Совершенствование комплексного хирургического лечения больных рожистым воспалением



Дата01.05.2016
Размер169 Kb.
ТипАвтореферат


На правах рукописи
ИБРАГИМОВ РУСЛАН КАБИРОВИЧ
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РОЖИСТЫМ ВОСПАЛЕНИЕМ
(14.01.17 – хирургия)


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Уфа – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский

университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Хасанов Анвар Гиниятович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Галеев Махмут Ахметвалеевич

доктор медицинских наук, профессор



Мехдиев Джамал Исаевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится « » февраля 2010 г. в часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.006.02) при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г Уфа, ул Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан «___»___________ 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Федоров С. В.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Широкая распространенность рожистого воспаления и неуклонное нарастание числа рецидивов делают актуальным изучение данной патологии. В последнее время отмечается некоторый рост заболеваемости при одновременном снижении тяжести процесса и продолжительности госпитализации заболевших [Шулутко А.М. и соавт., 2005, Бубнова Н.А. и соавт., 2005; Э. А. Гальперин, Р. Р. Рыскинд, 1985]. Среди всех больных с гнойно-септической патологией, поступивших в специализированные стационары, свыше 20% приходится на больных с рожистым воспалением [Н. А. Яицкий, С. В. Васильев, 1998] Заболевание отличается рецидивирующим течением [С. А. Крюкова, Л. Н. Паничкина, 1985].

Патогенез и клиническое течение рожистого воспаления отличает выраженный инфекционно-токсический синдром и формирование местного воспалительного очага [К. В. Бунин, В. Л. Черкасов, 1990]. Считается, что заболевание вызывается преимущественно β-гемолитическим стрептококком группы А с последующим развитием капиллярного лимфангоита кожи или слизистых [В. Л. Черкасов, 1986]. Непосредственный механизм развития связан с иммунопатологическими процессами. В основе развития последних лежит образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [Л. С. Горина с соавт., 1983; А. А. Друганина, 1984].

В остром периоде рожистого воспаления отмечаются изменения системы гемостаза, проявляющиеся снижением числа тромбоцитов, укорочением времени свертываемости крови, увеличением уровня фибриногена в крови, снижением фибринолитической активности [В. Х. Фазылов, Е. Е. Ефремова, 1993; Г. О. Накисбекова, Г. А. Якунин, В. Л. Черкасов, 1993; В. М. Цомая, 1999], что, в свою очередь, приводит к сосудистому микротромбообразованию [И. Н. Бокарев, В. М. Щепотин, 1989].

Существующие методы лечения рожистого воспаления направлены на устранение общих проявлений болезни, и лишь некоторые из них способны предупреждать ранние рецидивы заболевания [В. Л. Черкасов, К. Н. Самотолкин, 1983]. Использование сульфаниламидных препаратов, а затем и антибиотиков снизило высеваемость стрептококка, в связи с чем у больных рожистым воспалением стали значительно чаще высеваться антибиотико-резистентные штаммы стафилококков [Е. А. Столяров, А. С. Навасардян, 2000].

Применение плазменных технологий в хирургии при лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и остаточных костных полостей обеспечивает антимикробный и стерилизующий эффекты [В. С. Савельев, 1987; И. В. Ступин и др., 1987, 1996]. Положительное влияние плазменного потока обусловлено воздействием продуктов плазмогенерации на биологические ткани. Использование плазменного скальпеля при лечении гнойных ран способствует уменьшению микробной обсемененности и воспалительных явлений: происходит снижение степени нейтрофильной инфильтрации, отечности тканей и микроциркуляторных изменений [С. С. Нигматзянов, 2004]. Однако до сих пор остаются открытыми вопросы о комплексном применении плазменных технологий при лечении больных рожистым воспалением, отсутствии пролонгированной эндолимфатической антибактериальной терапии и выборе наиболее эффективной тактики комплексного лечения больных с неосложненным течением заболевания, с высоким риском развития осложнений и с уже развившимися гнойно-некротическими осложнениями.

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости проведения дальнейших исследований в совершенствовании методов ранней диагностики рожистого воспаления, лечения и возможности прогнозирования рецидивов заболевания. Исходя из актуальности проблемы рожистого воспаления, нам представляется перспективным изучение динамики показателей гуморального и клеточного иммунитета, свертывающей системы крови и уровня эндотоксикоза, изучение патогенетической взаимосвязи иммунологической и свертывающей систем организма, позволяющие проводить дифференцированную тактику лечения больных рожистым воспалением.



Цель работы: повысить эффективность лечения больных рожистым воспалением путем включения в комплекс проводимых лечебных мероприятий непрямой эндолимфатической терапии гепарином, цефалоспоринами III-IV поколения и обрабатки плазменным потоком в расфокусированном режиме.

Задачи работы:

  1. Изучить состояние иммунной и свертывающей систем крови и показателей эндотоксикоза у больных рожистым воспалением и выделить наиболее информативные параметры, влияющие на прогноз заболевания.

  2. Оценить эффективность непрямой эндолимфатической терапии 1% метиленовым синим в комплексе с гепарином под контролем коагуллограммы у больных рожистым воспалением.

  3. Изучить влияние непрямой эндолимфатической терапии 1% метиленовым синим в комплексе с гепарином, 1% метиленовым синим и цефалоспоринами III-IV поколения и обработки плазменным потоком в расфокусированном режиме на иммунологическую картину у больных рожистым воспалением.

  4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты клинического применения предложенных способов лечения больных рожистым воспалением.

Научная новизна работы.

Разработан и внедрен способ пролонгированной антибактериальной терапии в комплексе 1% метиленового синего и цефалоспоринов III-IV поколения (патент РФ №2317085 от 20.02.2008г ).

Разработан и внедрен способ пролонгированной антикоагулянтной терапии в комплексе 1% метиленового синего и гепарина (патент РФ №2308953 от 27.10.2007г ).

Разработан и внедрен способ лечения больных рожистым воспалением с использованием плазменного потока.

На основании сопоставительного анализа результатов лечения больных рожистым воспалением в группах сравнения подробно изучена динамика показателей гуморального и клеточного иммунитета, свертывающей системы крови и уровня эндотоксикоза. Выявлены снижение показателей Т-клеточного звена иммунитета, изменение показателей свертывающей системы крови в виде достоверного увеличения фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и индексов эндогенной интоксикации.

Получены данные о патогенетической взаимосвязи иммунологической и свертывающей систем организма при рожистом воспалении, позволяющие проводить дифференцированную тактику лечения больных рожистым воспалением.



Теоретическая и практическая ценность работы. Разработаны критерии ранней диагностики у больных рожистым воспалением.

Проведена сравнительная оценка эффективности разработанных алгоритмов лечения и обосновано их применение, определены преимущества того или иного метода. Доказана целесообразность сочетанного использования непрямой эндолимфатической терапии 1% метиленовым синим в комплексе с гепарином, 1% метиленовым синим с цефалоспоринами III-IV поколения и обработки плазменным потоком в расфокусированном режиме в комплексном лечении больных рожистым воспалением.



Практическому здравоохранению предложен комплекс высокоинформативных методов ранней диагностики и разработанный оптимизированный метод хирургического лечения больных рожистым воспалением.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Прогноз развития гнойно-некротических осложнений у больных рожистым воспалением зависит от выраженности нарушений Т-клеточного звена иммунитета и свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции и уровня эндогенной интоксикации.

  2. Дифференцированный подход к выбору метода лечения больных рожистым воспалением с учетом предикторов нарушения иммунной и свертывающей систем крови и эндотоксикоза повышает эффективность лечения и снижает частоту рецидивов заболевания.

  3. Комплексное лечение больных рожистым воспалением путем комбинированного непрямого эндолимфатического введения 1% метиленового синего с гепарином, 1% метиленового синего с цефалоспоринами III-IV поколения и обработки плазменным потоком в расфокусированном режиме обеспечивает ускорение темпов регенерационного процесса, в основе которого лежит способность этих способов лечения купировать эндотоксикоз, оказывая пролонгированное регионарное антикоагулянтное и антибактериальное действия.

Реализация результатов работы. Разработанный диагностический алгоритм и методика лечения внедрены в работу хирургических отделений клиники БГМУ на базе ГКБ №6 (главный врач д.м.н. профессор Р.М Гарипов), хирургических отделений ГКБ №8 (главный врач Р. Ф. Магафуров) г.Уфы, в учебный процесс кафедры хирургических болезней Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: межкафедральном совещании с участием членов проблемной комиссии «Хирургические болезни» Башгосмедуниверситета, 70-й юбилейной Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2006, 2007, 2008, 2009), конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в клинической практике» (Уфа, 2006), заседании Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2008, 2009), XVIII Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ижевск, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК, получено 3 патента на изобретения в области лечения рожистого воспаления.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 7 рисунками. Указатель литературы содержит 182 источника, из которых 97 отечественных и 85 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала и методов исследования. Для выполнения поставленных задач нами было обследовано 219 пациентов в возрасте от 17 до 84 лет с различными формами рожистого воспаления без гнойно-некротических осложнений за период с 2005 по 2009 гг. Обследуемые были разделены на основную группу и группу сравнения. В основной группе было 64 (58,2%) женщины и 46 (41,8%) мужчины, в группе сравнения 67 (61,5%) женщин и 42 (38,5%) мужчины. Средний возраст пациентов основной группы составил 54,6±13,64 года, группы сравнения 53,4±14,72 года, (р=0,94). Эритематозая форма рожистого воспаления была диагностирована у 77 (35,2%) больных, эритематозно-буллезная - 19 (8,7%), эритематозно-геморрагическая - 55 (25,1%), буллезно-геморрагическая - 68 (31%) пациентов. Дагноз был установлен на основании клинической картины заболевания. В настоящей работе использовалась принятая в России классификация клинических форм рожистого воспаления [Черкасов В. Л., 1986].

В основной группе впервые выявленное рожистое воспаление было у 83 (75,45%) пациентов, у 10 (9,09%) больных выявлено рецидивирующее и у 17 (15,45%) больных – повторное течение. В группе сравнения рецидивирующее течение рожистого воспаления выявлено у 10 (9,17%) больных, повторное течение рожистого воспаления отмечалось у 17 (15,59%) пациентов.

По степени тяжести больные были распределены следующим образом: в относительно-удовлетворительном состоянии госпитализировано 54 (24,7%) пациента, в состоянии средней тяжести – 70 (32%), в тяжелом состоянии – 95 (43,4%) больных.

Наряду с общеклиническими методами в работе приведены результаты исследования уровня эндогенной интоксикации (лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), ядерный индекс), микробиологические исследования, проведенные в бактериологической лаборатории ГКБ№8 согласно приказу МЗ СССР №535 от 22.04.85г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Больным рожистым воспалением проводилось количественное определение микроорганизмов на 1 г ткани, полученной из раны, по числу колонийобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл исследуемого материала. Определение числа микроорганизмов на 1 мл определяли с учетом разведения и числа колоний. Определялась чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.

Для иммунофенотипирования были использованы моноклональные антитела (МКА) серий ICO (ВОНЦ РАМН) и LT (НИИ иммунологии МЗ РФ), моноклональные антитела LT3, ISO-90 (CD3), LT4, ICO-86 (CD4), LT8, ICO-31 (CD8), LNK, ICO-116 (CD16), 3F3, ICO-153 (CD72). С помощью микроскопа-флюориметра ИЛ-6 (ЛОМО) выполнялся подсчет антигенпозитивных клеток.

Методика лечения основной группы больных рожистым воспалением осуществлялась следующим образом: после госпитализации пациентам проводилось внутримышечное введение 1 г цефтриаксона, разведенного в 3,5 мл 1% раствора лидокаина 1 раз в сутки. Одновременно проводилась лимфотропная антибиотикотерапия. Ниже уровня пораженного участка однократно подкожно вводили 1% водный раствор метиленового синего в количестве 1,5 мл. Через 10 минут после полного окрашивания лимфатических сосудов в области рожистого воспаления непрямым эндолимфатическим методом вводили цефтриаксон 1 г, предварительно разведенный в 2 мл 1% раствора лидокаина. С лечебной и профилактической целью применяли до двух-трех сеансов непрямого эндолимфатического введения препарата с интервалом в 7 суток («Способ лечения рожистого воспаления», патент на изобретение № 2317085 от 20.02.2008г.).

С целью создания пролонгированной антитромботической поверхности на лимфатических сосудах при рожистом воспалении использовался метод непрямого эндолимфатического введения гепарина и метиленового синего. Антикоагулянтные свойства гепарина пролонгировались путем иммобилизации его на внутреннем эндотелии лимфатического сосуда с помощью стерильного 1% раствора метиленового синего. Метод состоит в следующем: после обработки кожи 70% этиловым спиртом на стороне рожистого воспаления ниже уровня поражения кожного покрова однократно подкожно вводили 1 % водный раствор метиленового синего в количестве 2 мл. Через 10 минут после полного окрашивания лимфатических сосудов в области рожистого воспаления непрямым эндолимфатическим методом вводили 3 мл гепарина в концентрации 5000ед/мл. На курс лечения применялись 1 - 3 сеанса эндолимфатического введения с интервалом в 7 дней («Способ лечения рожистого воспаления», патент на изобретение № 2308953 от 27.10.2007г).

Во время перевязок 1 раз в сутки проводилось лечение больных с применением плазменного потока в расфокусированном физиотерапевтическом режиме на основе аргона СУПР-М и Факел-01 (сила тока 3-режим-22 А, давление газа 0,35-0,43 кг/см2, расстояние от раны 15-20 см, под углом 30-45 градусов, время обработки по мере очищения раны убывает от 3 мин в первые трое суток до 30 с с 4-го дня). Обработка проводилась возвратно-поступательными движениями над областью рожистого воспаления с последующим наложением влажно-высыхающих повязок с водным раствором 0,02-0,05% хлоргексидина биглюконата на пораженную область. Проводилось активное лечение сопутствующих заболеваний у больных с сахарным диабетом, трофическими нарушениями, отеками при хронической сердечной недостаточности.

Перед выпиской из стационара с целью профилактики случаев возникновения повторного и рецидивирующего течения рожистого воспаления дополнительно проводилась пролонгированная непрямая эндолимфатическая антибиотикотерапия.

Группа сравнения получала базисное лечение, включавшее стандартную антибактериальную терапию и коррекцию сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, трофические нарушения, отеки при хронической сердечной недостаточности.

Экспертный совет по биомедицинской этике по клиническим дисциплинам Башкирского государственного медицинского университета установил: проведённое научное исследование по теме планируемой диссертации соответствует общепринятым нормам морали, требованиям соблюдения прав, интересов и личного достоинства лиц, принимавших участие в исследовании. Проводимые клинические и лабораторные исследования соответствуют теме диссертационной работы и не представляют риска для участников исследования.

Все полученные результаты заносились в электронную таблицу типа объект-признак и в дальнейшем подвергались математико-статистической обработке с применением современных пакетов прикладных программ [Боровиков В.П. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере - СПб.: Питер, 2001. - 603 с.; Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. - М.: МедиаСфера, 2002. - 312 с.].

Если характер исследуемых параметров допускал их усреднение, то для каждого из них производился расчет среднего арифметического значения (M) и меры случайного рассеивания данных – стандартного отклонения ±Sd (±σ).

Поскольку цель исследования предполагала проверку гипотез о влиянии на ход и результаты лечения целого комплекса контролируемых (управляемых или хотя бы учитываемых) факторов, основным способом извлечения содержательной информации из «сырых данных» служил метод дисперсионного анализа в однофакторном (ANOVA) или многофакторном (MANOVA) вариантах. Достоверность влияния определяется автоматически по значению критерия Фишера – F. Кроме того, автоматически (в матричной форме) осуществляется расчет достоверности различий между всеми парами средних значений дисперсионного комплекса (критерий Fd ). При простом сравнении какой-либо пары средних результатов использовались варианты критерия Стьюдента для зависимых или независимых выборок.



Результаты исследований и их обсуждение. Проведенное лечение пациентов основной группы было эффективным во всех случаях. С целью анализа коагулопатий, возникающих при рожистом воспалении, были исследованы изменения данных коагулограммы на 1-е, 3-и сутки и при выписке пациентов из стационара. Полученные данные представлены в таблице 1.

У больных основной группы уже к третьим суткам уровень фибриногена был достоверно меньше и составил 5,5±1,2г/л против 8,8±0,8г/л группы сравнения (р<0.05), а также к третьим суткам в основной группе отмечалось уменьшение РФМК 4,5±0,7г/л против 7,0±0,8г/л группы сравнения (р<0.05). Представленные результаты свидетельствуют о более раннем купировании гиперкоагуляции у больных рожистым воспалением основной группы на фоне непрямой эндолимфатической терапии метиленового синего и гепарина.

Поскольку данные об изменениях ЛИИ в ходе лечения рассматривались сразу в обеих группах (основная 110 и сравнения 109 пациентов), то для обработки полученных данных нами также был применен метод двухфакторного дисперсионного анализа.

Оказалось, что в этом массиве данных единственным существенно действующим (η²=44%) и статистически значимым (F=92;p<0.0001) является фактор, который мы условно назвали «фактором лечения».

Таблица 1

Изменения в системе гемокоагуляции у больных рожистым воспалением (M±Sd)





Группы

Время взятия

исследуемого материала



Индекс АПТВ

(норма 0,8-1,1)



ПТИ

(норма 75,0-125,0%)



Фибриноген

(норма


1,8-3,8 г/л)

РФМК

Ах10-2


(норма 0-35 г/л)

Агрегация тромбоцитов с АДФ

(норма 45-75%)




Основная

При поступлении

1,0±0,22

108±2,6

8,2±1,2

7,2±1,1

78,7±2,3

На 3-и сутки

1,8±0,25

90,6±2,7*

5,5±1,2*

4,5±0,7*

69,8±4,1

При выписке

1,1±0,24

92,3±3,6*

4,2±0,8*

4,0±0,6*

71,2±3,2

Сравнения

При поступлении

0,9±0,31

106,1±3,4

8,9±2,3

7,6±1,4

81,4±3,1

На 3-и сутки

0,8±0,4

112,4±4,2

8,8±0,8

7,0±0,8

72,4±3,7

При выписке

0,9±0,18

106,5±4,0

7,6±1,1

6,5±0,7

70,6±4,4


Примечание. Здесь и далее звездочками отмечена достоверность различий между группами в одни и те же сроки наблюдений: * - для p<0.05.

Фактически это последовательные изменения состояния организма пациента от момента госпитализации до выписки из стационара. Влияние фактора группы (основной или сравнения) оказалось несущественным и незначимым (η²=0.3%; F=1.4; p>0,23). Столь же малозначим и недостоверным оказалось своеобразие динамики ЛИИ в группах - сочетание первых двух факторов (η²=1,5%; F=3,0; p>0,05). Однако в отдельные сроки наблюдений межгрупповые различия все же имели место. У больных обеих групп при госпитализации средние значения ЛИИ практически совпадают (4,92±2,27 и 4,59±1,72 в основной и контрольной группах соответственно) и, естественно, значимо не различаются (p>0,48). В конце лечения, перед выпиской, средние значения ЛИИ в обеих группах снижаются почти втрое (1,68±0,64 и 1,91±0,61 соответственно), причем некоторая межгрупповая разница также оказалась статистически незначимой (p>0,11). Различия групп по динамике изменений ЛИИ имеют место только на 5-й день лечения. В основной группе ЛИИ к этому сроку снижается быстрее: 2,54±0,87 против 3,29±1,24 в группе сравнения, причем это различие высоко достоверно (p<0,005).

Исследование методом двухфакторного дисперсионного анализа динамики субпопуляций лимфоцитов: общих Т-клеток (CD3+), хелперов/индукторов (CD4+), супрессоров и цитотоксических лимфоцитов (CD8+), естественных киллеров (CD16+) и абсолютного числа В-лимфоцитов (CD72+) - показало, что наличие тенденции к более раннему восстановлению их содержания у больных основной группы в сравнении с группой пациентов, получавших стандартное лечение.

Динамику CD3+ практически полностью определял «фактор лечения»: влияние фактора группы (η²) составило всего 6,5% (F=12; p<0,001), зато влияние фактора времени достигло 69% (F=127; p<0,0001). Сочетание этих факторов оказалось малозначимым η² = 1,6%, F=3; p>0,05. Разница среднего содержания CD3+ для состояния до госпитализации и на пятые сутки незначима (p>0,3 и p>0,18 соответственно). Однако в период реконвалесценции в основной группе концентрация CD3+ достоверно (p<0,004) выше. То есть динамика общих Т-клеток (CD3+) имела тенденцию к более раннему восстановлению у больных основной группы в сравнении с группой пациентов, получавших стандартное лечение.

Несколько по-иному, но в принципе аналогично сложилась ситуация при анализе динамики CD4+. В этом случае статистически достоверным оказалось влияния обоих факторов и их сочетаний, хотя подавляющее влияние оказывал все же «фактор лечения» (η²=71.0%; F=140; p<0.00001). Однако пусть и слабое, но значимое влияние оказывали также фактор группы и взаимное его действие с «фактором лечения» (η²=4.0%; F=17; p<0.0001 и η²=4.0%; F=7.4; p<0.02 соответственно). Это выразилось в том, что при госпитализации больные обеих групп имели практически одинаковые и значимо не различающиеся (p>0,68) средние значения CD4+. Однако уже на пятый день лечения концентрация CD4+ в основной группе оказалась достоверно (p<0.01) выше, чем в группе сравнения. А к концу лечения это различие еще более возросло и упрочилось (p<0.0001), то есть содержание хелперов/индукторов (CD4+) в основной группе восстанавливалось раньше, чем в контрольной.

Для динамики CD8+ также подавляющее влияние имел «фактор лечения»: влияние фактора группы составило 2% (F=7,5, p<0,01), влияние «фактора лечения» 72% (F=126, p<0,0001), а сочетание этих факторов - 2%, (F=3,4, p<0,05). Как и в случае с CD4+ различия средних для состояния при госпитализации и на пятые сутки оказались незначимыми (p>0,43 и p>0,18 соответственно). Но к моменту выписки больных содержание CD8+ в основной группе оказалось значимо (p<0,005) больше, чем в контрольной. Проще говоря, содержание супрессоров и цитотоксических лимфоцитов (CD8+) в этой группе также восстанавливалось быстрее.

Примерно также развивалась ситуация с CD16+. Здесь, естественно, подавляющее влияние оказывал «фактор лечения» (η²=74,0%; F=122; p<0,00001), а прочие влияния оказались малозначными (менее 2%). При этом до лечения средние значения CD16+ в обеих группах практически совпадают (p>0.28), однако на пятый день лечения они уже заметно разнятся (в основной группе CD16+ несколько выше), хотя и недостоверно, но при гораздо меньшем уровне значимости нулевой гипотезы (p>0,1). К концу же срока лечения содержание CD16+ в основной группе становится выше, чем в основной, уже почти на втором пороге надежности прогнозов (p<0,02). Иными словами, динамика субпопуляций «естественных киллеров» (CD16+) имела тенденцию к более раннему восстановлению у больных основной группы в сравнении с группой пациентов, получавших стандартное лечение.

В завершение рассмотрим ситуацию с CD72+. Хотя и в этом случае основную роль играл «фактор лечения» (η²=60.0%; F=80; p<0.00001), заметно проявлял себя и фактор группы (η²=7.6%; F=21; p<0.00002). Как и для прочих субпопуляций лимфоцитов среднегрупповые значения CD72+ в основной группе до начала лечении значимо не различались от таковых в группе сравнения (p>0,18). Однако по ходу лечения эта разница становилась высоко достоверной (p<0,006), приближаясь в конце лечения к третьему порогу надежности прогнозов (p<0.004). Следовательно, и динамика абсолютного числа В-лимфоцитов (CD72+) также имела тенденцию к более раннему восстановлению у больных основной группы в сравнении с группой пациентов получавших стандартное лечение.

У больных рожистым воспалением с повторным и рецидивирующим течением также была проведена оценка динамики состояния клеточного иммунитета (табл. 2).

Представленные результаты исследования субпопуляций лимфоцитов у больных рожистым воспалением с повторным и рецидивирующим течением свидетельствуют о более выраженной тенденции к нормализации показателей в основной группе больных в сравнении с контрольной группой получавшей стандартное лечение.


Таблица 2

Динамика субпопуляций лимфоцитов у больных рожистым воспалением с повторным и рецидивирующим течением

Субпопуляции лимфоцитов

Значения на момент госпитализации, х109

На 5-е сутки

В период реконвалесценции

CD3+ (основная гр.)

0.56±0.07

0,85±0,08**

1,1±0,06***

CD3+ (гр. сравнения)

0.61±0.05

0,79±0,06

0,98±0,08

CD4+ (обе группы)

0.45±0.08

0,63±0,08

0,71±0,04

CD8+(обе группы)

0.17±0.05

0,31±0,07

0,39±0,06

CD16+ (основная гр.)

0.16±0.03

0,29±0,07

0,33±0,06*

CD16+ (гр. сравнения)

0.15±0.04

0,25±0,06

0,31±0,05

CD72+ (основная гр.)

0.1±0.01*

0,13±0,04**

0,15±0,06**

CD72+ (гр. сравнения)

0.09±0.02

0,15±0,05

0,13±0,04


Примечание. Звездочками отмечена достоверность различий между группами в одни и те же сроки наблюдений: * - для p<0.05, ** - для p<0.01, *** - для p<0.001. Основная группа – 15, группа сравнения - 15 пациентов.

Статистически недостоверными оказались различия между групповыми средними в одни и те же сроки наблюдения. В силу этого. динамика хелперов/индукторов CD4+, супрессоров и цитотоксических лимфоцитов CD8+ представлена без деления на основную группу и группу сравнения.

В обеих группах больных исследовалась динамика содержания иммуноглобулинов (табл. 3).

Таблица 3

Динамика иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов у больных рожистым воспалением


Показатели

Группы обследованных

пациентов



Концентрация иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов у пациентов при госпитализации

Ig-A, мг/мл

Основная (n=45)

2.29 ± 0.02 ***

Сравнения (n=44)

2.33 ± 0.04

Ig-M, мг/мл

Основная (n=45)

1.23 ± 0.04 #

Сравнения (n=44)

1.24 ± 0.02

Ig-G, мг/мл

Основная (n=45)

20.36 ± 0.40 ***

Сравнения (n=44)

21.42 ± 0.34

ЦИК, усл. ед.

Основная (n=45)

35.53 ± 8.42 #

Сравнения (n=44)

37.50 ± 10.19


Примечание: Звездочками отмечена достоверность различий между группами в одни и те же сроки наблюдений: * - для p<0.05, ** - для p<0.01, *** - для p<0.001.

У больных рожистым воспалением при госпитализации выявлено увеличение концентрации иммуноглобулина – G выше нормальных величин, что является следствием проявления гуморальной защиты. В основной группе после проведенного лечения к 12 суткам отмечается заметное снижение концентрации иммуноглобулина – G, в группе сравнения его концентрация имеет тенденцию к дальнейшему увеличению. Иммуноглобулины A и M в обеих группах были в пределах нормы, однако в основной группе после проведенного лечения к 12-м суткам, отмечаются большие изменения. Циркулирующие иммунные комплексы в основной группе и группе сравнения были в пределах нормальных значений и после проведенного лечения к 12-м суткам имели незначительную тенденцию к снижению.

Отдаленные результаты лечения в течение 1 года были изучены у 87 (79,1%) больных основной группы и у 91 (83,5%) больного группы сравнения. У пациентов основной группы в течение года случаев развития повторного и рецидивирующего течения рожистого воспаления не выявлено. В группе сравнения в трех случаях выявлено повторное течение рожистого воспаления эритематозно-буллезной формы, имеющее прежнюю локализацию на нижней конечности. В 9 (8,25%) случаях наблюдалось рецидивирующее течение заболевания с эритематозной формой, из них в 6 случаях с прежней локализацией и в 3 случаях с локализацией на другой нижней конечности.

Таким образом, комплексное лечение пациентов основной группы позволило сократить период разгара заболевания с 5,67±0,7 суток до 4,76±0,75 сутки (р<0,000001), сократить среднюю продолжительность госпитального периода на 12,9% (с 16,08±4,28 до 14±4,46 койко-дня F=1,1, р=0,04), снизить риск развития рецидивирующего и повторного течений рожистого заболевания в течение года.



ВЫВОДЫ

  1. У больных рожистым воспалением в периоде разгара заболевания отмечается снижение всех исследуемых субпопуляций лимфоцитов, изменение свертывающей ситемы крови в сторону гиперкоагуляции, увеличение протромбинового индекса, фибриногена, растворимого фибрин-мономерного комплекса (РФМК),

  2. Непрямая эндолимфатическая терапия 1% метиленовым синим в комплексе с гепарином улучшает показатели коагулограммы путем снижения к третьим суткам от начала лечения уровеня фибриногена и растворимого фибрин-мономерного комплекса (РФМК).

  3. На фоне непрямой эндолимфатической терапии 1% метиленовым синим в комплексе с гепарином, 1% метиленовым синим и цефалоспоринами III-IV поколения и обработки плазменным потоком в расфокусированном режиме больных рожистым воспалением, отмечалось достоверно более раннее снижение всех исследуемых субпопуляций лимфоцитов: Т-лимфоцитов, хелперов/индукторов, супрессоров/цитотоксических лимфоцитов, натуральных киллеров, В-лимфоцитов.

  4. Пролонгированная антибактериальная терапия с 1% метиленовым синим и цефалоспоринами III-IV поколения, непрямая эндолимфатическая терапия 1% метиленовым синим в комплексе с гепарином в сочетании с плазменной обработкой пораженной поверхности снижают сроки лечения, риск развития гнойно-некротических осложнений и частоту повторного и рецидивирующего течения рожистого воспаления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При активном лечении больных рожистым воспалением с момента госпитализации целесообразно использовать непрямую эндолимфатическую терапию 1% метиленовым синим в комплексе с гепарином и непрямую эндолимфатическую терапию 1% метиленовым синим и цефтриаконом и ежедневную обработку очага воспаления плазменным потоком в расфокусированном режиме.

  2. Для профилактики и лечения лимфостаза в регионарной лимфатической системе больных рожистым воспалением рекомендуется способ непрямого эндолимфатического введения 1% метиленового синего и гепарина.

  3. С целью достижения местного антибактериального эффекта в пораженной области больных рожистым воспалением, рекомендуется способ непрямого эндолимфатического введения 1% метиленового синего и цефалоспоринов III - IV поколения в сочетании с обработкой плазменным потоком в расфокусированном режиме.

  4. С целью профилактики случаев повторного рецидивирующего течения рожистого воспаления дополнительно рекомендуется перед выпиской пациентов из стационара непрямое эндолимфатическое введение 1% метиленового синего и цефтриакона.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В ПЕЧАТИ

1. Хасанов, А.Г. Комбинированное лечение различных форм рожи с использованием плазменного скальпеля / А.Г. Хасанов, Д.Г. Шайбаков, Р.К. Ибрагимов// Перм.медицинский журнал.-2008.- № 1. - С. 40-44.

2. Аутодермальная пластика при лечении деструктивных форм рожистого воспаления / А.Г. Хасанов, Д.Г. Шайбаков, Р.К. Ибрагимов, И.Ф. Суфияров// Перм.медицинский журнал.-2008.- № 2. - С. 42-45.

3. Хасанов, А.Г. Особенности течения рожистого воспаления у больных на современном этапе / А.Г. Хасанов, Д.Г. Шайбаков, Р.К. Ибрагимов// Актуальные вопросы инфекционной патологии в клинической практике: сборник научных трудов, посвященный 70-летию кафедры инфекционных болезней. – Уфа, 2006. – С. 205-209.

4. Ибрагимов, Р. К. Актуальные вопросы рожистого воспаления в хирургии / Р. К. Ибрагимов, А.Г. Хасанов, Д.Г, Шайбаков// Научный прорыв – 2006: сборник 5-й юбилейной Республиканской конференции ученых РБ, посвященной году благоустройства, дню республики. - Уфа, 2006. – С. 23-26

5. Нуртдинов, М. А. Хирургическое лечение осложненных форм рожистого воспаления при сахарном диабете /М.А. Нуртдинов, Р.К. Ибрагимов, Д.Г. Шайбаков, Р.Ф. Карамова // Современные аспекты хирургической эндокринологии – 2009: материалы ХVIII Российского симпозиума с международным участием 9-11 сентября 2009 г. Ижевск. 2009, - С. 280-283.

6. Хасанов, А.Г. Хирургическое лечение осложненных форм рожистого воспаления / А.Г. Хасанов, М.А. Нуртдинов, Р.К. Ибрагимов, Д.Г. Шайбаков, Р.Ф. Карамова // Башкирский медицинский вестник. - 2009. - № 6. - С. 94-96.

ИБРАГИМОВ РУСЛАН КАБИРОВИЧ
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РОЖИСТЫМ ВОСПАЛЕНИЕМ
(14.01.17 – хирургия)


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени



кандидата медицинских наук





Каталог: attachments -> article
article -> Дневник здоровья
article -> Влияние сотового телефона на здоровье человека
article -> Программа кандидатского экзамена по специальности 14. 00. 40 «Урология» по медицинским наукам
article -> Тесты I уровня по вопросам первичной медицинской помощи
article -> Методические рекомендации по организации паллиативной помощи
article -> Программа кандидатского экзамена по специальности 14. 00. 07
article -> Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пагубного употребления психоактивных веществ


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница