Руководство издание третье, переработанное и дополненное питер


РАДИОИНДУЦИРОВАННЫЕ ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ



страница7/18
Дата30.04.2016
Размер2.74 Mb.
ТипРуководство
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   18

РАДИОИНДУЦИРОВАННЫЕ ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Эпителий щитовидной железы отличается высокой радиочувст­вительностью. Впервые на это обратили внимание клиницисты. Дело в том, что в начале XX века в США стали широко применять рентгенотерапию для лечения гипертрофии небных миндалин и аде­ноидов у детей (так называемого тимико-лимфатического состо­яния). В 30-40-е годы приблизительно 1% американских детей под­вергался такому облучению. Через 20-25 лет частота рака щито­видной железы в США возросла в 15 раз. В. Duffi, P. Fitzgerald (1950) впервые отметили связь рака щитовидной железы у детей с предшествующим обучением головыи шеи. Th. Winship.R. Rosvoll [164] собрали в мировой литературе 562 случая рака щитовидной железы у детей. Оказалось, что 80% этих детей в прошлом полу­чали лучевую терапию. Среди жителей Японии, которые подвер­гались облучению при взрыве атомной бомбы, рак щитовидной железы наблюдался в 10 раз чаще, чем среди остального населе­ния страны.

Представлены многочисленные экспериментальные данные, сви­детельствующие о канцерогенном эффекте лучевого воздействия на щитовидную железу.

В настоящее время проблема радиационного канцерогенеза ста­новится одной из самых актуальных. Растет антропогенное заг­рязнение внешней среды, в том числе и радионуклидами. Увели­чивается число людей, которые подвергаются облучению области головы и шеи. На первое место следует поставить медицинские процедуры. По мнению Д. Г. Заридзе [32], облучение за счет медицинских процедур обусловливает наибольшие нагрузки на население. Огромное количество больных подвергается диагнос­тическим процедурам, связанным с лучевой нагрузкой (все виды рентгеновского обследования, радионуклидные исследования), не­обходимость которых не всегда оправдана. Растет число боль-

160 Глава 11

ных, которые подвергались лучевой терапии по поводу рака мо­лочной железы, злокачественных лимфом, опухолей ЛОР-органов. У всех этих пациентов в зону облучения входила область шеи. Наконец, нельзя забывать о трагедии Чернобыля, в которую было вовлечено огромное число людей и которая изменила радиаци­онный фон на значительной территории. Все эти обстоятельства определяют повышенный интерес к радиационному канцерогенезу вообще и щитовидной железы в частности.

Развитие опухоли щитовидной железы может быть результа­том внешнего облучения или следствием инкорпорации радио­нуклидов, прежде всего йода, обладающих высокой тиреотропно-стью. Оба вида излучения обладают практически одинаковой канцерогенной активностью при воздействии близких доз (от 0,8 до 1,06 Гр) [60, 61].

По мнению большинства исследователей, канцерогенным эф­фектом обладают небольшие дозы облучения — от 0,5 до 12-15 Гр, в то время как большие дозы ведут преимущественно к функци­ональным расстройствам, тиреоидиту и последующей гипофунк­ции железы [45, 61, 132]. Минимальный уровень дозы, обусловив­шей развитие рака щитовидной железы взрослых лиц, облучен­ных в Хиросиме и Нагасаки, составил 0,5 Гр. Однако известно, что диапазон канцерогенной дозы у облученных в детстве (об­ласть головы, шеи, груди) варьировал от 0,0065 до 12,5 Гр. Уточ­нить порог канцерогенного эффекта в области малых доз не пред­ставляется возможным. По мнению М. М. Виленчик [21], даже если такой порог существует, он может быть различен у отдель­ных групп людей. Именно при малых дозах облучения возраста­ют индивидуальные различия в радиочувствительности. Можно себе представить, что определенные соматические заболевания или изменения гормонального статуса могут изменить радиочувстви­тельность. Такого рода индивидуальная радиочувствительность может быть одним из объяснений, почему среди облученных по поводу рака молочной железы или злокачественных лимфом рак щитовидной железы наблюдается сравнительно редко. Другое объяснение такого положения может быть следующим. Радио-индуцированные карциномы щитовидной железы — это высоко-дифференцированные, преимущественно сосочковые опухоли, которые растут медленно, в течение жизни пациента они нередко не успевают развиться до клинически определяемой стадии.

Радиоиндуцированные опухоли щитовидной железы 161

В пользу такой точки зрения свидетельствует значительное чис­ло (5,7%) скрытых раков щитовидной железы (определяемых только на аутопсии) среди облученных в Хиросиме и Нагасаки.

В последние годы появились сведения о том, что лечебные дозы облучения (40-50 Гр) также обладают канцерогенным эффектом в отношении эпителия щитовидной железы [113].

Радиоиндуцированые опухоли чаще развиваются у женщин и в этом отношении не отличаются от спонтанных новообразований щитовидной железы. Радиочувствительность щитовидной железы заметно меняется с возрастом: она высока у молодых и особенно у детей до 10 лет. У женщин, которые подвергались атомной бом­бардировке в возрасте 15-29 лет, рак щитовидной железы наблю­дается в 5 раз чаще, чем у мужчин.

Нуклиды йода (,311, 1351, 1251 и 1291) приобретают особое значе­ние в канцерогенезе щитовидной железы по двум причинам. Во-первых, при делении урана они образуются в очень больших ко­личествах и отличаются высокой миграцией в биосфере. Во-вто­рых, они отличаются выраженной тиреотропностью, благодаря которой при поступлении в организм даже небольших доз нук­лида в щитовидной железе формируются высокие поглощенные дозы. Щитовидная железа накапливает 30% введенного в орга­низм радиоактивного йода. У детей вследствие того, что щито­видная железа невелика, а функциональная активность ее повы­шена, суммарная доза, накапливаемая железой, оказывается в 2-10 раз выше, чем у взрослых. Поглощение йода повышено и у беременных, особенно во второй половине беременности. Это особенно важно потому, что плацента не является барьером для радиоактивного йода и препарат поступает в плод. При этом в щи­товидной железе плода накапливается до 60% нуклида, поступив­шего в него. Поглощенные дозы в железе эмбриона значительно выше, чем у матери. Все эти данные убедительно свидетельству­ют о крайней опасности нуклидов йода для беременных женщин и детей даже в небольших количествах.

Естественно, что попадание радионуклидов йода в организм человека при катастрофах на АЭС или вследствие взрыва ядер­ных бомб представляет собой эксвизитную ситуацию, но их необ­ходимо анализировать как горький опыт нашей цивилизации. Эти трагические ситуации позволили многое понять и многое узнать относительно лучевого канцерогенеза. Однако в практическом от-

162 Глава 11

ношении огромное значение имеет изучение последствий приме­нения радионуклидов йода в медицинских целях (для диагнос­тики функционального состояния щитовидной железы, лечения тиреотоксикоза). Объем этих процедур сегодня очень велик. Так, по сведениям Н. Г. Яковлевой [91], только в 1981 г. в нашей стране было произведено 1,5 млн радиодиагностических процедур.

Необходимо отметить, что при изучении отдаленных резуль­татов лечения радиоактивным йодом гиперфункции щитовидной железы не удалось доказать явного канцерогенного эффекта, хотя отдельные клинические наблюдения показывают, что опасность развития опухоли в таких случаях существует. Наиболее частым осложнением после такого лечения, так же как и после наружно­го облучения, является гипофункция щитовидной железы, кото­рая сама по себе может играть определенную роль в канцероге­незе [110]. Очень сложным является вопрос о возможности кан­церогенного эффекта диагностических доз йода. Мнения по этому поводу противоречивы.

L. Holm и соавт. [122] провели ретроспективное обследова­ние 38 653 больных, которые в прошлом (20 лет назад и более) с диагностической целью получали радиоактивный йод. Выяви­ли 50 больных раком щитовидной железы. Опухоль развивалась в среднем через 11 лет и не менее чем через 5 лет после обследо­вания с йодом. Авторы не получили достоверных доказательств того, что диагностические дозы 1311 явились причиной развития рака в этих наблюдениях, и пришли к выводу, что канцерогенный риск небольших диагностических доз 13,1 в 4 раза меньше, чем опасность наружного облучения.

Даже если нет убедительных доказательств непосредственно­го канцерогенного воздействия небольших доз 1311, препарат этот является биологически активным и обладает выраженным цито-генетическим действием. Так, показано, что диагностические дозы радиоактивного йода приводят к повышению числа хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови и изменению их структуры. Эти изменения не исчезают даже через 90 дней после радионуклидного исследования [91].

Приведенные данные позволяют утверждать, что повторные ра-дионуклидные исследования с использованием 1311 не безразлич­ны для пациента. Необходимость таких повторных исследований должна быть веско аргументирована.

Радиоиндуцированные опухоли щитовидной железы 163

Латентный период развития радиоиндуцированных карцином щитовидной железы достаточно велик, диапазон его — от 4 до 38 лет [60]. Величина латентного периода в значительной степе­ни зависит от возраста пациента и дозы облучения. Чем моложе пациент, тем раньше возможно развитие опухоли.

Мы наблюдали 28 больных, страдавших опухолями щитовид­ной железы, возникновение которых можно было связать с пред­шествующим облучением области головы и шеи. Все они были оперированы, и диагноз подтвержден морфологическим исследо­ванием. Среди этих больных было 18 женщин и 10 мужчин в воз­расте от 12 до 82 лет. К моменту облучения 18 пациентов были моложе 30 лет и только 10 — старше 30. У 7 пациентов облуче­ние было проведено в детстве (от 1 года до 11 лет). У 24 боль­ных облучение области головы и шеи было связано с различны­ми заболеваниями (табл. 2).

Необходимость лучевой терапии у И больных была вызвана наличием злокачественных опухолей, а у 6 пациентов облучение проводилось по поводу неопухолевых заболеваний. У 2 пациен­тов облучение области шеи было связано с выполнением диагно­стических процедур. У девочки 10 лет дважды было выполнено зондирование полостей сердца в связи с его врожденным поро­ком. Повторное обследование было вызвано тем, что первое ока-



Таблица 2 Характер заболевания, по поводу которого проводилась лучевая терапия области головы и шеи

Заболевание

Число больных

Итого

женщин

мужчин

Рак молочной железы

4

-

4

Злокачественные лимфомы

4

-

4

Опухоли кожи

2

3

5

Опухоли ЛОР-органов

2

-

2

Нейробластомы шеи

-

3

3

Неопухолевые заболевания (лимфадени­ты области шеи, тиреотоксикоз, стригу­щий лишай, келлоидные рубцы)

5

1

6

Всего

17

7

24

164 Глава 11

залось неинформативным. Другому пациенту дважды с интерва­лом в год выполнялась ангиография сонной артерии по поводу ее тромбоза. Еще у 2 больных облучение области шеи было свя­зано с профессиональной вредностью.

Только у 2 пациентов от момента облучения области шеи до выявления опухоли щитовидной железы прошло 5 лет и менее. У большинства пациентов латентный период был более 10 лет, а у 7 — даже более 20 лет. Доза облучения на щитовидную железу известна у 10 пациентов: 3 получили до 30 Гр, еще 3 — от 40 до 50 Гр и 4 больных — более 50 Гр. Все больные были оперированы. При морфологическом исследовании у 5 пациентов диагностирована аденома, а у 23 — злокачественые опухоли, которые распределя­лись следующим образом: папиллярный рак — 13; фолликуляр­ный рак — 6; солидный рак — 2; злокачественная лимфома —2. Таким образом, у подавляющего большинства больных (у 19 из 23) были высокодифференцированные карциномы. Следует особо от­метить, что радиоиндуцированные карциномы вообще оказываются более зрелыми, чем спонтанные опухоли щитовидной железы. Вы­сокая степень дифференцировки — характерная особенность ра-диоиндуцированных карцином щитовидной железы, которые имеют сосочковое строение в 90% наблюдений и представлены фоллику­лярным раком в 10% наблюдений [132]. Эти опухоли отличают­ся благоприятным прогнозом.

Характерным примером радиоиндуцированной карциномы щи­товидной железы может быть следующее наблюдение.

Оля П., 6 лет, поступила в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Пет­рова в январе 1976 г. с жалобами на увеличение лимфоузлов в над­ключичной области справа. Поставлен диагноз: лимфогранулема­тоз (нодулярный склероз). Девочка получила 6 курсов полихимио­терапии по схеме СОРР и МОРР и лучевую терапию по радикальной программе, включающей облучение обеих шейно-надключичных об­ластей, средостения и парааортальных лимфоузлов.

Очаговая доза на шейно-надключичные зоны составила 50 Гр. Программа лучевой терапии закончена в январе 1978 г. Очаговая доза на щитовидную железу составила 50 Гр. В июле 1982 г. после охлаждения заметила увеличенные узлы на шее справа. При оче­редном осмотре в НИИ онкологии в декабре 1982 г. обнаружены плотные узлы на боковой поверхности шеи справа (верхние и ниж­ние яремные), плотный узел в латеральном отделе правой доли щитовидной железы. Эти изменения можно было расценить как

Радиоиндуцированные опухоли щитовидной железы 165

рецидив основного заболевания с вовлечением щитовидной желе­зы. Однако стойкая ремиссия в течение б лет и характер узлов на шее заставили усомниться в таком диагнозе и думать о возможно­сти другой опухоли (рак щитовидной железы с метастазами в лим­фоузлы шеи). Пункционная биопсия узла на шее подтвердила ди­агноз рака щитовидной железы.

8.02.83 г. была выполнена операция: экстирпация щитовидной железы, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи справа, удаление паратрахеальных узлов с обеих сторон. Гистологическое исследование: папиллярный рак щитовидной железы с множествен­ными метастазами в лимфоузлы шеи и паратрахеальные узлы. В ян­варе 1985 г. девочке произведена повторная операция: фасциаль-но-футлярное иссечение клетчатки шеи слева по поводу метаста­зов сосочкового рака. Послеоперационное течение без осложнений. Получала заместительную терапию тироксином. Развивалась хо­рошо. Окончила среднюю школу и медицинское училище.

Таким образом, облучение щитовидной железы является мощ­ным канцерогенным фактором. Как было указано ранее, число лиц, которые подвергаются лучевому воздействию на область головы и шеи, неуклонно растет. Из этого следует сделать выво­ды, чрезвычайно важные с практической точки зрения.

При обследовании больного с патологическим процессом в щи­товидной железе необходимо выяснять, не было ли в прошлом облучения в области головы и шеи. Лица, которые подвергались лучевому воздействию на область головы и шеи, несомненно, яв­ляются группой риска в отношении рака щитовидной железы. К этой группе риска следует отнести больных раком молочной железы, злокачественными лимфомами, опухолями ЛОР-органов, то есть больных злокачественными опухолями, составной частью комбинированного лечения которых была лучевая терапия, вклю­чающая в зону облучения область шеи или головы. Они требуют диспансерного наблюдения и контроля за состоянием функции щитовидной железы. Подобное диспансерное наблюдение особен­но важно для молодых пациентов, которые подвергались лече­нию по поводу злокачественной лимфомы. Радикальная програм­ма лучевой терапии таких больных включает обучение обеих надключичных областей. В зону облучения попадает значитель­ная часть щитовидной железы (экранируется только централь­ная часть железы — область перешейка). L. Constine и соавт. [НО] обследовали 119 детей в возрасте от 4 до 16 лет в различ-

166 Глава 11

ные сроки после радикальной лучевой терапии по поводу лим­фогранулематоза. СОД на щитовидную железу составила 26 Гр. Через 5 лет после окончания лечения у 89% больных определял­ся высокий уровень ТТГ в сыворотке. Авторы считают, что у 6-7% этих детей можно ждать развития рака щитовидной железы.

К группе риска следует отнести и лиц, проживающих или про­живавших на территориях, загрязненных после аварии на Чер­нобыльской АЭС.

Сделаны попытки снизить канцерогенный эффект облучения назначением тиреоидных гормонов. Подобная гормональная за­щита представляется целесообразной при проведении лучевой те­рапии по поводу лимфом, а также у лиц, которые подверглись лучевой терапии на область шеи по другому поводу. Мнения о ре­зультатах гормонотерапии в такой ситуации противоречивы.

Глава 12


КЛАССИФИКАЦИЯ

РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ПО СТАДИЯМ

Объективная оценка степени распространения злокачествен­ной опухоли любой локализации имеет важное значение, так как именно этот фактор определяет выбор лечебных мероприятий, объем оперативного вмешательства и существенным образом вли­яет на прогноз.

В нашей стране наибольшее распространение получило рас­пределение злокачественных опухолей по 4 стадиям, каждая из которых характеризуется степенью распространения первичной опухоли, наличием регионарных и отдаленных метастазов.

Распределение рака щитовидной железы по клиническим признакам (стадиям)

I стадия — одиночная опухоль в щитовидной железе без де­
формации и прорастания капсулы железы и без ограничения сме-
щаемости, при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов.

II стадия: а — одиночная или множественные опухоли в щи­


товидной железе, вызывающие ее деформацию, но без прораста­
ния капсулы железы и без ограничения смещаемости, при отсут­
ствии регионарных и отдаленных метастазов;

б — одиночная или множественные опухоли в щитовидной же­лезе, вызывающие или не вызывающие ее деформацию, без про­растания капсулы железы и без ограничения смещаемости, но при наличии смещаемых регионарных метастазов на пораженной сто­роне шеи и при отсутствии отдаленных метастазов.



III стадия: а — опухоль распространена за пределы капсулы
щитовидной железы и связана с окружающими тканями или сдав­
ливает соседние органы (парез возвратного нерва, сдавление тра­
хеи, пищевода и пр.) при ограниченной смещаемости железы, но
при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов;

168 Глава 12

б — опухоль щитовидной железы I, II и III а стадий, но при наличии двусторонних смещаемых метастазов на шее, или мета­стазов на шее на стороне, противоположной поражению щитовид­ной железы, или одно- или двусторонних метастазов на шее, огра­ниченно смещаемых, но при отсутствии отдаленных метастазов.

IV стадия — опухоль прорастает в окружающие структуры и органы, щитовидная железа не смещается; либо наличие несме-щаемых метастазов в лимфатических узлах на шее, либо отда­ленные метастазы.

Специальным комитетом Международного противоракового со­юза и Американским противораковым союзом разработана клас­сификация злокачественных опухолей по системе TNM. В 1966 г. Комитет предложил для клинических целей первый вариант клас­сификации по системе TNM опухолей щитовидной железы. Этот вариант многократно дополнялся и исправлялся на протяжении многих лет. Итогом большой многолетней работы Комитета яви­лась принятая в 2003 г. «Классификация злокачественных опу­холей», которая применительно к новообразованиям щитовидной железы заключается в следующем.

Т — первичная опухоль.

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 — первичная опухоль не определяется.

Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.

Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.

Т3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограничен­ная тканью щитовидной железы.

Т4 — опухоль любого размера, распространяющаяся за преде­лы капсулы щитовидной железы или любая опухоль с минималь­ным распространением за пределы капсулы (в m. sternothyroideus или мягкие ткани около щитовидной железы).

Т4а — опухоль прорастает капсулу щитовидной железы и рас­пространяется на любую из следующих структур: подкожные мяг­кие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв.

Т4Ь — опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или оболочку сонной артерии.

Т4а* — только недифференцированная (анапластическая кар­цинома) опухоль (любого размера), ограниченная щитовидной же­лезой* *.

Классификация рака щитовидной железы по стадиям 169

Т4Ь* — только недифференцированная (анапластическая кар­цинома) опухоль (любого размера), распространяется за преде­лы капсулы щитовидной железы***.

Примечание. Многофокусные опухоли любого гистологиче­ского строения обозначаются (т) (классификация по наиболь­шему узлу), например, Т2 (т).

*Все недифференцированные (анапластические) карциномы классифицируются Т4.

**Недифференцированная (анапластическая) опухоль, огра­ниченная щитовидной железой, считается резектабельной.

**Недифференцированная (анапластическая) опухоль, про­растающая капсулу, считается нерезектабельной.



Регионарные лимфатические узлы

Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфа­тических узлов.

N0 — нет признаков метастатического поражения регионар­ных лимфатических узлов.

N. — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

Nla — метастазы в лимфатических узлах У1 уровня (претра-хеальные и паратрахеальные), включая окологортанные и лим­фатические узлы Delphian/a.

Nib — поражены метастазами другие шейные лимфатические узлы на одной стороне, или с обеих сторон, или на противополож­ной стороне, верхние передние медиастинальные.

М — отдаленные метастазы.

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных мета­стазов.

М0 — нет признаков отдаленных метастазов.

М1 — имеются отдаленные метастазы.

Категория М в зависимости от локализации метастазов мо­жет быть дополнена следующими символами:

легкие — PUL; кости — OSS; печень — HEP; головной мозг — BRA; кожа - SKI.



Патологоанатомическая классификация pTNM

Патолоанатомическая (постхирургическая, патогистологичес-кая) классификация, обозначаемая pTNM, основана на данных, по­лученных до начала лечения, но дополненных или измененных

170 Глава 12

на основании сведений, полученных при хирургическом вмеша­тельстве или при исследовании операционного материала.

Патологическая оценка первичной опухоли (рТ) делает необ­ходимым выполнение биопсии и/или резекции первичной опу­холи для оценки высшей градации рТ.

Для патологической оценки состояния регионарных лимфа­тических узлов (pN) необходимо их адекватное удаление, что по­зволяет определить наличие или отсутствие в них метастазов.

Для патологической оценки отдаленных метастазов необходимо их микроскопическое исследование.

рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям.

pNO В материале, полученном при частичной шейной лимфо-диссекции, должно находиться не менее 6 лимфатических узлов для гистологического исследования. Если лимфатические узлы негативны, а число их менее б, классифицируются pNO.


Каталог: index.files -> book -> Endokrinologija
book -> Руководство для врачей (2-е изд.). Спб: Издательство «Питер», 2000. 288 с.
book -> Книга предназначена для психиатров и специалистов смежных дисциплин
book -> Книга для тех, Кто боится. Чего бы то ни было. Кого бы то ни было. Это книга для тех, Кому надоело бояться
book -> Кристин Хармел Как переспать с кинозвездой
book -> Бернард Вербер Муравьи Муравьи – 1
book -> Указатель симптомов и синдромов Аберкромби синдром
book -> Бернард Вербер Последний секрет
book -> Антацидные средства антисекреторные средства конкурентные антагонисты гормонов и гормональные препараты


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   18


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница