Руководство издание третье, переработанное и дополненное питер



страница3/18
Дата30.04.2016
Размер2.74 Mb.
ТипРуководство
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18
Часть IV ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Глава 5


ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ
Токсический зоб — это заболевание, характеризующееся ги­перпродукцией тиреоидных гормонов и стойким повышением их содержания в сыворотке крови. Такая стойкая гиперфункция щи­товидной железы обычно называется тиреотоксикозом, или гипер-тиреоидизмом.

В зависимости от характера увеличения щитовидной железы различают диффузный токсический зоб, когда имеется равномер­ное, диффузное увеличение всех отделов железы, и узловой ток­сический зоб, когда увеличение щитовидной железы носит очаго­вый характер.

Гиперфункционирующий узел может быть одиночным (ток­сическая аденома).

Диффузный токсический зоб известен в литературе как болезнь Базедова, реже — болезнь Грейвса, Парри, Флаяни.

С точки зрения патогенеза и клинической картины узловой и диффузный токсический зоб резко отличаются друг от друга.

Вопросы патогенеза диффузного токсического зоба изучены в большей степени, однако содержат много спорного и неясного.

ПАТОГЕНЕЗ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) рассматривается в на­стоящее время как органоспецифическое аутоиммунное гене­тически обусловленное заболевание, характеризующееся появ­лением аутоантител к рецепторам плазматических мембран тиреоцитов, близким к рецепторам тиреотропина. Эти аутоан-титела получили название тиреостимулирующих иммуноглобу­линов (ТСИГ). Они были впервые обнаружены D. Adams и

74 Глава 5

Н. Purves в 1956 г. и с тех пор являются предметом самого пристального изучения. Установлено, что ТСИГ оказывают на щитовидную железу стимулирующее действие, аналогичное действию тиреотропина [13, 44]. Возникающая под влиянием ТСИГ гиперфункция щитовидной железы сопровождается ги­пертрофией ее паренхимы и заметным повышением концентрации тиреоидных гормонов в крови. Согласно принципу обратной связи — основного механизма эндокринной регуляции — это должно было бы сопровождаться понижением концентрации ТТГ в крови. Но при диффузном токсическом зобе тиреотропная функция гипофиза не ослабевает и содержание тиреотропина сохраняется в пределах возрастной нормы или слегка сниже­на. Тиреотропная функция гипофиза при тиреотоксикозе не реагирует даже на ТРГ, который является ее специфическим регулятором [83]. Таким образом, при диффузном токсическом зобе нарушается центральный механизм регуляции функции щитовидной железы, тиреотропная функция гипофиза выходит из-под контроля регулирующих ее факторов.

Секреция тиреоидных гормонов в такой ситуации контроли­руется периферической регуляторной системой, основная роль в которой, по современным представлениям, принадлежит ТСИГ. Однако роль их в развитии диффузного токсического зоба окон­чательно не определена. Имеются данные о том, что ТСИГ опре­деляются практически у всех больных диффузным токсическим зобом и что частота выявления этих антител зависит только от чувствительности применяемых методик [44].

Наиболее изучен длительно действующий стимулятор щи­товидной железы LATS (Long Acting Thyroid Stimulator). Он обнаруживается в сыворотке больных ДТЗ в 17-76% наблю­дений. При тиреотоксикозе в сочетании с офтальмопатией и претибиальной микседемой LATS выделен в 89-100% случаев [20, 44, 83].

Наряду с LATS у больных ДТЗ обнаружены антитела к дру­гим тиреоидным антигенам — тиреоглобулину, микросомальной фракции тиреоцитов, тиреоидной пероксидазе [20, 44].

Несмотря на то, что ТСИГ выявляются не у всех больных диф­фузным токсическим зобом, их определение оказалось очень по­лезным для прогноза заболевания, особенно у больных в стадии ремиссии [51]. Терапия тиреостатиками снижает уровень ТСИГ,


Диффузный токсический зоб 75

что можно рассматривать как иммуносупрессивный эффект. Оперативное вмешательство также приводит к исчезновению ТСИГ у значительного числа больных. У всех больных, у кото­рых после окончания курса лечения в крови определялись ТСИГ, в последующем развился рецидив заболевания.



ТСИГ способны проходить через плаценту и вызывать тирео­токсикоз у новорожденных. Поэтому выявление ТСИГ у бере­менных женщин имеет важное прогностическое значение для судьбы будущего ребенка.

ТСИГ вырабатываются в щитовидной железе. Их источником являются лимфоциты щитовидной железы. Возникновение ТСИГ можно объяснить с точки зрения «клонально-селекционной тео­рии» [13, 16], которая применима к большинству аутоиммунных заболеваний. Вследствие дефекта или дефицита Т-супрессоров происходит выживание так называемого запрещенного клона Т-хелперов, появляющегося в результате случайной мутации и спо­собного к взаимодействию с собственными антигенами организ­ма. Такие Т-хелперы воздействуют на В-лимфоциты щитовидной железы, которые превращаются в плазматические клетки, а пос­ледние синтезируют аутоантитела, являющиеся тиреостимулиру-ющими иммуноглобулинами. В отличие от подавляющего боль­шинства других аутоиммунных заболеваний при диффузном ток­сическом зобе, эти аутоантитела, взаимодействуя с антигеном мембран тиреоцитов, оказывают не повреждающее, а стимулиру­ющее ТТГ-подобное действие и вызывают усиление синтеза и секреции тиреоидных гормонов, о котором сказано выше.

Появление в организме патологических иммуноцитов свиде­тельствует о расстройстве иммунного гомеостаза.

Таким образом, в сложном и не вполне ясном патогенезе диф­фузного токсического зоба наблюдается нарушение нескольких регуляторных механизмов. Прежде всего нарушаются централь­ные механизмы гипоталамо-гипофизарной регуляции функции щи­товидной железы и происходит дезорганизация иммунного гоме­остаза. Пусковым моментом этих расстройств может быть инфек­ция, в частности вирусы, тропные к тиреоцитам (вирус Коксаки). Роль стресса в генезе диффузного токсического зоба по совре­менным представлениям заключается лишь в дальнейшем нару­шении механизмов, определяющих формирование иммунологичес­кой толерантности [83].

76 Глава 5

Существуют данные о наследственной предрасположенности к диффузному токсическому зобу. Давно известны многочислен­ные клинические примеры возникновения заболевания у членов одной семьи. Как показало изучение антигенов гистосовмести-мости системы HLA, развитие диффузного токсического зоба на­блюдается чаще у лиц с фенотипом HLA-B8 или HLA-DR3 [20, 44, 83]. Оказалось, что наличие этих антигенов имеет существен­ное прогностическое значение. Так, у больных с антигенами В8 и DR3 заболевание нередко развивается в более молодом возрасте, протекает тяжелее и склонно к рецидивам после проведенного лечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

Клиническая картина диффузного токсического зоба очень многолика. В отличие от большинства прочих заболеваний щи­товидной железы, токсический зоб проявляется не только из­менениями самой железы, которые могут быть минимальными, но и выраженными общими проявлениями, обусловленными из­менениями в различных органах. Классическими клиническими признаками тиреотоксикоза является известная, описанная К. Ба­зедовым, триада: зоб, пучеглазие и тахикардия. Действитель­но, этих симптомов может быть достаточно для постановки ди­агноза, однако клинические проявления заболевания значительно сложнее.

В клинической картине токсического зоба можно выделить ме­стные симптомы, связанные с увеличением щитовидной железы, и несколько общих синдромов: катаболический, невротический и кардиальный.

Более чем у 95% больных диффузным токсическим зобом определяется увеличенная щитовидная железа. Обычно равно­мерно увеличены все отделы железы. Иногда размеры долей бывают неодинаковыми, чаще превалирует правая доля. При пальпации поверхность железы нередко представляется неров­ной из-за дольчатости, что может привести к неверной оценке характера патологических изменений. Так, по нашим данным,

Диффузный токсический зоб 77

у 7,8% больных диффузным токсическим зобом при клиническом обследовании ошибочно определялись узлы в щитовидной железе.

Повышенный выброс тиреоидных гормонов в кровь ведет к сложным метаболическим изменениям, характеризующимся прежде всего повышенным катаболизмом белков и липолизом, что проявляется потерей массы тела. Похудание в тяжелых случаях у нелеченных больных может доходить до степени кахексии, что в настоящее время встречается крайне редко.

Следствием катаболических процессов является повышение ос­новного обмена и потребности тканей в кислороде. При этом по­вышается теплопродукция, что клинически проявляется чувством жара, потливостью и иногда субфебрилитетом.

Многие клинические симптомы тиреотоксикоза производят впечатление повышения активности симпатической нервной системы. Однако установлено, что наличие этих симптомов связано не с увеличением секреции катехоламинов, а с возни­кающей под влиянием тиреоидных гормонов повышенной чув­ствительностью к катехоламинам в результате увеличения ад-ренорецепторов в миокарде, жировой ткани, скелетных мышцах, лимфоцитах [8].

Повышение активности симпатико-адреналовой системы наряду с непосредственным воздействием тиреоидных гормонов на цен­тральные отделы нервной системы определяет содержание веге-тоневротического синдрома, проявляющегося повышенной возбу­димостью, раздражительностью, нарушением сна, плаксивостью, тремором пальцев рук, век, языка.

Характерным признаком тиреотоксикоза является различной степени миопатия (тиреотоксическая миопатия), которая наблю­дается у 60% больных и выражается в снижении силы и умень­шении объема проксимальных мышц конечностей.

Приблизительно у 10-30% больных токсическим зобом наблю­дается упорная диарея.

Кардиальные проявления столь характерны для тиреоток­сикоза, что существует даже понятие «тиреотоксическое серд­це» — синдром, включающий все многообразие нарушений сердечной деятельности при этом заболевании [8, 33]. Расстрой­ства сердечной деятельности проявляются прежде всего нару­шениями ритма.

78 Глава 5

Синусовая тахикардия, достигающая 160 и даже 200 (!) со­кращений в 1 мин, является частым симптомом тиреотоксико­за, хотя у пожилых пациентов, особенно у мужчин, может со­храняться нормальный ритм. Избыточное количество тиреоид-ных гормонов повышает активность синусного узла, нарушает метаболизм в миокарде — все это способствует стойкому уве­личению частоты сердечных сокращений. Глубокие обменные нарушения в миокарде, подобные воздействию тиреоидных гормонов на скелетные мышцы, вызывают тиреотоксическую дистрофию миокарда, описанную Г. Ф. Лангом (1936). Одним из клинических проявлений тиреотоксической дистрофии ми­окарда является тахисистолическая форма мерцания предсердий, с трудом купируемая сердечными гликозидами. Тахикардия или пароксизмы мерцательной аритмии иногда являются единствен­ными клиническими проявлениями тиреотоксикоза. Мерцатель­ная аритмия наблюдается у 10-15% больных диффузным ток­сическим зобом, чаще у лиц пожилого возраста, что, вероятно, обусловлено сочетанием тиреотоксической дистрофии миокарда с предсуществующими патологическими процессами в сердце — бессимптомно текущим атеросклерозом коронарных артерий с развитием атеросклеротического кардиосклероза, хотя возможно развитие мерцательной аритмии у больных без сопутствующих заболеваний сердца.

Значительно реже наблюдаются другие нарушения ритма сер­дца: экстрасистолия (желудочковая форма), пароксизмальная та­хикардия. Тиреотоксическая дистрофия миокарда проявляется, в частности, различного рода кардиалгиями, среди которых надо выделить синдром метаболической стенокардии, возникшей в связи с повышенным потреблением кислорода мышцей сердца. Поэто­му стенокардия при тиреотоксикозе может появляться и при не­измененных коронарных сосудах. По той же причине она прояв­ляется ангинозными приступами не только при физическом на­пряжении, но и в покое, даже у лиц относительно молодого возраста. Разумеется, у пожилых людей, страдающих атероскле­розом венечных сосудов, проявления такой стенокардии могут быть более выраженными. Характерно, что метаболическая сте­нокардия крайне редко осложняется инфарктом миокарда и про­ходит при эффективном лечении антитиреоидными препаратами (мерказолил) или после операции.

Диффузный токсический зоб 79

Тахикардия, особенно тахиаритмия в сочетании с дистрофи­ческими изменениями миокарда и нарушениями гемодинами­ки, присущими тиреотоксикозу, могут привести к тяжелой не­достаточности кровообращения, которая доминирует в клини­ческой картине и, будучи весьма резистентной к сердечным гликозидам, способна привести к летальному исходу. Сердеч­ная недостаточность наблюдается у 15-25% больных тиреоток­сикозом и развивается у больных с тяжелой формой заболе­вания.

Тяжелым, но достаточно редким осложнением заболевания яв­ляется развитие токсического гепатита.

Особое место в клинической картине токсического зоба зани­мает офтальмопатия, которая наблюдается у 60-80% больных.

Экзофтальм рассматривается в настоящее время как само­стоятельное аутоиммунное заболевание, которое часто сочета­ется с тиоретоксикозом и тогда называется тиреоид-ассоции-рованной офтальмопатией [44]. В зависимости от выраженности клинических симптомов различают 3 степени офтальмопатии: легкую, средней тяжести и тяжелую. При легкой форме отме­чается только изменение формы глаз, что не сопровождается субъективными ощущениями. При более выраженном экзоф­тальме появляется ощущение инородного тела в глазах, слезо­точение, припухлость век, инъецированность склер. В тяжелых случаях развивается выраженная протрузия глазного яблока, нарушаются его движения, появляется неполное смыкание век (лагофтальм), нарушается смачиваемость роговицы, вследствие этого роговица высыхает и может изъязвиться. Присоедине­ние инфекции способно привести к перфорации глазного яб­лока и потере зрения.

В самостоятельную нозологическую форму выделяют токсичес­кую аденому. При этом заболевании проявления тиреотоксикоза обусловлены гиперфункцией одиночного узла (аденомы), функци­ональная активность остальной паренхимы щитовидной железы сни­жена. Токсическая аденома наблюдается преимущественно у женщин старше 45 лет. Основные проявления тиреотоксикоза при токси­ческой аденоме такие же, как при диффузном токсическом зобе. Отличительной особенностью токсической аденомы является бо­лее медленное, постепенное развитие заболевания и, как правило, отсутствие глазных симптомов.

80 Глава 5

ДИАГНОСТИКА ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

В типичных случаях диагностика диффузного токсического зоба не вызывает трудностей. Жалобы больных и характерные внешние проявления заболевания (беспокойное поведение, блеск глаз, теплая влажная кожа, тремор и, наконец, видимое глазом увеличение щитовидной железы и тахикардия) позволяют поста­вить диагноз даже без специальных диагностических процедур.

Среди дополнительных методов исследования в диагностике ток­сического зоба важное место занимают радионуклидные, позволя­ющие оценить функцию щитовидной железы. Наиболее информа­тивным методом исследования больного диффузным токсическим зобом является радиоиммунологический анализ, включающий оп­ределение концентрации тиреоидных гормонов (ТЗ и Т4) и ТТГ в крови. Радионуклидное сканирование при токсическом зобе по­зволяет диагностировать узловые образования в железе и оценить их функциональную активность. Последнее обстоятельство очень важно для клинициста, поскольку наличие узла (или даже подо­зрение на наличие узла) может быть основанием для оперативного вмешательства.

Количество ошибочных заключений при оценке сканографи-ческих данных составляет 32,5%, что несколько выше, чем ошиб­ка по данным клинического обследования — 23,5%. Однако если при оценке клинических данных хирург «склонен» к уменьше­нию числа больных с наличием узловых изменений в щитовид­ной железе, что связано с невозможностью пальпаторно опреде­лить узлы диаметром менее 1,5-2 см, то при оценке сканографи-ческих данных, напротив, значительно возрастает количество ложноположительных заключений.

Причинами этого, по нашему мнению, являются, во-первых, не­равномерность поглощения радиофармпрепарата тканью желе­зы, создающая впечатление наличия множественных функциони­рующих узлов, во-вторых, неравномерное развитие долей, когда обладающая большей массой (обычно правая) накапливает ра­диофармпрепарат более интенсивно, создавая впечатление «горя­чего узла», а иногда почти полностью блокируя поглощение дру­гой доли, что приводит к ошибочному заключению о наличии

Диффузный токсический зоб 81

у больного «токсической аденомы». При совпадении результатов клинического и сцинтиграфического методов точность распозна­вания узловых образований возрастает до 82,3%.

Наиболее информативным методом для определения узлов в щитовидной железе является УЗИ. По данным литературы, точ­ность его в сочетании со сцинтиграфией превышает 95%.

Иммунологические исследования, важность которых при диф­фузном токсическом зобе вытекает из самой природы заболе­вания, должны включать определение тиреостимулирующих ан­тител, оценку супрессорной активности Т-лимфоцитов и имму-ногенетическое типирование. Комплексное применение этих методик позволяет всесторонне оценить нарушение иммунно­го гомеостаза.

Методичное обследование больного позволяет в подавляющем большинстве случаев установить правильный диагноз. Однако су­щественные трудности могут возникнуть у больных с патологичес­кими процессами в нервной системе или врожденным экзофтальмом в сочетании с нетоксическим зобом. Источником ошибки может стать также преобладание в картине заболевания поражения от­дельных систем или органов, чаще сердечно-сосудистой системы, маскирующей остальные проявления тиреотоксикоза, с чем нередко приходится сталкиваться у пожилых больных. И напротив, сим­птоматика при туберкулезе, злокачественных опухолях может быть расценена как проявления тиреотоксикоза. Необходимо также по­мнить о возможности возникновения тиреотоксикоза при интен­сивном поступлении тиреоидных гормонов с лекарственными препаратами (медикаментозный тиреотоксикоз).

ЛЕЧЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

В настоящее время для лечения токсического зоба применя­ются 3 основных метода: терапия тиреостатическими препарата­ми, использование радиоактивного йода и хирургическое лечение.



Консервативное лечение. Медикаментозное лечение токсичес­кого зоба используется как в качестве самостоятельного метода, так и для подготовки к оперативному вмешательству. Как само­стоятельный метод медикаментозная терапия, как правило, исполь-

82 Глава 5

зуется в тех случаях, когда увеличение щитовидной железы не превышает III степени, независимо от возраста больного и тяже­сти тиреотоксикоза.

Из большого количества веществ, обладающих антитиреоид-ной активностью, в настоящее время наибольшее распростране­ние получили производные имидазола, и прежде всего мерказо-лил (метимазол). Являясь синтетическим тиреостатиком, препа­рат ускоряет выведение йодидов из щитовидной железы, угнетает активность ферментных систем, что приводит к торможению йо­дирования тиреоглобулинов и превращения дийодтирозина в ти­роксин. Мерказолил оказывает также иммунодепрессивное дей­ствие, приводя к прекращению выработки в ряде случаев ТСИГ. Эффект действия препарата, как и других тиреостатиков, прояв­ляется лишь спустя некоторое время (3-6 нед) после начала приема, поскольку запас коллоида в железе служит источником гормона. Подбор дозы осуществляется индивидуально. Началь­ная суточная доза мерказолила обычно составляет при легкой форме заболевания 20-30 мг, а при средней и тяжелой — 40-60 мг. После достижения эутиреоидного состояния дозу постепенно снижают до «поддерживающей», которая для мерказолила состав­ляет от 5 до 10 мг/сут.

Меньшее распространение для лечения токсического зоба по­лучили такие препараты, как калия перхолат и лития карбонат. Медикаментозная терапия приводит к устранению тиреотокси­коза у 50-75% больных.

Лечение должно быть длительным и непрерывным. Однако стойкий эффект от медикаментозной терапии удается получить только у 20-35% больных ДТЗ [20, 42, 70]. Частота рецидивов тиреотоксикоза после консервативного лечения в зависимости от длительности наблюдения колеблется от 35 до 80% [42, 70].

Спорным остается вопрос, как долго следует продолжать под­держивающую терапию тиреостатиками на фоне эутиреоза. Обыч­но такая поддерживающая терапия проводится в течение 6 мес — 1 года [83].

Антитиреоидные препараты, прежде всего группы имидазола, обладают некоторыми нежелательными побочными свойствами. Они могут оказывать повреждающее действие на систему крове­творения, приводя к гранулоцитопении и даже к агранулоцитозу у 0,2% больных. Лечение ими следует проводить под контролем

Диффузный токсический зоб 83

за состоянием белой крови, производя лейкограмму не реже од­ного раза в неделю. Тиреостатики могут вызывать аллергичес­кие реакции, проявляющиеся в появлении кожных высыпаний, лихорадки, конъюнктивита, болей в суставах и др.

Реакции повышенной сенсибилизации обычно проявляются в течение первых недель лечения, а агранулоцитоз — через 3-4 нед.

Значительная лейкопения, так же как и тяжелые аллергичес­кие реакции, является показанием к отмене тиреостатиков. Уме­ренные проявления аллергии обычно проходят самостоятельно, и прекращения применения препарата не требуется.

Терапия радиоактивным йодом является эффективным спо­собом лечения токсического зоба, обеспечивая устранение тирео­токсикоза более чем у 90% больных. Лечебное действие радиоак­тивного йода основано на разрушении клеток эпителия железы за счет [3-излучения нуклида, поглощаемого тканью щитовидной железы. Небольшие дозы ,311 могут давать эффект за счет нару­шения ферментных систем. Однако метод имеет весьма существен­ные недостатки. Лучевая нагрузка представляет опасность в от­ношении возможного канцерогенного эффекта. После введения нуклида процесс разрушения тиреоцитов становится практичес­ки неуправляемым, и результаты его плохо предсказуемы. Разви­тие послеоперационного гипотиреоза отмечается у большинства больных, леченных 1311, и протекает он в более тяжелой форме, чем после субтотальной резекции щитовидной железы [42].

Все это, наряду с опасностью воздействия на генетический ап­парат, существенно ограничивает возможности метода. Поэтому лечение 1311 применяется главным образом у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, оперативное вмеша­тельство у которых сопряжено со значительным риском, и при рецидиве токсического зоба после оперативного лечения. Проти­вопоказано оно у лиц молодого (до 40 лет) возраста, беременных и кормящих, при нарушениях гемопоэза.

Выбор дозы 1311 для лечения осуществляется эмпирически. Вве­дение препарата осуществляется или однократно, или дробно, с раз­делением дозы на несколько частей, вводимых с недельными ин­тервалами. Общая доза составляет от 3,7 до 296 МБк. Лечебный эффект начинает проявляться обычно через 6-8 нед от начала введения.

84 Глава 5

Больной, направляемый на лечение радиоактивным йодом, дол­жен находиться в состоянии медикаментозного эутиреоза, в про­тивном случае реальна опасность возникновения тиреотоксичес-кого криза.



Хирургическое лечение. Среди трех основных методов лече­ния тиреотоксикоза хирургический является наиболее старым. Субтотальную резекцию щитовидной железы впервые выполнил Mikulicz в 1885 г. Если считать, что в основе патогенеза диффуз­ного токсического зоба лежат нарушения супрессорного звена кле­точного иммунитета, то субтотальную резекцию щитовидной же­лезы можно рассматривать как средство, направленное на патоге­нетические механизмы заболевания (уменьшение массы антигена). Во всяком случае, операция позволяет достичь эутиреоидного со­стояния, главным образом за счет уменьшения количества гипер-функционирующих фолликулярных клеток.

Появление эффективных лекарственных препаратов и приме­нение радиоактивного йода для лечения тиреотоксикоза в 40-х годах вызвало определенное изменение лечебной тактики при этом за­болевании и привело к значительному сокращению числа опера­тивных вмешательств. Однако 40-летний опыт показал, что дли­тельность ремиссии при лечении тиреостатическими препаратами зачастую бывает невелика, а после применения радиоактивного йода у большинства больных возникает стойкий гипотиреоз. Кроме того, нередко использование этих методов бывает неэффективно или противопоказано у определенных категорий больных.

В настоящее время во всем мире наблюдается тенденция к бо­лее редкому применению оперативного лечения у больных токси­ческими формами зоба. Хирургическое вмешательство не являет­ся методом выбора в лечении тиреотоксикоза в Японии, США, Ан­глии. В нашей стране хирургический метод лечения тиреотоксикоза всегда занимал ведущее место.

В настоящее время четко сформулированы показания для опе­ративного лечения токсического зоба, хотя и имеются определен­ные разногласия в отношении некоторых категорий больных.

Оперативное вмешательство показано в следующих случаях:


  1. при безуспешности консервативной терапии, после повтор­ного рецидива, возникновения осложнений при ее проведении;

  2. у больных с зобом больших размеров, особенно если желе­за увеличивается под влиянием тиреостатиков;

Диффузный токсический зоб 85

  1. при компрессии органов шеи увеличенной железой;

  2. у больных с подозрением на злокачественную опухоль щи­товидной железы;

  3. у больных молодого возраста, беременных или планирую­щих беременность на ближайший срок;

  4. если больной в силу обстоятельств или особенностей ха­рактера не способен выполнять схему консервативной терапии;

  5. при необходимости устранения тиреотоксикоза в кратчай­ший срок.

Наиболее существенными возражениями, выдвигаемыми про­тив операции, являются возможность смертельного исхода и воз­никающие осложнения. Однако в больших клиниках летальность колеблется между 0,1 и 0,2%, а некоторые специализированные учреждения приводят еще более низкие показатели. Невелико в этих учреждениях и число послеоперационных осложнений.

Временными противопоказаниями к операции служат острые инфекционные заболевания и наличие хронических гнойных оча­гов. Оперативное вмешательство в этих случаях следует выпол­нять не ранее, чем через месяц после выздоровления больного. Операция у больных с токсическим зобом производится в эути-реоидном состоянии. Это обязательное условие успешного лече­ния, так как надежно предупреждает такое тяжкое послеопера­ционное осложнение, как тиреотоксическии криз. У большинства больных эутиреоз может быть достигнут приемом антитиреоид-ных препаратов (мерказолил) в дозе 30-40 мг/сут в течение 2-4 нед. К сожалению, мерказолил обладает так называемым «стру-могенным» действием, вызывая увеличение железы и ее кровена­полнение, что вызывает дополнительные технические трудности при выполнении оперативного вмешательства. Поэтому, достиг­нув ремиссии, за 10-14 дней до операции снижают дозу мерказо-лила до 15 мг/сут и назначают препараты йода, обычно раствор Люголя по 20-30 капель 3 раза в сутки, для уменьшения крове­наполнения железы.

Для подготовки больных к операции используются и другие лекарственные вещества, прежде всего препараты лития и Р-блокаторы, а также методы экстракорпоральной детоксика-ции. Распространение получили плазмаферез, заключающийся в заборе плазмы из кровяного русла пациента и замещении ее до­норской плазмой или плазмозаменяющими растворами, и гемо-

86 Глава 5

сорбция, основанная на пропускании крови пациента через ак­тивированные угли [33]. Указанные методы позволяют быст­ро достигнуть состояния клинического эутиреоза, устраняя избыток тиреоидных гормонов в крови больного.

Существуют стандартные методики операции, из которых в на­шей стране наибольшее распространение получили субтотальная резекция щитовидной железы по О. В. Николаеву, предусматри­вающая оставление двух участков тиреоидной ткани по заднебо-ковой поверхности трахеи, и методика Е. С. Драчинской, при ко­торой ткань оставляют у одного из верхних полюсов, чаще лево­го. Результат операции в значительной степени зависит от объема тиреоидного остатка.

В связи с этим чрезвычайно важна принципиальная уста­новка, каким должен быть размер тиреоидного остатка. Это, быть может, один из наиболее сложных и спорных вопросов в хирургии токсического зоба. Суждения по этому поводу весьма противоречивы: от рекомендации оставлять ',/. доли железы до предложения выполнять обязательную экстрипацию желе­зы с последующей заместительной гормонотерапией. Большин­ство отечественных хирургов считают необходимым оставлять от 4 до 8 г тиреоидной ткани [14, 70]. Следует подчеркнуть, что вопрос об объеме тиреоидного остатка при операциях по по­воду токсического зоба следует решать индивидуально с уче­том ряда факторов, определяющих прогноз. К сожалению, серьезное иммунологическое обследование больных с заболе­ваниями щитовидной железы сегодня недоступно большинству учреждений практического здравоохранения. Поэтому при оп­ределении объема вмешательства по поводу токсического зоба следует учитывать такие клинические признаки, как возраст боль­ного, тяжесть тиреотоксикоза, размер железы, характер и дли­тельность предоперационной подготовки. В своей практической работе мы руководствуемся следующими правилами. Для боль­ных, составляющих «группу риска» возникновения рецидива тиреотоксикоза, масса тиреоидного остатка должна быть опре­делена из расчета 50-60 мг/кг массы больного, то есть 3-4 г, а для «группы риска» развития послеоперационного гипоти­реоза — 100 мг/кг массы (7-8 г). В остальных случаях мас­са оставляемого участка щитовидной железы должна опреде­ляться из расчета 80 мг/кг (5-6 г).

Диффузный токсический зоб 87

Второй, не менее трудный, особенно при отсутствии достаточ­ного клинического опыта, аспект — это объективная, достовер­ная оценка тиреоидного остатка. Иными словами — это умение оставить строго дозированное количество тиреоидной ткани. Дело в том, что размеры тиреоидного остатка определяются хирургом «на глаз» или пальпаторно.

Как показало контрольное исследование, выполненное в кли­нике, ошибка при этом, особенно у хирурга с недостаточным опы­том, может достигать 100%. Поскольку масса тиреоидного остат­ка является одним из основных факторов, определяющих функ­цию его после операции, то столь значительная погрешность, безусловно, повышает вероятность как рецидива тиреотоксикоза, так и возникновения гипотиреоза.

Дозировать размеры культи железы легче при операциях по методу Е. С. Драчинской, когда оставляемой частью железы яв­ляется один из верхних полюсов, имеющий довольно стандарт­ную форму — от усеченного конуса до шаровидной, в зависимо­сти от степени гипертрофии железы. Так как во время оператив­ного вмешательства можно не только видеть весь оставляемый участок, но и измерить его, то, зная плотность ткани щитовидной железы, которая равна 1,04 г/см3, с учетом соотношения разме­ров основания и высоты тиреоидного остатка, легко сформиро­вать культю желаемой массы.

Осложнения раннего послеоперационного периода. Кроме осложнений, характерных для любых оперативных вмешательств на щитовидной железе, существуют осложнения, встречающиеся преимущественно при токсическом зобе.

Кровотечение является одним из самых серьезных ослож­нений, могущим привести к гибели больного. Частота его ва­рьируется от 0,3 до 5%. Возникает кровотечение обычно в первые часы после операции и представляет угрозу для жизни боль­ного из-за опасности сдавления трахеи излившейся кровью и развивающегося отека голосовой щели. Симптомами возник­шего кровотечения являются тахикардия, одышка, возбуждение больного из-за затруднения дыхания. При кровотечении из крупного сосуда может быть отмечено происходящее на гла­зах увеличение объема шеи.

Тиреотоксический криз — наиболее тяжелое, опасное для жиз­ни осложнение, возникающее после оперативного вмешатель-

88 Глава 5

ства по поводу токсического зоба. В настоящее время в спе­циализированных хирургических клиниках это осложнение наблюдается крайне редко, что объясняется прежде всего тща­тельной подготовкой больных антитиреоидными препаратами, позволяющей оперировать пациентов в эутиреоидном состоя­нии, а также щадящей оперативной техникой и совершенным обезболиванием. Однако тиреотоксический криз может развиться и без вмешательства на щитовидной железе. В таких случаях провоцирующими моментами для развития криза могут быть инфекция или травма, в том числе операционная (например, экстренное вмешательство по поводу острого хирургического заболевания). Причиной криза может быть введение лечебной дозы радиоактивного йода, если к началу этой терапии тирео­токсикоз не устранен.

По мнению большинства исследователей, определенную па­тогенетическую роль в развитии криза после операции по поводу токсического зоба играют несколько факторов: операционная травма, сопровождающаяся поступлением большого количества тиреоидных гормонов в кровь, повышение функциональной ак­тивности тиреоидного остатка, снижение функции коры надпо­чечников и активация симпатико-адреналовой системы. Неко­торые авторы важную роль в развитии тиреотоксического криза отводят изменениям в ЦНС. Другие полагают, что это ослож­нение является следствием печеночной недостаточности. На­конец, существует мнение, что тироетоксический криз следует рассматривать как тяжелое иммунологическое нарушение, раз­вивающееся по типу реакции гиперчувствительности немедлен­ного типа.

Тиреотоксический криз возникает остро в первые часы или сутки после операции, клиническая картина развивается мол­ниеносно и характеризуется резким обострением всех симптомов тиреотоксикоза. Возникает психическое и двигательное возбуж­дение, высокая лихорадка (до 39-40 °С), тахикардия до 150— 160 уд./мин, одышка. Больные жалуются на сильные боли в области операционной раны, головную боль. Иногда присо­единяются неукротимая рвота, диарея. В тяжелых случаях раз­вивается острая сердечная недостаточность и острая надпочеч-никовая недостаточность, которая проявляется тяжелой, упорной гипотензией. Эти тяжкие расстройства в сочетании с присое-

Диффузный токсический зоб 89

диняющейся печеночно-почечной недостаточностью и могут быть причиной летального исхода.

Развитие тиреотоксического криза требует немедленных энер­гичных лечебных мероприятий, основной задачей которых явля­ется уменьшение поступления в кровь тиреоидных гормонов, что достигается назначением препаратов йода, которые тормозят их секрецию. Внутривенно вводят 5-10 мл 10% стерильного раствора натрия йодида в 1 л 5% раствора глюкозы через каждые 8 ч. При отсутствии у больного рвоты можно назначить per os раствор Лю-голя по 30 капель 4 раза в день. Целесообразно назначение тире-остатиков — мерказолил в дозе 60-100 мг per os. Если больной в коматозном состоянии, то введение тиреостатиков производят через назогастральный зонд в 100 мл 5% растора глюкозы. Тера­певтический эффект тиреостатиков наступает не ранее, чем через сутки, однако, не влияя непосредственно на течение первого пе­риода тиреотоксического криза, они необходимы для дальнейше­го лечения тиреотоксикоза.

Для уменьшения токсического действия тиреоидных гормонов и устранения нарушений вегетативной нервной системы исполь­зуются большие дозы (3-блокаторов (20-40 мг анаприлина или его аналогов через 6 ч). Их не следует применять у больных брон­хиальной астмой. В последние годы для лечения тиреотоксичес­кого криза успешно используют такие методы экстракорпораль­ной детоксикации, как плазмаферез и гемосорбция.

Для устранения надпочечниковой недостаточности используют препараты гидрокортизона и преднизолона (преднизолон — 200-300 мг/сут, гидрокортизон — 300-600 мг/сут внутривенно) [174].

Симптоматическое лечение направлено на устранение гипок­сии, гипертермии, обезвоживания и нарушения функции сердеч­но-сосудистой системы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

Результаты хирургического лечения ДТЗ не утешительны. Стой­кий эутиреоз возникает только у 20-25% больных, а у 3-28% па­циентов развиваются рецидивы тиреотоксикоза. У значительного

90 Глава 5

числа больных (от 4 до 50%) в отдаленные сроки после операции возникает гипотиреоз. По мере увеличения срока после операции возрастает частота рецидивов. Если в первые 5 лет после хирур­гического лечения ДТЗ рецидивы наблюдаются у 5-10% больных, то через 10-15 лет — более чем у 50% пациентов [9, 40].

Столь значительные различия в частоте гипотиреоза зависят от многих факторов, но прежде всего от выделения некоторыми исследователями группы больных с так называемым «субклини­ческим» гипотиреозом, которая составляет до 2/3 всех больных с указанным осложнением. На протяжении последних лет сколь­ко-нибудь существенного улучшения результатов хирургическо­го лечения не отмечается.

Обследование 680 больных, оперированных в клинике хирур­гических болезней № 1 СПбПМИ по поводу токсического зоба в 1978-1987 гг., выявило, что в состоянии клинического зутирео-за с нормальными показателями уровня тиреоидных гормонов и ТТГ находились 67,6% больных, 17,4% больных были в состоя­нии клинического эутиреоза, но имели сниженный уровень тире­оидных гормонов и/или повышенный уровень ТТГ. Клиничес­кие признаки гипотиреоза были выявлены у 11,2% пациентов. Рецидив тиреотоксикоза возник у 3,8% оперированных.

Среди факторов, определенно влияющих на функциональный результат оперативного вмешательства, наиболее важны возраст больных, размеры остатка щитовидной железы, аутоиммунные и иммунологические факторы и длительность наблюдения после опе­рации.

Данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют о том, что у больных, оперированных в возрасте до 20 лет, рецидивы ти­реотоксикоза возникали чаще. У пациентов старшей возрастной группы (старше 55 лет) велика вероятность послеоперационного гипотиреоза. Полученные результаты могут быть, по-видимому, объяснены более высокой функциональной активностью тиреоци-тов у молодых.



Размеры остатка щитовидной железы. Существует единодуш­ное мнение о том, что развитие рецидива тиреотоксикоза в подав­ляющем большинстве случаев связано с оставлением слишком большого участка щитовидной железы [13, 14]. Некоторые хирурги, стремясь прежде всего предотвратить рецидив заболевания, ос­тавляют не более 1-3 г ткани железы [157]. Однако в таких слу-

Диффузный токсический зоб 91

чаях число пациентов с послеоперационным гипотиреозом дос­тигало 40-75%. Поэтому большинство хирургов рекомендуют оставлять участки железы массой 5—10 г.

Что касается послеоперационного гипотиреоза, то зависимость его от объема оставшейся после операции тиреоидной ткани вы­зывает противоречивые суждения. Большинство хирургов счи­тают, что частота возникновения послеоперационного гипотирео­за обратно пропорциональна величине тиреоидного остатка.

Вопрос об оптимальных размерах тиреоидного остатка явля­ется предметом постоянной дискуссии. Что лучше — рецидив ти­реотоксикоза или гипотиреоз? Мнения по этому поводу противо­речивы. И. С. Брейдо [14] для предупреждения возможного ги­потиреоза рекомендует оставлять больше тиреоидной ткани (8-12 г). Учитывая сложность оперативных вмешательств по поводу рецидива тиреотоксикоза, опасность тяжелых послеоперационных осложнений, ряд клиницистов рекомендуют оставлять минимальное количество тиреоидной ткани, заведомо рассчитывая на гипотиреоз [8, 51]. По мнению Н. В. Латкиной [51], послеоперационный гипотиреоз не следует рассматривать как осложнение хирургического лечения ДТЗ. Это планируемый результат. Большинство хирургов придер­живается более щадящей тактики.

Размеры тиреоидного остатка — важный, но не единственный фактор, определяющий результаты хирургического лечения ДТЗ. Очень важную прогностическую роль играет выраженность ауто­иммунных процессов в щитовидной железе.



Аутоиммунные и иммуногенетические факторы. Имеются многочисленные данные, свидетельствующие о корреляции меж­ду степенью морфологических и серологических признаков ауто­иммунного процесса в щитовидной железе и функциональной ак­тивностью тиреоидного остатка после операции [9, 20, 51].

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что наличие анти­тел к тиреоглобулину не являлось весомым прогностическим кри­терием развития функциональных нарушений в послеоперацион­ном периоде.

Как уже было сказано, диффузный токсический зоб относится к группе заболеваний, роль генетических факторов в развитии которых общепризнана. Отмечена повышенная частота этого за­болевания у индивидуумов, в фенотипе которых присутствуют антигены HLA-B8 и DR3. Указывают также на большую склон-

92 Глава 5

ность к рецидивам заболевания при проведении длительной кон­сервативной терапии у этой группы больных [83].

Наши исследования показали, что у больных с фенотипом HLA-В8 и DR3 существенно повышена вероятность развития рециди­ва тиреотоксикоза после операции. Такая опасность особенно велика у больных, имеющих оба антигена.

Тиреостимулирующие антитела, обнаруживаемые в сыворот­ке больных диффузным токсическим зобом в 70-80% случаев, также имеют прогностическое значение. Сохранение их у боль­ных после оперативного вмешательства тесно коррелирует с ча­стотой развития рецидива тиреотоксикоза.

Наличие у оперированных больных ТСИГ является наиболее существенным неблагоприятным прогностическим фактором в от­ношении возможного рецидива тиреотоксикоза. Среди больных, у которых после операции определялись в крови ТСИГ, в 44% наблюдений развился рецидив тиреотоксикоза. Напротив, в группе больных, у которых после операции ТСИГ не определялись, ре­цидив тиреотоксикоза возник только в 3,8% случаев.

Это подтверждается и литературными данными последних лет. По мнению Н. В. Латкиной [51], уровень антител к рецептору тиреотропина тесно коррелирует со степенью активности щито­видной железы, свидетельствует о тяжести заболевания и являет­ся наиболее важным прогностическим фактором в отношении возможного рецидива тиреотоксикоза после операции. По дан­ным Н. В. Латкиной, уровень этих антител у больных с офталь-мопатией оказался в 3 раза выше, чем у пациентов без поражения глаз. По мнению автора, антитела к микросомальному антигену, особенно в высоких титрах, являются маркерами аутоиммунного тиреоидита и, так же как антитела к тиреоглобулину, часто на­блюдаются у больных ДТЗ с лимфоматозной инфильтрацией стромы (характерный морфологический признак аутоиммунного тиреоидита). Эти антитела не имеют прогностической ценности в отношении возможного рецидива тиреотоксикоза.

Изучение клеточного звена иммунитета у больных токсичес­ким зобом показало, что нарушение соотношения между Т-хел-перами и Т-супрессорами с уменьшением количества последних несколько повышает вероятность возникновения рецидива тире­отоксикоза. Однако значимость этого показателя не столь вели­ка, как можно бы ожидать.

Диффузный токсический зоб 93

Функциональная активность тиреоидного остатка меняется по мере увеличения срока после операции. Однако единодушия в от­ношении характера этих изменений нет.

Большинство исследователей указывают на некоторое увели­чение числа лиц с рецидивом тиреотоксикоза по мере увеличе­ния срока после оперативного вмешательства. При этом 80% ре­цидивов возникают в течение первого года после операции, а в пер­вые 5 лет развивается 94% рецидивов тиреотоксикоза [70].

По нашим наблюдениям, выявляется значительное увеличение числа лиц с послеоперационным гипотиреозом (клиническая фор­ма) в подгруппе пациентов с продолжительностью заболевания до операции более 5 лет (с 10,7% до 20,7%) сравнительно с дли­тельностью заболевания до одного года.

Аналогичные результаты были получены нами и при изучении продолжительности тиреостатической терапии. Клинический ги­потиреоз гораздо чаще выявлялся у лиц, где терапия проводи­лась более 5 лет. Однако вряд ли он был обусловлен специфи­ческим действием антитиреоидных препаратов, а скорее связан с длительностью аутоиммунного процесса.

Изучение зависимости тиреоидного статуса от времени, прошед­шего с момента выполнения оперативного вмешательства, показало, что в течение первого и отчасти второго года после операции вы­является значительное число лиц с транзиторным гипотиреозом, обус­ловленным одномоментным значительным уменьшением количе­ства гиперфункционирующих тиреоцитов и блокадой железы ти-реостатиками в период предоперационной подготовки. В дальнейшем, через 5 и более лет после операции, значительно возрастает чис­ло больных с постоянным гипотиреозом, особенно клинически вы­раженным, что можно объяснить течением аутоиммунного процесса с прогрессирующим поражением щитовидной железы.

При изучении зависимости функциональной активности остав­ленного участка щитовидной железы от формы зоба выявлено не­которое возрастание числа больных с послеоперационным гипо­тиреозом в подгруппе с полинодозным токсическим зобом, а так­же возрастание числа больных с рецидивом тиреотоксикоза в подгруппе с аденоматозной трансформацией в диффузном ток­сическом зобе.

Определение соотношения объемов эпителиального, лимфоид-ного и соединительнотканного компонентов и коллоида в ткани

94 Глава 5

щитовидной железы морфометрическим методом выявило, что эпи­телиальный компонент играл ведущую роль в прогнозировании развития послеоперационного гипотиреоза. Если объем его со­ставлял 40% от объема ткани щитовидной железы и выше, то чис­ло лиц с послеоперационным гипотиреозом было в 4 раза боль­ше, чем в подгруппе с содержанием эпителия менее 40%.

Таким образом, можно выделить группы риска в отношении развития послеоперационного гипотиреоза и развития рецидива тиреотоксикоза в послеоперационном периоде.

Основными факторами, определяющими вероятность возник­новения рецидива тиреотоксикоза в послеоперационном периоде, являются ТСИГ (антитела к ТТГ), выявленные в крови больного, наличие в фенотипе его антигенов HLA-B8 и DR3, снижение суп-рессорной функции лимфоидных клеток. Молодой возраст боль­ного также способствует возникновению рецидива тиреотоксикоза. Из рассматриваемых факторов риска наиболее значимым явля­ется присутствие ТСИГ. Однако наличие у больного одновременно нарушения клеточного и гуморального иммунитета на фоне ге­нетической предрасположенности к развитию заболевания мно­гократно повышает опасность возникновения рецидива тиреоток­сикоза. Эти данные соответствуют современному представлению о диффузном токсическом зобе как о заболевании, обусловлен­ном комплексным нарушением иммунной системы. Они свиде­тельствуют также о том, что определение иммунологических по­казателей может стать основой для прогнозирования вероятнос­ти возникновения рецидива тиреотоксикоза и служить отправным пунктом для индивидуального определения массы тиреоидного остатка при оперативном вмешательстве у больных токсическим зобом. К группе риска рецидива тиреотоксикоза должны быть отнесены лица, имеющие уровень ТСИГ более 15%, фенотип HLA-В8 и DR3, соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры более 2. Соче­тание всех трех факторов делает риск развития рецидива тирео­токсикоза чрезвычайно высоким. Для лиц моложе 20 лет риск высок при наличии любых двух из указанных факторов.

В развитии послеоперационного гипотиреоза важным прогно­стическим фактором является продолжительность заболевания до оперативного вмешательства. Это представляется закономерным, так как гипотиреоз обусловлен прежде всего естественным прогрес-сированием аутоиммунного поражения щитовидной железы.

Диффузный токсический зоб 95

Столь же велика прогностическая ценность длительности кон­сервативной терапии, однако, как уже было отмечено, вряд ли это обусловлено специфическим действием антитиреоидных препа­ратов, а скорее является вторичным, соответствуя длительности заболевания.

Поскольку аутоиммунные процессы продолжают развиваться в тиреоидном остатке, отмечается неуклонное возрастание числа больных с послеоперационным гипотиреозом по мере увеличе­ния срока наблюдения после оперативного вмешательства.

Полученные нами результаты не показали сколько-нибудь су­щественного различия в частоте возникновения гипотиреоза пос­ле оперативных вмешательств при различных морфологических вариантах токсического зоба.

Определяемое при морфологическом изучении препарата уда­ленной железы объемное соотношение компонентов ее ткани (эпи­телия, коллоида и лимфоидных клеток) имеет важное значение для прогнозирования вероятности развития послеоперационно­го гипотиреоза, поскольку является, по-видимому, наиболее точ­ным отражением динамики аутоиммунного процесса, о чем сви­детельствуют и данные других авторов.

Таким образом, можно выделить группу факторов, имеющих прогностическую ценность для определения вероятности разви­тия рецидива тиреотоксикоза и возникновения послеоперацион­ного гипотиреоза, которые следует учитывать при определении размеров тиреоидного остатка.

Индивидуализируя объем хирургического вмешательства, воз­можно если и не предотвратить полностью, то, по крайней мере, значительно снизить вероятность нарушения функции тиреоид­ного остатка.

Спорным остается вопрос о влиянии оперативного вмешатель­ства на офтальмопатию при токсическом зобе. Работы последних лет отрицают наличие какой-либо связи между выполнением опе­ративного вмешательства и течением офтальмопатии. В основе такой точки зрения лежат современные представления, согласно которым диффузный токсический зоб и офтальмопатия являют­ся самостоятельными аутоиммунными заболеваниями, тесно кор­релирующими между собой. В то же время клинические наблю­дения свидетельствуют о том, что течение офтальмопатии после субтотальной резекции щитовидной железы может быть различ-

96 Глава 5

ным [5, 14]. К сожалению, невозможно прогнозировать влияние оперативного вмешательства на течение офтальмопатии. Это, однако, не может быть основанием для отказа от хирургического лечения. При беседе с больным по поводу предстоящего вмеша­тельства следует предупредить его о возможных вариантах тече­ния офтальмопатии после операции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ РЕЦИДИВ ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

Рекомендации по лечению больных с рецидивом токсического зоба чрезвычайно неопределенны, зачастую противоречивы. При этом ряд авторов категорически высказывается против повторного оперативного вмешательства, мотивируя отказ частыми неудача­ми и значительным количеством послеоперационных осложнений.

В настоящее время все послеоперационные рецидивы делят на истинные и ложные. При этом ложным считают рецидив тирео­токсикоза, возникающий в течение года после операции. Причи­ной такого ложного рецидива является неадекватно выполнен­ная операция. Истинным же называют рецидив, развивающийся позже этого срока и зависящий, как полагают, от гиперплазии оставленной тиреоидной ткани.

Следует сказать, что использование временного критерия для оценки характера рецидива является малообоснованным. Почти все больные поступают в хирургические клиники для первично­го оперативного вмешательства в состоянии медикаментозного эу-или даже гипотиреоза, обусловленных предоперационной тирео-статической терапией. Как известно, ремиссия у больных тирео­токсикозом продолжается более года после прекращения лече­ния приблизительно в 30% случаев, а у 10% — даже более 4 лет. Если добавить к этому оперативное вмешательство, значительно уменьшающее массу функционирующей ткани, то совершенно ясно, что даже при неадекватно выполненной операции рецидив тире­отоксикоза может возникнуть значительно позже, чем в годич­ный срок. С учетом этого представляется более целесообразным разделить послеоперационные рецидивы тиреотоксикоза на 3 груп­пы по причинам их возникновения:

Диффузный токсический зоб 97


  1. тиреотоксикоз, возобновляющийся после неадекватно вы­полненной операции (в настоящее время адекватной операцией при лечении тиреотоксикоза считается вмешательство, предусмат­ривающее оставление не более 10 г ткани щитовидной железы);

  2. тиреотоксикоз вследствие необычной по силе стимуляции нормального по массе тиреоидного остатка;

  3. тиреотоксикоз, возникающий вследствие аденоматозной трансформации остатка с высокой функциональной активностью и увеличения массы оставшейся ткани щитовидной железы.

При этом одним из ключевых вопросов, по нашему мнению, является определение степени гиперплазии тиреоидного остатка. Увеличение массы щитовидной железы, которая при тиреоток­сикозе может достигать нескольких сотен граммов (в норме 25-30 г), общеизвестно. Что же происходит с участком ткани же­лезы, оставленным после оперативного вмешательства, продол­жает ли он безудержно увеличиваться, делая сомнительной саму возможность хирургическим путем устранить тиреотоксикоз? Нам не удалось найти данных по этому вопросу в литерату­ре, поэтому мы провели собственное исследование, в рамках которого 47 больным, оперированным по поводу диффузного токсического зоба, с помощью сканирования определяли раз­меры тиреоидного остатка в различные сроки после операции. В результате проведенного исследования было выявлено, что хотя гиперплазия тиреоидного остатка действительно имеет место, но она после адекватно выполненной операции сравнительно невелика и у обследованных нами больных не превышала 10% от первоначальной массы.

За 15 лет на более чем 1,5 тыс. операций по поводу токсичес­ких форм зоба в клинике хирургических болезней № 1 СПбПМИ было произведено 107 повторных операций при рецидиве токси­ческого зоба. У большинства из этих больных рецидив тирео­токсикоза был обусловлен неадекватным объемом первой опера­ции. Наиболее характерные ошибки при этом заключались в сле­дующем. Нередко из-за боязни повреждения таких анатомических структур, как возвратные нервы и околощитовидные железы, хи­рурги вместо субтотальной резекции выполняли вмешательство по типу клиновидной резекции передних отделов, не затрагивая даже перешеек. В других же случаях, хотя переднебоковые отде­лы железы и удаляли вместе с перешейком, оставшиеся участки

98 Глава 5

задних отделов были недопустимо большими (больше 4 г). Та­кого рода ошибки допускаются обычно при выполнении опера­ции по методике О. В. Николаева и были основной причиной ре­цидивов, связанных с неадекватным объемом оперативного вме­шательства.

Следует отметить, что при операции по этой методике вообще очень трудно определить массу остающейся тиреоидной парен­химы, особенно при увеличении латеральных отделов железы, рас­полагающихся кзади от трахеи. В таких случаях осмотреть оста­ющиеся участки ткани щитовидной железы не представляется возможным, и хирург при определении размеров остающейся ткани ограничивается только пальпаторными ощущениями.

При выполнении оперативного вмешательства по методике Е. С. Драчинской, которая рекомендовала оставлять участок ти­реоидной ткани у одного из верхних полюсов, основными техни­ческими ошибками являются сохранение пирамидальной доли, не обнаруженной во время операции, и ошибочная оценка массы ос­тавляемого участка железы.

На последнем вопросе следует остановиться подробнее. Кро­ме объективных трудностей, которые возникают перед хирургом, когда он не может полностью увидеть остающийся участок желе­зы даже при возможности осмотра остающейся ткани, субъектив­ная оценка массы остающегося участка не всегда точна.

Существует еще одна причина нерадикальности оператив­ного лечения токсического зоба: ошибка в определении характера патологического процесса и, как следствие, ошибка в хирурги­ческой тактике. Нередко при диффузном токсическом зобе одна из долей, чаще правая, развита лучше и на сканограмме погло­щение ею 1311 выражено интенсивнее. Это ведет к ошибочно­му заключению, что причиной тиреотоксикоза является авто­номно функционирующий узел (токсическая аденома). В ре­зультате производится удаление лишь одной доли железы, что неминуемо приводит к возникновению тиреотоксикоза в пос­леоперационном периоде. Для предупреждения этой ошибки необходимо во время операции убедиться, хотя бы макроско­пически, что удаленная доля содержит узел.

У больных, оперированных в состоянии эу- или даже гипоти­реоза, симптомы рецидива тиреотоксикоза чаще появляются че­рез 2 мес после операции и позже.

Диффузный токсический зоб 99

При рецидивах тиреотоксикоза, обусловленных недостаточным объемом произведенного вмешательства, как правило, удается паль­пировать увеличенный остаток железы, локализация которого за­висит от методики произведенной операции. При оставлении из­быточного количества ткани в области полюсов увеличенный ти-реоидный остаток определяется в боковых отделах.

При интенсивной продукции ТСИГ, генетической предраспо­ложенности к развитию заболевания или дефекту иммунной си­стемы рецидив тиреотоксикоза может возникнуть, несмотря на тех­нически безукоризненное выполнение операции. Такого рода рецидивы наблюдаются, как правило, в более отдаленные после операции сроки. За периодом ремиссии следует постепенное раз­витие заболевания и появление симптомов, характерных для ти­реотоксикоза. Гиперплазия тиреоидного остатка отмечается не всегда, и она, как правило, незначительная.

Клинически тиреотоксикоз в таких случаях чаще протекает в более легкой форме, чем при рецидиве, обусловленном техни­ческими погрешностями в выполнении операции.

При аденоматозной трансформации оставленной при опера­ции ткани щитовидной железы увеличение массы тиреоидного остатка может быть весьма значительным. При этом, если адено­мы обладают выраженной функциональной активностью, то тире­отоксикоз может вновь возникнуть в послеоперационном перио­де, несмотря на техническую безупречность первого оперативно­го вмешательства.

Рецидив тиреотоксикоза такого генеза невозможно предупре­дить, он возникает обычно у лиц пожилого возраста через значи­тельный промежуток времени после первого оперативного вме­шательства и обычно имеет более «стертое» течение, чем при ре­цидиве диффузного токсического зоба.

При лечении рецидива тиреотоксикоза методом выбора явля­ется повторное оперативное вмешательство. Исключение допус­тимо, пожалуй, для больных преклонного возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и небольшим по размеру тирео-идным остатком без аденоматозных изменений. Больные, у кото­рых при первой операции произошло повреждение гортанных нервов или околощитовидных желез, нуждаются в индивидуаль­ном подходе. Этих больных иногда рациональнее лечить радио­активным йодом.



100 Глава 5

Предоперационная подготовка должна быть направлена на ус­транение тиреотоксикоза, нормализацию нарушенных функций различных органов, устранение относительной или абсолютной ад-ренокортикальной недостаточности. Предоперационную подготов­ку обычно проводят так же, как и у первичных больных.

При обследовании больного с рецидивом тиреотоксикоза обя­зательна консультация отоларинголога (заключение о функции голосовых складок), а также определение кальция и фосфора в сыворотке крови для выявления скрытого гипопаратиреоза.

Учитывая значительное изменение топографоанатомических взаимоотношений, обусловленное ранее проведенной операци­ей, и возможность оставления атипично расположенных учас­тков ткани железы, необходимо проведение сканографическо-го исследования, позволяющего визуализировать тиреоидную ткань.

Оперативное вмешательство при рецидиве тиреотоксикоза после операции, выполненной по методике О. В. Николаева, отличается особой технической сложностью, обусловленной наличием рубцовых изменений в самой опасной зоне, что повышает опасность повреж­дения гортанных нервов и околощитовидных желез.

Объем повторного оперативного вмешательства зависит от выполненной ранее операции и зачастую не укладывается в рам­ки известных методик оперативных вмешательств при токси­ческом зобе и определяется индивидуально в каждой конкретной ситуации.

Результаты оперативного лечения рецидивов токсического зоба в принципе идентичны таковым при первичных оперативных вме­шательствах, что подтверждает высокую эффективность опера­тивного метода лечения. Обращает на себя внимание лишь зна­чительное увеличение числа больных с послеоперационным ги­потиреозом, что вполне объяснимо стремлением хирурга оставить минимальное количество ткани щитовидной железы, страхуясь от повторной неудачи. Поэтому профилактика и лечение послеопе­рационного гипотиреоза у больных диффузным токсическим зо­бом является серьезной проблемой.

Попытки субоперационной аутотрансплантации тиреоидной ткани для профилактики послеоперационного гипотиреоза не дают сколько-нибудь стойкого клинического эффекта вследствие ги­бели трансплантанта.

Диффузный токсический зоб 101

В последние годы в нашей стране и за рубежом разраба­тываются методы трансплантации криоконсервированной тире-оидной ткани. Разработаны методы криоконсервации тиреоидной ткани, которая используется для аллотрансплантации, создан банк такой ткани. Подбор пар донор-реципиент осуществляется по системам АВО и HLA с использованием HLA-гистотипиру-ющих сывороток. Трансплантация криоконсервированной ти­реоидной паренхимы, проведенная с учетом иммунологической совместимости донора и реципиента, обеспечивает временный, хотя и довольно продолжительный, эффект (до 2 лет), однако требует оборудования для криоконсервации и иммунологического подбора и потому может применяться лишь в специализиро­ванных центрах.

Более перспективной представляется методика аутотрансплан-тации криоконсервированной тиреоидной ткани. Основное ее пре­имущество заключается в отсутствии необходимости в иммуноло­гическом подборе. Этот метод, несомненно, имеет большое будущее. Идея обязательной профилактической криоконсервации удален­ной тиреоидной ткани, особенно при неблагоприятном прогнозе в отношении гипотиреоза, представляется очень заманчивой.

ЛЕЧЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА У ДЕТЕЙ

Диффузный токсичесский зоб наблюдается у детей любого возраста, но преимущественно у девочек (10:1) в возрасте 14-15 лет [31].

Вопрос о лечебной тактике при диффузном токсическом зобе у детей остается спорным. Применение 1311 у детей противопока­зано из-за возможного канцерогенного эффекта. Что касается пре­имуществ консервативного и оперативного методов лечения диф­фузного токсического зоба у детей, то мнения клиницистов весь­ма противоречивы. По сводным литературным данным [158], консервативная терапия позволяет добиться стойкого эутиреоид-ного состояния у 48% детей, а у 52% возникает рецидив тиреоток­сикоза. Субтотальная резекция щитовидной железы позволяет ус­транить явления тиреотоксикоза у 83% больных, но при этом у 29% пациентов развивается гипотиреоз.

102 Глава 5

Следует отметить, что в целом функциональные результаты хи­рургического лечения диффузного токсического зоба у детей зна­чительно уступают таковым у взрослых.

Лечение тиреотоксикоза у детей начинают с применения тире-остатических препаратов. Методика медикаментозной терапии не имеет принципиальных различий сравнительно со взрослыми. По­казания к операции должны быть аргументированы и в основном сводятся к следующему:

1) отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (рециди­вы тиреотоксикоза);


  1. наличие узлов в щитовидной железе, а также большие раз­меры щитовидной железы;

  2. невозможность проводить длительную медикаментозную те­рапию.

Операция проводится на фоне снятого тиреотоксикоза после предоперационной подготовки, задачи которой те же, что и у взрос­лых пациентов.

Мы провели анализ функциональных результатов у 20 боль­ных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба в детском и юношеском возрасте. Среди них были 3 юношей и 17 девушек. К моменту операции им было от И до 16 лет. Всем больным произведена субтотальная резекция щитовидной желе­зы. Масса тиреоидного остатка, согласно имеющейся документа­ции, составила от 2 до 7 г. Больные были обследованы в СПбПМИ в сроки от 6 до 20 лет после операции.

В результате оперативного вмешательства стойкое устранение тиреотоксикоза достигнуто у 14 (70%) больных. При этом в со­стоянии эутиреоза находилось 15 (50%) больных, а у 4 (20%) раз­вился гипотиреоз. У 2 из этих больных были отчетливые клини­ческие проявления гипотиреоза, а еще у 2 пациентов гипофунк­ция щитовидной железы выявлена при обследовании (повышение уровня ТТГ при одновременном снижении концентрацииТ3 и Т4). У 6 (30%) пациентов в сроки от б мес до 5 лет после операции возник рецидив тиреотоксикоза, потребовавший поддерживающей терапии тиреостатиками. У 5 больных из этой группы определялся увеличенный тиреоидный остаток. Значительное число рециди­вов тиреотоксикоза у детей отмечено и другими авторами [31].

На результат хирургического лечения диффузного токсичес­кого зоба у детей существенно влияет степень аутоиммунного про-

Диффузный токсический зоб 103

цесса в щитовидной железе. При наличии выраженных сероло­гических или морфологических признаков аутоиммунного про­цесса в железе у 76,6% детей, оперированных по поводу диффуз­ного токсического зоба, развился гипотиреоз. В группе больных без признаков аутоиммунного процесса гипотиреоз развился у 4,8% оперированных детей.

Эти данные свидетельствуют о том, что хирургическое лечение тиреотоксикоза у детей и подростков является трудной задачей и число неудач при лечении детей заметно больше, чем у взрослых. В определенной степени это, вероятно, связано с отсутствием зна­чительного личного опыта у хирургов в лечении диффузного ток­сического зоба у детей и в связи с этим с ошибками в определе­нии размеров тиреоидного остатка.

ЛЕЧЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА У БЕРЕМЕННЫХ

Гиперфункция щитовидной железы не является препятстви­ем для возникновения беременности. В то же время тиреотокси­коз ведет к повышенной антенатальной смертности и представ­ляет серьезную угрозу для здоровья, а иногда и жизни матери.

Лечение тиреотоксикоза у беременных часто является труд­ной задачей. При планировании беременности у больной токси­ческим зобом необходимо предварительно устранить тиреоток­сикоз. Проводится терапия тиреостатиками с последующей суб­тотальной резекцией щитовидной железы. До наступления стойкой ремиссии, свидетельством которой является исчезновение ТСИГ в крови, рекомендуется пользоваться противозачаточными сред­ствами [76]. Если беременность наступила на фоне неустранен-ного тиреотоксикоза, то имеются показания для ее прерывания.

Сложная ситуация возникает при желании женщины сохра­нить беременность. Дело в том, что тиреостатики проникают че­рез плаценту и могут привести к гипотиреозу и развитию зоба у плода. Поэтому легкий тиреотоксикоз при ранних сроках бере­менности лучше не лечить, а во II триместре следует оперировать больную. При выраженной форме тиреотоксикоза, когда диагноз не вызывает сомнений, можно начинать лечение тиреостатиками с небольших доз (мерказолил не более 15-20 мг/сут), а после

104 Глава 5

достижения эутиреоза переходить на поддерживающие дозы (5 мг/сут). Во II триместре рекомендуется оперировать больных на фоне эутиреоза. Роды на фоне неустраненного тиреотоксико­за создают реальную угрозу тиреотоксического криза. Необхо­димо отметить, что для предоперационной подготовки у беремен­ных нельзя использовать раствор Люголя (йод проникает через плацентарный барьер) и (3-адреноблокаторы, которые усиливают сократительную способность миометрия [76].

В течение 1980-1988 гг. под нашим наблюдением находились 9 беременных женщин с токсическим зобом. У 7 из них был диф­фузный токсический зоб и у 2 — токсическая аденома. Все боль­ные были оперированы во II триместре беременности после пред­варительной подготовки тиреостатиками в состоянии эутиреоза. При диффузном токсическом зобе была выполнена субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением тиреоидного остат­ка из расчета 100 мг/кг массы тела больной.

Все больные удовлетворительно перенесли оперативное вме­шательство. Каких-либо осложнений как в момент проведения его, так и в послеоперационном периоде отмечено не было. В пос­леоперационном периоде больные находились под наблюдением в эндокринном отделении Института акушерства и гинекологии РАМН, где у большинства из них проходили роды.

Функциональные результаты оперативного лечения оценива­ли при помещении больных в акушерскую клинику для родов и контрольном осмотре в сроки от 2 до 5 лет.

У всех больных тиреотоксикоз после оперативного вмешатель­ства был устранен. Эутиреоидное состояние сохранялось у них на протяжении б мес после операции, что позволило отменить ти-реостатики сразу же после оперативного вмешательства.

Через 2-5 лет после оперативного вмешательства эутиреоид­ное состояние сохранялось у 2 больных, оперированных по пово­ду узлового токсического зоба, и у 4 из 7 больных, оперирован­ных по поводу диффузного токсического зоба. У 1 больной с диф­фузным токсическим зобом развился гипотиреоз и у 2 возник рецидив тиреотоксикоза.

Беременность закончилась нормальными родами у 7 женщин, в 1 случае - мертворождением, и еще у 1 женщины был само­произвольный выкидыш, который произошел на 22-й неделе бе­ременности.

Диффузный токсический зоб 105

При обследовании детей, родившихся у оперированных жен­щин, 6 из 7 были здоровы. У 1 ребенка обнаружена врожденная гиперплазия вилочковой железы, врожденный стридор и отста­вание в физическом развитии.

При исследовании функциональной активности щитовидной железы, включавшем определение уровня тиреоидных гормонов и ТТГ, каких-либо отклонений у детей не выявлено.

Таким образом, устранение тиреотоксикоза у беременных мо­жет быть быстро и надежно достигнуто хирургическим методом. Беременность не ухудшает результата хирургического вмешатель­ства у больных с тиреотоксикозом.



МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

Морфологические изменения при диффузном токсическом зобе очень разнообразны.

По мнению Н. Ю. Бомаш [12], наиболее важными морфоло­гическими признаками токсического зоба являются гиперплас­тические процессы в тиреоидном эпителии, дистрофические из­менения в строме, а также «жидкое» состояние коллоида — при­знак усиленного выведения гормона. Наиболее характерными морфологическими проявлениями гиперпластических процессов является формирование новых фолликулов и развитие в них сосочковых выростов разнообразной формы и размеров. Сосоч-ковые выросты имеются только в части фолликулов (рис. 8).

Проявления гиперплазии в диффузном токсическом зобе но­сят диффузный характер. На этом фоне встречаются очаги уси­ленной пролиферации, которая приводит к образованию узлов. Узлообразование в токсическом зобе — это тоже чрезвычайно важный морфологический признак заболевания.

Строение узла зависит от характера пролиферации эпителия и степени накопления коллоида. Это может быть папиллярная или цитопапиллярная аденома, фолликулярная аденома, аденома из клеток Асканази-Гюртле.

Пролиферация эпителия щитовидной железы в диффузном ток­сическом зобе сопровождается дистрофическими изменениями

106 Глава 5

Рис. 8. Диффузный токсический зоб. Выраженная пролиферация эпителия. Окраска гематоксилином-эозином, Х100.

стромы, которые приводят к развитию соединительной ткани, час­то с гиалинозом и обызвествлением. Нередко в строме наблюда­ется лимфоидная и плазмоцитарная инфильтрация с формирова­нием лимфоидных фолликулов.

Часть V ТИРЕОИДИТЫ




Каталог: index.files -> book -> Endokrinologija
book -> Руководство для врачей (2-е изд.). Спб: Издательство «Питер», 2000. 288 с.
book -> Книга предназначена для психиатров и специалистов смежных дисциплин
book -> Книга для тех, Кто боится. Чего бы то ни было. Кого бы то ни было. Это книга для тех, Кому надоело бояться
book -> Кристин Хармел Как переспать с кинозвездой
book -> Бернард Вербер Муравьи Муравьи – 1
book -> Указатель симптомов и синдромов Аберкромби синдром
book -> Бернард Вербер Последний секрет
book -> Антацидные средства антисекреторные средства конкурентные антагонисты гормонов и гормональные препараты


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница