футляр-ного иссечения клетчатки шеи позволяет избежать этого неприятного осложнения. За 10 лет (1977-1986) шейная лимфаденэктомия по поводу метастазов дифференцированного рака щитовидной железы была выполнена у 142 больных, из них у 90 (63%) операция зак­лючалась в фасциально-футлярном иссечении клетчатки шеи с лим­фатическими узлами. При выполнении операции Крайла мы ста­раемся по возможности выделить и сохранить добавочный нерв. За этот же период из 52 больных, которым выполнена операция Крайла, у 16 (30%) сохранен добавочный нерв. Надо заметить, что при повреждении добавочного нерва молодые пациенты путем упорной тренировки добиваются полного восстановления функ­ции плечевого сустава (рис. 25, 26). У пожилых добиться такого функционального результата не удается.

Нам представляется, что разумное ограничение показаний для лучевой терапии при дифференцированных карциномах щитовид­ной железы также можно рассматривать и с реабилитационной точки зрения, поскольку лучевая терапия увеличивает срок лече-

Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 313



Рис. 24. Больная Б., 18 лет. Экстирпация щитовидной железы

и двусторонняя операция Крайла. Выраженная атрофия

трапециевидных мышц.



Рис. 25. Больной П., 28 лет. Семь лет после субтотальной

резекции щитовидной железы и двусторонней шейной

лимфаденэктомии. Атрофия левой трапециевидной мышцы.

Функция плечевых суставов в полном объеме.


314 Глава 19



Рис. 26. Больной Т., 32 лет. Пять лет после левосторонней

гемитиреоидэктомии и шейной лимфаденэктомии слева.

Добавочный нерв сохранен. Атрофии мышц нет.

ния больного и сама по себе может быть причиной серьезных ос­ложнений. Таковыми представляются нам основные мероприя­тия на первом этапе медицинской реабилитации (госпитальный период). Следующим, не менее важным этапом является период диспансерного наблюдения.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ,

ОПЕРИРОВАННЫМИ ПО ПОВОДУ РАКА

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Лечение больного раком щитовидной железы не заканчивает­ся в стационаре. Оперативное вмешательство — только первый, хотя и наиболее ответственный этап лечения. После выписки из стационара больной подлежит обязательному диспансерному наблюдению. Опыт работы поликлиники НИИ онкологии пока-

Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 315

зывает важность такого наблюдения и позволяет дать определен­ные рекомендации по организации наблюдения за больными.

Необходимым условием успешного диспансерного наблюдения за оперированными больными является четкая преемственность и согласованность в лечебной тактике между врачами стациона­ра и поликлиники, куда больной направляется после выписки из стационара, а в поликлинических условиях — между онкологом и эндокринологом.

Основными задачами диспансерного наблюдения являются:



  • раннее выявление рецидивов и метастазов опухоли;

  • выявление и коррекция послеоперационных осложнений (речь идет прежде всего о гормональных нарушениях).

Наш опыт показывает, что идеальным является такая органи­зация работы, когда больной наблюдается в том же онкологиче­ском учреждении, где он был прооперирован. Преимущество такого наблюдения заключается в том, что, с одной стороны, у боль­ного всегда есть контакт с оперировавшим его хирургом, к кото­рому больной испытывает большее доверие; с другой стороны, хирург хорошо знает пациента, его личностные особенности, а часто даже положение в семье, на службе. Все это, несомненно, способ­ствует установлению хорошего контакта между врачом и паци­ентом. Однако такое наблюдение не всегда возможно. Значитель­ное число больных раком щитовидной железы оперируют в об­щехирургических отделениях.

По данным Санкт-Петербургского городского онкологическо­го диспансера, радикальному хирургическому лечению подверга­ются около 70% ежегодно выявляемых больных раком щитовид­ной железы. Из них только 15% оперируются в онкологических учреждениях, остальные больные поступают в стационары общей лечебной сети [17]. Надо отметить, что этот показатель в Санкт-Петербурге заметно хуже, чем в других регионах страны. Во многих областных центрах добились такого положения, что прак­тически все больные раком щитовидной железы лечатся в онко­логических учреждениях [1, 2]. Подобного рода организацион­ные меры совершенно необходимы, хотя бы потому, что именно онкологические диспансеры (или институты) имеют возможность организовать регулярное полноценное наблюдение за опериро­ванными. Хирургические стационары общей лечебной сети, как правило, лишены такой возможности. Выписанные из хирурги-



316 Глава 19

ческого стационара попадают под наблюдение районного онко­лога, который не всегда достаточно ориентирован в проблеме рака щитовидной железы. В таких случаях преемственность и мето­дичность проводимой терапии, разумеется, страдают.

Нужно заметить, что одной из причин нарушения необходимой преемственности в лечении больного раком щитовидной железы является низкое качество медицинской документации. В справке, которую получает больной при выписке из стационара, часто много ненужной информации и, как правило, нет главного - четкого ука­зания об объеме произведенной операции и заключения о морфо­логическом строении опухоли. Между тем, планируя дальнейшее лечение больного, оперированного по поводу рака щитовидной же­лезы, необходимо совершенно четко представлять объем выполнен­ной операции (что именно удалено и какая часть тиреоидной ткани оставлена) и морфологическое строение опухоли.

По нашему мнению, оперированного по поводу рака щитовид­ной железы больного должен систематически наблюдать онколог и эндокринолог. Частота осмотров определяется объемом опера­ции, характером и тяжестью послеоперационных осложнений, не­обходимостью заместительной терапии. Как было указано выше (см. главу 13), большинство рецидивов папиллярного рака щи­товидной железы объясняется нерадикальным характером пер­вого вмешательства и клинически проявляется в течение первых 3 лет, главным образом в течение первого года после операции. Естественно, что в течение первого года осмотры должны произ­водиться чаще, чем в последующем. Как уже было отмечено, оце­нить результат операции после частичных резекций щитовидной железы можно только через 1-2 мес после полного заживления раны. В связи с этим при отсутствии послеоперационных ослож­нений мы осматриваем больного через месяц после операции, за­тем в течение первого года - один раз в 3 мес, в течение второго и третьего года — один раз в 6 мес, а далее — один раз в год. Так как не существует срока, гарантирующего от возможности воз­никновения рецидива или метастазов злокачественной опухоли, больные, оперированные по поводу рака щитовидной железы, нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении. Такое наблюдение необходимо именно при дифференцированных кар­циномах щитовидной железы, для которых характерны очень длительные периоды ремиссии.

Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 317

Одной из основных задач диспансерного наблюдения за опе­рированными больными является выявление и коррекция гор­мональных нарушений. Речь идет, в первую очередь, о терапии тиреоидными гормонами, цель которой не только поддерживать эутиреоидное состояние, но и воздействовать на центральное зве­но тиреоидного гомеостата — подавить избыточную секрекцию тиреотропина. В этом принципиальная особенность гормоноте­рапии у больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы. Дело в том, что стойкое высокое содержание тиреотро­пина в крови может стимулировать рост рецидива или метаста­зов рака щитовидной железы, а также способствовать возникно­вению рака молочной железы (см. главу 16). В связи с этим мно­гие клиницисты считают, что гормонотерапия показана всем больным дифференцированным раком щитовидной железы, не­зависимо от объема операции.

Разумеется, после экстирпации щитовидной железы все боль­ные нуждаются в постоянной (пожизненной) заместительной гор­монотерапии, которую следует начинать возможно раньше (на 10-12-й день после операции).

Более сложным является вопрос о гормонотерапии после эко­номных вмешательств. Гемитиреоидэктомия не приводит к гипо­тиреозу, но как показали исследования В. М. Телиш [84], в отда­ленные сроки после операции у больных возможен подъем уров­ня ТТГ в крови. Уровень тиреотропина начинает расти через 3 мес и достигает максимума к концу первого года после операции. Такие больные, несомненно, нуждаются в супрессивной гормоно­терапии. Спорным остается вопрос, как долго должна продолжать­ся супрессивная терапия в таких случаях. Вероятно, этот вопрос должен решаться индивидуально в зависимости от концентрации тиреотропина в крови.

Следует заметить, что при проведении заместительной гормо­нотерапии быстро устраняются явления гипотиреоза, добиться же стойкого снижения концентрации ТТГ в крови очень трудно, а иногда невозможно.

Адекватная заместительная гормонотерапия проводится далеко не всегда. При анализе амбулаторной группы больных папилляр­ным раком щитовидной железы выяснилось, что 35 человек из 71 (49,3%) после субтотальной резекции или экстирпации щитовид­ной железы до обращения в НИИ онкологии вовсе не получали

318 Глава 19

тиреоидных гормонов или заместительная терапия была явно не­достаточной. У 7 из этих больных была выявлена картина тяже­лого гипотиреоза.

Мы начинаем заместительную терапию с 25 мкг L-тироксина и постепенно повышаем дозу до 100 мкг L-тироксина и более в за­висимости от возраста, массы тела больного и индивидуальной пе­реносимости препарата. Заместительную терапию тиреоидными гор­монами обычно удается отрегулировать в течение первых б мес после операции. В дальнейшем мы только контролируем достаточность такой терапии. Больных сначала пугает необходимость постоян­ного, пожизненного приема препарата, и задача врача — помочь преодолеть этот психологический рубеж и, с одной стороны, показать, что лечение тиреоидными препаратами не является тягостным или трудным, с другой — внушить больному важность заместительной терапии, необходимость аккуратного приема препарата. У пожи­лых пациентов, особенно при наличии сопутствующих сердечных заболеваний, мы особенно осторожны при подборе дозы гормона, так как передозировка тиреоидных препаратов у этих больных может сопровождаться появлением или учащением приступов стенокардии, повышением артериального давления.

Гипопаратиреоз является наиболее тяжелым осложнением после хирургического лечения рака щитовидной железы. Классические признаки этого осложнения, которое обычно развивается в первые (1-4-е) сутки после операции, хорошо известны и не вызывают трудностей для распознавания. Однако иногда это осложнение по­является в более поздние сроки (поздний гипопаратиреоз) и но­сит стертый характер. Лечение паратиреоидной недостаточности требует постоянного наблюдения врача, так как на состояние боль­ного влияет целый ряд факторов, требующих коррекции замести­тельной терапии. Следует отметить определенную сезонность в те­чении паратиреоидной недостаточности. Больные хуже чувству­ют себя в зимнее время и в первые месяцы весны. Возможно, в этом повинны недостаточная инсоляция и характер питания (менее ви­таминизированная пища). Явления паратиреоидной недостаточ­ности усиливаются при значительной нагрузке, физической или эмоциональной, в период беременности. Иногда беременность может провоцировать проявление паратиреоидной недостаточности. Эти обстоятельства необходимо учитывать при лечении больных с гипо-паратиреозом. Иногда имеется относительная паратиреоидная

Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 319

недостаточность, которая может дать четкую клиническую картину только при определенных условиях. Больные могут не обращать внимания на незначительные начальные проявления гипопарати-реоза, поэтому задача врача — активно выяснить, нет ли у боль­ного признаков гормональных нарушений. В амбулаторной группе больных папиллярным раком щитовидной железы паратиреоидная недостаточность была выявлена у И из 160 больных (8,7%). У 8 больных были явления относительной паратиреоидной недоста­точности.

Для лечения паратиреоидной недостаточности применяются препараты кальция и витамин D. При назначении витамина D (масляный раствор или эргокальциферол) необходим регуляр­ный контроль за содержанием кальция в крови (витамин D об­ладает кумулятивным свойством). Длительный прием больших доз препарата приводит к повышению содержания кальция в кро­ви, токсическому поражению почечного эпителия, дистрофии и не-кробиотическим изменениям в почках и камнеобразованию.

Среди поздних осложнений, которые проявляются в процессе диспансерного наблюдения, следует отметить поздние лучевые ос­ложнения. Мы наблюдали в амбулаторной группе больных па­пиллярным раком щитовидной железы поздние лучевые отеки гортани у 2 больных. У 1 из этих больных явления отека горта­ни развились через 2 мес после окончания лучевой терапии. У дру­гого через 4 года после операции и последующей лучевой тера­пии по поводу рецидива папиллярного рака щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах шеи возник выраженный индуративный отек кожи и подкожной клетчатки в области шеи, сопровождавшийся выраженной гиперестезией кожи и мучитель­ными болями.

И, наконец, еще одна пациентка (1927 г. рождения), которой в 1955 г. произведена экстирпация щитовидной железы по поводу рака с последующей сочетанной лучевой терапией (рентгенотера­пия и радиоактивный йод). Доза лучевой терапии неизвестна. Через 43 года после проведенного лечения у больной развился рубцовыи стеноз гортани, потребовавший наложения трахеостомы. Признаков рецидива опухоли не обнаружено. Через два года после наложе­ния трахеостомы состояние больной удовлетворительное.

Таким образом, среди 160 больных папиллярным раком щито­видной железы (амбулаторная группа) 52 человека (32,5%) нуж-

320 Глава 19

дались не только в наблюдении, но и в медицинской помощи в свя­зи с имеющимися у них серьезными послеоперационными (или пост лучевыми) осложнениями.

Объем обследования больного в процессе диспансерного на­блюдения определяется характером послеоперационных ослож­нений, жалобами больного, морфологическим строением опухоли, а также сроком, прошедшим после операции.

У больных папиллярным раком щитовидной железы в течение ближайших 1-2 лет после операции, особенно если операция была недостаточной по объему, существует опасность рецидива или воз­никновения регионарных метастазов. В соответствии с этим строится опрос, осмотр и обследование больного. В более поздние сроки у больных папиллярным раком щитовидной железы следует помнить о возможности метастазов в легкие, а при фолликулярном раке — более вероятны метастазы в кости.

При каждом осмотре производится клинический анализ кро­ви. Стойкая или даже прогрессирующая лейкопения может быть следствием лучевой терапии и требует в ряде случаев соответ­ствующего лечения. Упорная анемия может свидетельствовать о гипотиреозе. Поэтому при оценке эффективности заместитель­ной терапии тиреоидными гормонами мы учитываем и показате­ли красной крови.

У больных, получающих заместительную терапию тиреоидными гормонами, производится определение содержания холестерина в крови и контроль ЭКГ — это наиболее доступные в поликли­нических условиях методы обследования. При возможности боль­ным производится определение содержания тиреотропина и ти-реоидных гормонов в крови.

Контроль за содержанием кальция в крови производится в за­висимости от состояния больного и тяжести гипопаратиреоза.

У больных, находящихся под диспансерным наблюдением, не реже одного раза в год производится рентгенограмма грудной клетки. Рентгенограммы костей необходимы только при наличии у больного соответствующих жалоб, позволяющих заподозрить поражение скелета.

Сканирование щитовидной железы является важным диагнос­тическим методом исследования в процессе диспансерного наблю­дения. У оперированных больных сканирование щитовидной железы показано в следующих случаях:

Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 321



  • когда необходимо уточнить действительный объем произ­веденной операции и количество оставшейся ткани щитовидной железы;

  • если после субтотальной резекции щитовидной железы уве­личивается объем оставшейся ткани щитовидной железы и реша­ется вопрос, рецидив это или компенсаторная гиперплазия.

Объем обследования больного в процессе диспансерного на­блюдения зависит от гистогенеза и морфологической структуры опухоли. Классическим примером в этом отношении может быть медуллярный рак щитовидной железы. Известно, что самым чут­ким маркером рецидива медуллярных карцином является подъем концентрации кальцитонина в крови (см. главу 14). Поэтому ре­гулярный контроль за уровнем кальцитонина является совершенно необходимым мероприятием в процессе динамического наблюде­ния за больным после радикального лечения по поводу медул­лярного рака щитовидной железы.

Подобным маркером рецидива дифференцированного рака щи­товидной железы является высокий уровень тиреоглобулина в сы­воротке крови.

Таковы минимальные исследования, которым подвергается больной, оперированный по поводу рака щитовидной железы, в процессе диспансерного наблюдения.

Диспансерное наблюдение за больным, оперированным по по­воду рака щитовидной железы, имеет еще одну задачу — своев­ременное выявление и лечение других первично-множественных злокачественных новообразований (см. главу 16).



ТРУДОВАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

БОЛЬНЫХ, РАДИКАЛЬНО ОПЕРИРОВАННЫХ

ПО ПОВОДУ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО

РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Для изучения вопросов трудовой и социальной реабилитации 160 больным, оперированным по поводу дифференцированных карцином щитовидной железы, была разослана специальная ме­дико-социологическая анкета, на которую ответили 125 человек. Среди приславших ответы было 96 женщин и 29 мужчин в возра-

322 Глава 19

сте от 19 до 64 лет. К моменту операции работал 121 человек, 2 из них имели пенсию по старости и продолжали работать, а пос­ле операции прекратили работу. Таким образом, трудоспособны­ми были 119 пациентов. Из этих больных 68 человек после опе­рации во ВТЭК не обращались и через 1-3 мес приступили к тру­ду. Четверо больных были освидетельствованы во ВТЭК, но от предложенной группы инвалидности отказались. Таким образом, непосредственно после операции приступили к труду, не имея группы инвалидности, 72 человека из 119 трудоспособных. Ос­тавшиеся 47 (39,5%) больных были подвергнуты ВТЭК и при­знаны инвалидами.

Из табл. 15 видно, что при первом освидетельствовании во ВТЭК из 47 больных 37 (78,7%) признаны инвалидами II группы и только 5 —инвалидами III группы.

Таким образом, непосредственно после операции возвратились к труду 87 человек из 119 трудоспособных (73,1%).

Как и следовало ожидать, среди больных, которые не обраща­лись во ВТЭК, была значительная часть мужчин. Соотношение мужчин и женщин среди не имевших инвалидности 1:2, а среди инвалидов — 1:10. Из 15 больных, которые признаны после опе­рации инвалидами, но не прекращали трудовой деятельности, было 12 мужчин и 3 женщин, не работали после операции 30 женщин и только 2 мужчин.

Можно было бы ожидать, что среди инвалидов будут преобла­дать более пожилые люди. Однако такой зависимости нет. Более того, среди не имевших инвалидности было 46 человек в возрасте до 40 лет, а среди инвалидов — 32 из 47. Такое соотношение со-



Таблица 15 Характеристика инвалидности больных, оперированных по поводу дифференцированного рака щитовидной железы (данные первого освидетельствования ВТЭК)

Группа инвалидности

Общее число больных

Непосредственно после операции работают не работают

1

5



5

II

37

10

27

III

5

5



Всего

47

15

32

Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 323

храняется и при сравнении группы работающих и неработающих. Среди приступивших после операции к труду в возрасте до 40 лет было 58 человек, а среди неработавших — 21 из 47 человек. Эта разница статистически недостоверна. Однако имеется четкая тен­денция в преобладании среди инвалидов и неработающих более молодых пациентов. Этот, казалось бы, парадоксальный факт в зна­чительной мере объясняется тем, что среди анализируемой груп­пы больных преобладали молодые женщины, имеющие малолет­них детей. Как видно из табл. 16-1, из 119 больных было 60 жен­щин в возрасте до 40 лет (50%). Эти пациентки охотнее соглашались на получение группы инвалидности. Больные в предпенсионном возрасте, напротив, были заинтересованы в продолжении работы (имея иногда большой стаж работы на одном предприятии), для того чтобы получить хорошую пенсию. Таким образом, социально-бытовые условия определенным образом влияют на трудоспособность боль­ных после операции.



Анализ зависимости трудоспособности от объема оперативно­го вмешательства показал, что в группе неработающих преобладали пациенты, которым выполнено обширное оперативное вмешатель­ство. Из числа неработающих 40% больных перенесли экстирпа­цию щитовидной железы и 68% больных была выполнена опера­ция Крайла. В группе работающих экстирпация щитовидной железы была произведена только в 24% и немногим более 1/3 больных (38%) перенесли операцию Крайла. Таким образом, в группе больных, которые не прекращали трудиться после операции, отчетливо пре­обладали лица, которым были выполнены щадящие по объему опе­ративные вмешательства.

Таблица 16-1 Распределение по полу и возрасту больных, признанных после операции инвалидами и не имевших инвалидности

Инвалид-

Пол

Возраст (годы)

Всего

ность

до 30

31-40

41-45

46-50

51-55

больных

Не имели инвалидности

м ж

9 14

6 17

6 11

1

7

1

23

49

Признаны инвалидами

м ж

1 14

2 15

1 9

3

1 1

5 42

Всего




38

40

27

11

3

119

324 Глава 19

Отчетливое влияние на трудоспособность имели послеопера­ционные осложнения. Среди 87 больных, которые не прекраща­ли трудовой деятельности, послеоперационные осложнения были у 19 человек (23%). В группе неработающих послеоперационные осложнения наблюдались почти вдвое чаще (41,9%). Эти дан­ные убедительно показывают, что выбор оптимального объема опе­ративного вмешательства является важнейшим реабилитацион­ным мероприятием при лечении больных дифференцированным раком щитовидной железы. Обращает на себя внимание, что сре­ди работающих пациентов почти 1/3 (23%) имели послеопераци­онные осложнения, часто очень серьезные (табл. 16-2).

Одна больная продолжала работать, имея постоянную трахео-стому. Следовательно, характер послеоперационных осложнений имеет существенное, но не решающее значение для трудоспособ­ности больного после операции.

Анализ мотивов возвращения к трудовой деятельности пока­зал, что у большинства больных (62%) это были соображения со­циального характера («хотелось работать как все», «не могу без работы вообще»). Только 21% опрошенных отметили основным мотивом возвращения к труду соображения материального ха­рактера («недостаточная материальная обеспеченность» или «воз­можность получения в дальнейшем хорошей пенсии»), 15% боль-



Таблица 16-2 Характер послеоперационных осложнений у больных, работающих после операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы

Характер осложнений

Число больных*

Всего больных

87

Из них имели послеоперационные осложнения в том числе:

19

парез возвратного нерва (в том числе двусторонний)

8(2)

паратиреоидная недостаточность

7

парез добавочного нерва

5

лучевые повреждения

1

Всего

21

* Некоторые больные имели два осложнения, поэтому количество ослож­нений превышает число больных, имевших осложнения.

Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 325

ных высказали мотивы социального и материального характера. Такой низкий удельный вес соображений материального харак­тера как стимула для работы, несомненно, следует объяснить тем, что среди больных преобладали женщины, которые, как правило, не были единственным кормильцем в семье.

Мы проанализировали уровень образования больных. Оказа­лось, что 75 (63%) пациентов имели высшее или среднее специальное образование, 19 (15,9%) — среднее общее (средняя школа) и только 25 (21%) опрошенных имели начальное образование. Таким об­разом, основная масса больных были специалисты достаточно высокой квалификации. Такой высокий уровень образования обус­ловил и характер трудовой деятельности.

Подавляющее число больных (80%) занимались трудом пре­имущественно с нервно-психическим напряжением и только 20% — физическим трудом. Следует заметить, что среди анали­зируемой группы больных не было лиц, занимающихся тяжелым неквалифицированным трудом. Среди 74 человек, имеющих выс­шее или среднее специальное образование, работали по специаль­ности 72 человека, а 2 мужчин, которые имели среднее техничес­кое образование, работали водителями автомобиля. После опера­ции изменили характер работы на более легкий труд 7 человек из 87 (7%), только у 2 больных такое изменение было связано с послеоперационными осложнениями. Таким образом, характер трудовой деятельности, особенности профессии, уровень образо­вания оказывали существенное влияние на возвращение или не­возвращение больного к труду. Среди лиц, продолжающих после операции работать, высшее или среднее специальное образование имели 57 (65,5%), а неработающих — 12 (54%). Следовательно, это тоже не основная причина в решении вопроса о трудоспособ­ности больного после операции. Естественно, что трудоспособность человека — понятие очень сложное. Кроме объективной основы, связанной с состоянием пациента, наличием у него серьезных ос­ложнений после операции, степенью компенсации этих осложне­ний, характером и тяжестью сопутствующих заболеваний, суще­ствует и субъективная сторона, которая в значительной степени определяется личностными особенностями пациента, которые не­обходимо учитывать в процессе реабилитации. В исследовании социально-психологического типа личности было установлено, что в поведении человека при стрессовой ситуации (операция в он-

326 Глава 19

кологическом учреждении) большую роль играет система ценно­стных ориентации субъекта. Оказалось, что поведение больного после операции по поводу злокачественной опухоли, характер и полнота его реадаптации в значительной степени зависят от того, какое место ценность «здоровье» занимает в ряду других его жизненных ценностей.

Трудоспособность и нетрудоспособность — понятия динами­ческие, меняющиеся под влиянием объективных причин, из кото­рых главная — состояние здоровья пациента. Мы проследили судьбу больных в отношении трудоспособности в группе работа­ющих и неработающих непосредственно после операции.

Из 5 больных, признанных инвалидами I группы, в дальнейшем стали работать 4 (через 3 и через 4 года) и не работает только 1 пациентка. Из 27 больных, имевших при первом освидетельство­вании ВТЭК II группу инвалидности и не работавших, в дальнейшем были переведены на III группу и стали трудиться 16 человек. Время возвращения к трудовой деятельности было различным: от 1 года до 5 лет.

Из 72 больных, которые не прекращали трудовой деятель­ности после операции, в дальнейшем через 2-3 года в связи с пенсионным возрастом перестали работать 3. Один больной через 10 лет после операции был признан инвалидом I груп­пы в связи с тяжелым сопутствующим заболеванием, при ос­мотре в поликлинике НИИ онкологии признаков рецидива опухоли у него не обнаружено.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что традици­онные установки в отношении трудоспособности больных, опе­рированных по поводу рака щитовидной железы, требуют пе­ресмотра.

В предыдущих разделах мы подробно разбирали вопросы ме­дицинской реабилитации. После завершения лечения возникает вопрос о необходимости направления больного во ВТЭК. Этот вопрос решает лечащий врач или районный онколог, чаще пос­ледний; он же определяет и длительность временной нетрудос­пособности больного (длительность пребывания больного на больничном листе). При решении вопроса о трудоспособнос­ти больного нельзя исходить только из факта операции по поводу злокачественной опухоли, необходимо учитывать сле­дующие обстоятельства:

Реабилитация и диспансеризация оперированных больных 327


  • морфологическое строение опухоли, пол и возраст больно­го, а при папиллярных карциномах еще и вариант клинического течения, так как именно это определяет прогноз;

  • характер и тяжесть послеоперационных осложнений;

  • характер и тяжесть сопутствующих заболеваний;

  • профессию больного.

По нашим данным, 62% больных после операции по поводу дифференцированного рака щитовидной железы вернулись к тру­довой деятельности, минуя ВТЭК. В последние годы в справке, которую получает больной при выписке из стационара, мы отме­чаем, нуждается или не нуждается больной в освидетельствова­нии ВТЭК. Такое заключение является руководством для рай­онного онколога.

В решении ВТЭК основным аргументом при определении тяжести инвалидности у больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы, является «неопределенность прогно­за». Наши сегодняшние знания в отношении карцином щито­видной железы позволяют более определенно говорить о про­гнозе. Такую прогностическую оценку должен делать лечащий врач, обладающий всем объемом медицинской информации о больном. Нам представляется, что такого рода прогностические решения могут сделать экспертные заключения более объек­тивными. Следует подчеркнуть, что при папиллярных карци­номах важнейшим прогностическим признаком является вариант клинического течения.

Вопрос о трудоустройстве больных, радикально оперирован­ных по поводу дифференцированных карцином щитовидной железы, не только имеет социально-экономическое значение, но существенно влияет на состояние больного, процесс его реадап­тации. Возвращение к общественно-полезному труду, к активной жизни благотворно действует на психику больных, укрепляет в них веру в выздоровление. До сих пор процесс трудовой реабилита­ции больных, оперированных по поводу рака щитовидной желе­зы, был пассивным. Поэтому очень важной медико-социальной задачей является работа по активному возвращению этих боль­ных к труду. Несомненно, основная роль в решении этой задачи принадлежит совершенствованию методов лечения. Однако име­ются и другие, пока практически не использованные резервы, к ко­торым можно отнести:

328 Глава 19


  • более активное лечение послеоперационных осложнений в отдаленные после операции сроки (пересадка околощитовид­ных желез, пластика нервов);

  • санаторно-курортное лечение;

  • обучение и переобучение больных, особенно в возрасте до 40 лет.

Существующее законодательство ограничивает прием в раз­личные учебные заведения, в том числе и ПТУ, больных, опери­рованных по поводу злокачественных опухолей. В связи с этим нам представляется, что расширение полномочий ВТЭК при ре­шении вопроса о возможности обучения больного является со­вершенно необходимой мерой.

Часть VII

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ

ЖЕЛЕЗ


Каталог: index.files -> book -> Endokrinologija
book -> Руководство для врачей (2-е изд.). Спб: Издательство «Питер», 2000. 288 с.
book -> Книга предназначена для психиатров и специалистов смежных дисциплин
book -> Книга для тех, Кто боится. Чего бы то ни было. Кого бы то ни было. Это книга для тех, Кому надоело бояться
book -> Кристин Хармел Как переспать с кинозвездой
book -> Бернард Вербер Муравьи Муравьи – 1
book -> Указатель симптомов и синдромов Аберкромби синдром
book -> Бернард Вербер Последний секрет
book -> Антацидные средства антисекреторные средства конкурентные антагонисты гормонов и гормональные препараты


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница