Совершенствование подходов к ведению пациентов с замедлением негативации серологических реакций после лечения ранних форм сифилиса 14. 01. 10 кожные и венерические болезни 14. 03. 03 патологическая физиология



Скачать 456.12 Kb.
страница1/2
Дата02.05.2016
Размер456.12 Kb.
ТипАвтореферат
  1   2
На правах рукописи
Митичкина Eлена Валентиновна


Совершенствование подходов к ведению пациентов с замедлением негативации серологических реакций после лечения ранних форм сифилиса

14.01.10 – кожные и венерические болезни

14.03.03 – патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2013 г.

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации



Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Волкова Елена Николаевна


доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Морозов Сергей Георгиевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

профессор кафедры кожных и венерических болезней

имени В.А. Рахманова

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный

медицинский университет

имени И.М.Сеченова Ломоносов Константин Михайлович;
доктор медицинских наук,

заведующий клинико-диагностической лабораторией

ГБУЗ МО Московский областной

НИИ акушерства и гинекологии Будыкина Татьяна Сергеевна.


Ведущее научное учреждение: Российский университет дружбы народов , г. Москва
Защита диссертации состоится «__»__________2013 года в ___ часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.115.01) при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения Российской федерации по адресу:

107076, г.Москва, ул.Короленко, д.3, стр.6.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России.
Автореферат разослан «___»______________2013г.
Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Карамова Арфеня Эдуардовна.

Общая характеристика работы
Актуальность. Применение в 1943г. американскими учеными Магони, Арнольдом и Гаррисом при лечении сифилиса антибиотика пенициллина произвело определенный переворот в дерматовенерологии и, казалось бы, навсегда решило проблему лечения этого заболевания. Заболеваемость сифилисом в мире стала неуклонно падать, а дальнейшее расширение спектра пенициллиновых препаратов и усовершенствование схем их введения при лечении сифилиса практически полностью перевели проблему сифилиса из медицинской области в социальную (Киселева Г.А., Аковбян В.А., Резайкина А.В. и др., 1999; Дмитриев Г.А., Фриго Н.В., 2004; Лосева  О. К., Катунин Г.Л., 2003).

Тем не менее, вопрос о замедлении негативации серологических реакций после полноценного лечения сифилиса остается одним из важных в сифилидологии (Милич М.В., 1987; Соколовский Е.В., 1995; Назаров П.Г., Старченко М.Е., Касаткин Е.В., Данилов С.И., 1996; Мыскин В.С., Магарышкина О.В., 2001; Прохоренков В.И., Аковбян В.А., 2002).

Известно, что замедление негативации серологических реакций после терапии сифилиса с использованием различных методик по данным разных авторов составляет от 15% до 30%. Проблема изучения причин замедления негативации серологических реакций сохраняет свою актуальность, привлекая внимание многих исследователей.

Под замедлением негативации серологических реакций следует понимать: отсутствие 4-кратного снижения титра РМП/РПР через год после полноценного лечения анних форм сифилиса; отсутствие тенденции к снижению титров/степени позитивности РМП/РПР через 1,5 года после полноценного лечения ранних форм сифилиса; отсутствие полной негативации РМП/РПР через 2 года после полноценного лечения ранних форм сифилиса.

В России сформировались две основные позиции на развитие данного состояния с учетом иммунной компетентности. Согласно одной точке зрения, наиболее вероятной причиной замедления негативации серологических реакций является персистенция бледных трепонем в организме, трансформировавшихся в L-формы, цисты или заключенные в полимембранные фагосомы и находящиеся в состоянии сосуществования с организмом хозяина, обеспечивая в то же время антигенную стимуляцию (Данилов С.И., Назаров П.Г., 2000, Дмитриев А.Г., Афонин А.В., 2003, Лосева  О.К. Катунин Г.Л., 2003). Среди причин возможной персистенции бледной трепонемы называются: поздно начатое специфическое лечение; введение низких дозировок препаратов (в том числе, частое применение антибиотиков по поводу сопутствующих заболеваний); прерванное лечение; повышение резистентности трепонем к препаратам пенициллина; изменение реактивности организма больного (сопутствующая патология – гепатиты, хронические интоксикации алкоголем и наркотиками, «фоновая иммунодепрессия»).

Согласно другой концепции замедление негативации серологических реакций связывают c иммунопатологическими изменениями (Гарматюк Г.К., 1971, Щербаков М.А., 2001, Элахи А.Р., Ломоносов К.М., Грабовская О.В., Фадеев А.А., 2005, Шушеначева Е.Е., 2006). Авторы рассматривают различные варианты этих нарушений: от иммунодефицитных состояний по клеточному звену и нарушения регуляции функционирования макрофагального звена иммунитета до формирования аутоиммунных реакций в организме больных. Ключевым моментом выдвинутой концепции является выявление антиидиотипических антител (АИА) в крови больных.



Таким образом, сведения о механизмах замедления негативации серологических реакций после лечения ранних форм сифилиса нередко носят противоречивый характер и требуют дополнительного изучения: это определило цели и задачи данного исследования.
Целью настоящего исследования явилось формирование рационального подхода к ведению пациентов с замедлением негативации серологических реакций после лечения ранних форм сифилиса на основе комплексной оценки иммунных изменений.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:



  1. выявить на основе анамнестических, клинических, лабораторных данных значимость различных факторов, способствующих замедлению негативации серологических реакций после лечения различных форм сифилиса;

  2. оценить эффективность различных методик специфической терапии раннего приобретенного сифилиса и дополнительного лечения при замедлении негативации серологических реакций;

  3. исследовать состояние гуморального иммунитета у пациентов с замедлением негативации серологических реакций после лечения ранних форм сифилиса путем изучения содержания в сыворотке крови идиотипических и антиидиотипических антител к кардиолипину и р17 антигенному белку Treponema pallidum;

  4. изучить содержание ЛЭ, α1ПИ и СРБ в сыворотке крови у пациентов с замедлением негативации серологических реакций – индикаторов активности инфекционного процесса – с целью определения вероятности элиминации T.pallidum после лечения ранних форм сифилиса;

  1. разработать алгоритм обследования пациентов с замедлением негативации серологических реакций после перенесенного сифилиса для формирования дифференцированного подхода к назначению дополнительного лечения.


Научная новизна.

  1. Впервые у пациентов с замедлением негативации серологических реакций показано избирательное повышение уровня антиидиотипических антител (АИАТ) к антигенам T.pallidum – кардиолипину и белку р17 – по сравнению с антителами первого порядка, что является показателем нарушения взаимной регуляции между идиотипическими антителами (ИАТ) и АИАТ; выявленный феномен является иммунохимической основой формирования самоподдерживающегося «порочного круга», способствующего индукции высоких уровней антител к антигенам трепонемы даже после устранения возбудителя.

  2. Впервые у пациентов с замедлением негативации серологических реакций комплексно изучено содержание ЛЭ, α1ПИ и СРБ как ранних и чувствительных индикаторов активности инфекционного процесса после перенесенного сифилиса, что позволяет исследовать вероятность элиминации T.pallidum при замедлении негативации серологических реакций.

  3. Впервые разработан алгоритм дифференцированного подхода к назначению дополнительного лечения пациентов с замедлением негативации серологических реакций после лечения ранних форм сифилиса с учетом комплекса иммунологических критериев.


Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Регистрация замедления негативации серологических реакций, выявляемой на основании изучения анамнестических, клинических, лабораторных данных 324 пациентов после перенесенного сифилиса демонстрирует, что замедление негативации серологических реакций в большинстве случаев встречается у лиц, получивших лечение по поводу вторичного сифилиса кожи и слизистых, а также раннего скрытого сифилиса малыми дозами дюрантных препаратов пенициллина, чаще с сопутствующими ИППП.

  2. Достоверное повышение уровня АИАТ к кардиолипину и одному из антигенов T.pallidum – белку р17 по сравнению с антителами первого порядка у всех пациентов с замедлением негативации серологических реакций является показателем нарушения взаимной регуляции между ИАТ и АИАТ. Предполагается, что в силу индивидуальных особенностей у ряда пациентов после заражения в организме происходит развитие гипериммунной реакции с выработкой высоких уровней АИАТ к антителам против T.pallidum. Поскольку вариабельные участки АИАТ являются «зеркальным отображением» антигенных детерминант T.pallidum, то организм реагирует на повышенный уровень АИАТ усиленной выработкой антител третьего порядка, которые по своим характеристикам подобны антителам первого порядка к антигенам T.pallidum и могут при тестировании сывороток давать положительные результаты.

  3. Избирательное повышение уровня антиидиотипических антител к антигенам T.pallidum является иммунохимической основой для формирования самоподдерживающегося «порочного круга», способствующего индукции высоких уровней антител к антигенам трепонемы даже после устранения возбудителя в результате лечения антимикробными препаратами. В то же время выявленный дисбаланс в «иммунной сети» не может свидетельствовать об элиминации T.pallidum из организма.

  4. Активность инфекционного процесса у пациентов с замедлением негативации серологических реакций характеризует содержание ЛЭ, α1-ПИ и СРБ в сыворотке крови, что позволяет выделить три подгруппы:

  • подгруппу с нормальными значениями активности ЛЭ, α1-ПИ и концентрации СРБ; вероятно, у пациентов этой подгруппы трепонема в организме отсутствует, а отсутствие негативации серологических реакций обусловлено нарушением идиотип-антиидиотипического равновесия.

  • подгруппу с высокими значениями показателей активности инфекционного процесса (ЛЭ, α1-ПИ и СРБ) на фоне отсутствия дисбаланса в системе идиотип-антиидиотип с направленностью к антигенам T.pallidum, что косвенно указывает на то, что причиной развития замедления негативации серологических реакций после полноценного лечения может быть сохранение возбудителя сифилиса в организме.

  • подгруппу с сомнительными результатами, когда нельзя однозначно судить о наличии или отсутствии инфекционного процесса и, соответственно, трепонемы. Возможно, персистенция T.pallidum в неактивных формах позволяет ей длительное время уклоняться от реакций иммунной системы, вызывая при неблагоприятных условиях периодическую активацию клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что и обеспечивает длительное сохранение серопозитивности.

  1. Назначение дополнительного лечения пациентам с замедлением негативации серологических реакций после перенесенного сифилиса целесообразно проводить дифференцировано, с учетом активности инфекционного процесса:

  • группе пациентов с высокими значениями показателей активности инфекционного процесса (ЛЭ, α1-ПИ, СРБ) на фоне отсутствия дисбаланса в идиотип-антиидиотипической системе показана антибиотикотерапия;

  • группе пациентов с нормальными значениями показателей активности инфекционного процесса (ЛЭ, α1-ПИ, СРБ) на фоне нарушений идиотип-антиидиотипического равновесия показана иммунотропная терапия;

  • группе пациентов с сомнительными результатами показано комплексное лечение с использованием антибиотикотерапии и иммуннотропных препаратов.


Практическая значимость.

1) Выявлены факторы, способствующие замедлению негативации серологических реакций после лечения ранних форм сифилиса;

2) Предложен новый метод оценки вероятности элиминации T.pallidum у пациентов с замедлением негативации серологических реакций после перенесенного сифилиса с учетом активности ЛЭ, α1ПИ и концентрации СРБ.

4) Разработан алгоритм дифференцированного подхода к назначению дополнительного лечения пациентам с замедлением негативации серологических реакций с учетом комплекса иммунных показателей.


Апробация материалов диссертации: материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции, посвященной памяти В.А.Рахманова, ПММГУ (2010, 2011 гг.); научно-практической конференции для врачей ЦВГГ МВД РФ (2010-2013 гг.); Междисциплинарных районных, областных конференциях врачей-дерматовенерологов, акушеров-гинекологов в г. Омск (2010, 2011 гг.), г. Нижний Новгород (2011г.), г.Новосибирск (2012г.).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 1 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации: диссертация состоит из списка сокращений, введения, 7 глав, содержащих обзор литературы, изложение материалов и методов исследования, клиническую характеристику, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, содержащей 96 отечественных и 48 иностранных источников.

Материалы диссертации изложены на 146 страницах компьютерного текста, иллюстрированы 25 таблицами, 9 диаграммами.


Содержание работы
Материалы и методы исследования

Для выполнения задач исследования проведено комплексное обследование пациентов с замедлением негативации серологических реакций, включающее клинические, дерматологические методы обследования, стандартные лабораторные (биохимические, иммунологические) исследования.



Клинические методы исследования. Обследование пациентов с замедлением негативации серологических реакций проводили по общепринятой методике: сбор анамнеза, общий осмотр, оценка объективного состояния органов и систем.

Серологические методы диагностики включали: нетрепонемные тесты – реакция микропреципитации (РМП) или ее аналоги (RPR-тест, VDRL; TRUST); трепонемные тесты – ИФА; РПГА; РИФабс и РИФ200; РИБТ; иммуноблоттинг.

Консультации других специалистов (офтальмолога, невролога, оториноларинголога) рекомендовались по показаниям.



Иммунологические методы исследования включали: получение первичных (идиотипических) антител к кардиолипину и белку р17 с помощью иммуноаффинной хроматографии с использованием системы BioLogik LP (Bio-Rad, США). Очищенные антитела концентрировали методом ультрафильтрации на мембране ХМ-100А (Amicon, США) и хранили при температуре -40°С.

Для получения кроличьей антисыворотки к белку р17 T.pallidum проводили иммунизацию кроликов породы шиншилла коммерческим рекомбинантным белком р17 (Abcam, Великобритания).



Для определения антикардиолипиновых идиотипических антител в сыворотке крови в работе использовали методику ИФА, оптимизированную для определения кардиолипиновых антител (Reddel S.W., Krilis S.A., 1999; Caccavo D.et al., 2007; Scalzi V.et al., 2010).

Для определения АИАТ к кардиолипину, идиотипических и антиидиотипических антител к антигеному белку р17 T.pallidum использовали стандартную методику постановки ИФА. Для обработки планшет использовали следующие антигены: F(ab)2-фрагменты АТ к кардиолипину (5 мкг/мл), рекомбинантный белок р17 T.pallidum (5 мкг/мл) (Abcam, Великобритания) и F(ab)2-фрагменты АТ к белку р17 T.pallidum (10 мкг/мл) (Abcam, Великобритания).

Уровень АТ оценивали по оптической плотности (ОП) и выражали в условных единицах активности (усл.ед.) коэффициентом «К», представляющим собой отношение значения ОП исследуемой сыворотки к среднему значению ОП контрольных сывороток. О наличие повышенного уровня АТ свидетельствовало значение «К», превышающее 1,5 усл.ед.



Для определения активности лейкоцитарной эластазы и α1-протеиназного ингибитора в сыворотках крови применяли спектрофотометрический метод с использованием в качестве хромогенного субстрата N-терт-бутокси-карбонил-аланин-р-нитрофенилового эфира (BOC-Ala-ONp) в присутствии ацетонитрила (Доценко В.Л. и др., 1994; Visser L., Blout E., 1972).

Определение активности α1-ПИ в сыворотке крови проводили на основе взаимодействия этого ингибитора с трипсином при использовании в качестве субстрата N-α-бензоил-L-аргинин-этилового эфира (БАЭЭ): α1-ПИ сыворотки крови образует с трипсином комплекс, не расщепляющий БАЭЭ. Поэтому активность α1-ПИ определяется по степени торможения расщепления трипсином низкомолекулярного субстрата.

С целью определения концентрации С-реактивного белка (СРБ) в сыворотках крови использовали коммерческую тест-систему для количественного определения СРБ методом ИФА (Имтек, Москва, Россия). Измерения проводили согласно Инструкции по применению данной тест-системы.

Статистический анализ полученных результатов проводили по алгоритмам программы «Statistica 6.0». Предварительный анализ данных показал, что распределения всех числовых параметров (результаты лабораторных исследований) оказались далеки от нормального (Гауссовского) распределения. Поэтому при статистической обработке материала использовали непараметрические методы математической статистики. Для сравнения результатов в двух независимых выборках применяли U критерий Манна-Уитни и критерий Колмогорова-Смирнова, для сравнения результатов в двух зависимых выборках или двух зависимых переменных – непараметрический критерий Вилкоксона. Данные критерии позволяют оценить степень различия даже при малой численности групп и не чувствительны к небольшому количеству резко выпадающих значений. Они дают ответ о достоверности различий сравниваемых групп в форме вероятности (р<0,05-0,001). Экспериментальные данные представлены в виде М±SEM, где М – среднее значение, SEM – стандартная ошибка среднего.
Результаты собственных исследований.

Под нашим наблюдением находилось 324 больных с замедлением негативации серологических реакций, развившейся после полноценного лечения сифилиса (таблица 1).


Таблица 1.

Распределение пациентов с замедлением негативации серологических реакций

после лечения сифилиса по полу и возрасту (n=324).



Возрастная группа

Пол

Количество больных

мужчины

женщины

абс.

%

20-30

19

25

44

13,6

31-40

51

89

140

43,2

41-50

36

40

76

23,5

51-60

23

26

49

15,1

Старше 61

3

12

15

4,6

Всего

128

196

324

100

Группу составили 39,5% мужчин и 60,5% женщин. Большинство обследованных – 43,2% – это молодые люди в возрасте от 31 до 40 лет с преобладанием в исследуемой группе женщин (45,4%).

При оценке социально-профессионального статуса по сведениям, предоставленным самими пациентами, было выявлено, что наибольшее число обследованных были безработными – 70,4%; работающие составили 29,6%, причем из них: офисных служащих – до 11,4%, работников транспорта – до 5,9%, работников торговли – до 5,6%, строителей – до 5,2%, студентов – до 1,5%. В браке состояли лишь 29,9% наблюдаемых, причем на внебрачные параллельные связи указали более половины обследуемых – 60,8%. Анамнестический опрос пациентов показал, что в качестве источника заражения до 61,1% больных указывают на половые контакты с малознакомыми лицами.

При консультации соответствующими специалистами у 45,4% пациентов была выявлена сопутствующая патология: вирусные гепатиты В и С – у 32%, заболевания пищеварительного тракта (гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) – у 26,5%, патология сердечно-сосудистой системы, в том числе и гипертоническая болезнь – у 18,4%, хронический аднексит у женщин – у 12,9%, хронический пиелонефрит – у 10,2%.

Среди сопутствующих ИППП наиболее часто выявлялись урогенитальные заболевания, ассоциированные с генитальными микоплазмами – у 34% и урогенитальная хламидийная инфекция – у 26,6% обследованных (таблица 2).
Таблица 2.

Инфекции, передаваемые половым путем у пациентов с замедлением

негативации серологических реакций после лечения сифилиса (n=324).


Инфекции, передаваемые половым путем

Количество больных

абс.

%

Урогенитальные заболевания, ассоциированные

с генитальными микоплазмами



32

34

Урогенитальная хламидийная инфекция

25

26,6

Бактериальный вагиноз

17

18,1

Урогенитальный трихомониаз

12

12,8

ВИЧ

4

4,3

Гонококковая инфекция

3

3,2

Папилломавирусная инфекция человека

1

1

Всего

94

100

По киническим формам сифилиса больные были распределены следующим образом: с первичным сифилисом половых органов – 1,5%, с вторичным сифилисом кожи и слизистых – 12,7% и со скрытым ранним сифилисом – 85,8%. При осмотре отмечено, что стадийное течение сифилиса отмечалось лишь у 9,5%; у 69% –длительное бессимптомное течение инфекции, которая была выявлена на основании положительных результатов серологических реакций крови. Клинические симптомы при первичном и вторичном сифилисе были типичными.

Выявление больных сифилисом происходило различными путями: обследование по контакту – у 30,2%; другими специалистами на амбулаторных приемах – у 19,1%; в стационарах (перед плановыми операциями, абортами и при лечении соматической патологии) – у 18,2%; при оформлении медицинской книжки и вида на жительство – у 9,3% и 8,3% (соответственно); при устройстве на работу – у 5,6%; при плановой диспансеризации – у 4,3%; при самостоятельном обращении – у 2,8%; в женских консультациях при постановке на учет по беременности – у 2,2% пациенток.

Ретроспективный анамнестический анализ показал, что подавляющее число больных в качестве основного курса лечения сифилиса получили препараты бензатина бензилпенициллина (экстенциллин, ретарпен) – 57,4%; бензилпенициллина натриевую соль – 29,3%, прокаин-бензил-пенициллин – 5,6%, цефтриаксон – 3,7%, антибиотики других групп (тетрациклины и макролиды) – в 2,8% и 1,2% случаев (соответственно). Из общего числа больных, получивших лечение водорастворимым пенициллином в стационаре, курсовую дозу в полном объеме получили лишь 72,6% пациентов, 27,4% – начинали лечение с бензилпенициллина натриевой соли с продолжением терапии в КВД бензатин бензилпенициллином или прокаин-бензил-пенициллином, а 4,2% пациента добровольно прервали курс лечения.

После проведенного лечения отмечалось замедление негативации серологических реакций, причем чаще у лиц в возрасте 31-50 лет (43,2%) с численным превосходством лиц женского пола (60,5%); с сопутствующей соматической патологией (45,4%) и ИППП (29%), получивших лечение по поводу раннего скрытого сифилиса – у 85,8%, при использовании дюрантных препаратов пенициллина – у 48,8% больных; получивших лечение малыми дозами дюрантных препаратов пенициллина (2-3 инъекции по 2,4 млн. ЕД ретарпена или экстенциллина) по поводу вторичного сифилиса кожи и слизистых и раннего скрытого сифилиса.

Нами была проведена ретроспективная оценка эффективности различных методик специфической терапии ранних форм сифилиса и дополнительного лечения пациентов с замедлением негативации серологических реакций.

В группе пациентов с сохранившейся серопозитивностью через 1 год после лечения бензатин бензилпенициллином (экстенциллин, ретарпен, бициллин-3) динамика серологических реакций отсутствовала у 72%, тенденция к снижению титров реагинов наблюдалась у 26,3% обследованных, повышение титров – у 1,6%. В группе после лечения бензилпенициллина натриевой солью преобладали пациенты с отсутствием динамики серореакций – у 62,1%; снижение титров антител отмечено у 36,8%.

Пациенты с отсутствием динамики серологических реакций после лечения прокаин-бензилпенициллином также преобладали – 44,4%; у 38,9% выявлено снижение титра РМП; повышение титров реагинов отмечено у 16,7%.

В группе после лечения цефтриаксоном преобладали пациенты с тенденцией к негативации серореакций: со снижением титров антител в 2, 3 и 4 раза – до 50%; с отсутствием динамики МР – до 25%; с повышением титров – до 25%.

У пациентов после лечения антибиотиками других групп (тетрациклины, макролиды) преобладали пациенты без динамики показателей серореакций – до 61,5%; со снижением титров антител – до 38,5%.

Дополнительное лечение в полном объеме получили 67% пациентов; на очередной КСК не явились 21,3%, самостоятельно прервали курс дополнительного лечения 11,4%.

Для дополнительного лечения пациентов с замедлением негативации серологических реакций чаще применялся водорастворимый пенициллин – у 36,4%; у 25,3% использовали бензатин бензилпенициллина (экстенциллин, ретарпен, бициллин-3) в монотерапии либо в сочетании с иммунотропными препаратами, цефтриаксон – у 14,7%, прокаин-бензил-пенициллин – у 6,9%, антибиотики других групп – у 4,7% и иммунотропные препараты – у 12%.

Длительность КСК после дополнительного лечения пациентов с замедлением негативации серологических реакций составила 3 года. Через 1 год после проведенного дополнительного лечения у 71,9% серореакции были без положительной динамики, тенденция к негативации отмечена у 22,6%, отрицательные результаты серореакций наблюдали лишь у 5,5% пациентов. Эти данные демонстрируют, что применение при дополнительном лечении тех же методик, что и при первичном курсе лечения, не оказывает принципиального влияния на динамику серореакций у пациентов с замедлением негативации серологических реакций. Среди обследованных, получивших лечение водорастворимым пенициллином, полную негативацию серологических реакций получили только у 2,5% больных. При использовании препаратов бензатин бензилпенициллина и прокаин-бензилпенициллина полной негативации серореакций не достигнуто ни в одном случае.

Среди пациентов, получивших терапию цефтриаксоном (14,7%), положительная динамика КСР наблюдалась у 34,4%, при этом у 12,5% полная негативация отмечена через 24 месяца после окончания лечения. Антибиотиками других групп (тетрациклины, макролиды) воспользовались при лечении 4,6% (n=10) пациентов: из них у 1 наступила полная негативация серореакций, у 5 – наблюдалось снижение титров более, чем в 4 раза, у 4 ответа на лечение не получено.

В качестве дополнительного лечения у 12% (n=26) пациентов применялись иммунотропные препараты в виде монотерапии: полиоксидоний – у 16, циклоферон – у 6 и метилурацил – у 4.

После применения полиоксидония полная негативация клинико-серологических реакций выявлена у 15,4% (n=4) пациентов, тенденция к негативации – у 26,9% (n=7). Не отреагировали на лечение 15,4% (n=4), большинство из которых имели резко положительные значения КСР. У 1 пациента после применения препарата регистрировалось значительное снижение показателей КСР, вплоть до отрицательных, которые затем нарастали до первоначальных. После лечения циклофероном отметилось снижение титров более чем в 4 раза у 3-х пациентов, у 3-х – без динамики либо отмечалась незначительная негативация КСР. При использовании метилурацила у 15,4% (n=4) пациентов изменений КСР зарегистрировано не было.

Анализ результатов КСК через 12 месяцев у пациентов, получивших дополнительное лечение по поводу замедления негативации серологических реакций показал, что у 71,9% (n=156) серореакции были без положительной динамики, снижение титров менее, чем в 4 раза наблюдали у 21,7% (n=47), снижение титров более, чем в 4 раза – у 6,4% (n=14), полную негативацию серореакций не наблюдали ни у одного пациента.

Анализ результатов КСК через 24 месяца у лиц, получивших дополнительное лечение продемонстрировал, что у 74,2% (n=161) серореакции были без выраженной динамики, тенденцию к негативации наблюдали у 22,6% (n=49), негативация серореакций отмечена у 3,2% (n=7) пациентов.

Анализ результатов КСК через 36 месяцев у пациентов, получивших дополнительное лечение, показал отсутствие положительной серодинамики у 71,9% (n=156), тенденцию к негативации наблюдали у 22,6% (n=49), а полную негативацию серореакций получили лишь у 5,5% (n=12) пациентов.

Таким образом, выбор препарата в зависимости от стадии сифилиса влияет на число пациентов с замедлением негативации серологических реакций, однако многие факторы патогенеза данного состояния после полноценного лечения остаются не ясными.

Основная концепция данного исследования состояла в изучении возможности поддержания высокого гуморального иммунного ответа к антигенам трепонемы без «участия» самой трепонемы и ее антигенов. Было сделано предположение, что «образ» различных антигенных детерминант трепонемы при развитии иммунного ответа на данный возбудитель, отраженный вариабельными участками F(ab)2-фрагментов соответствующих антител, при определенных условиях может быть индуктором самоподдерживающегося иммунного ответа. Вероятно, существует индивидуальная предрасположенность к таким гиперергическим реакциям организма на определенные антигены, обусловленная наличием определенных генов гистосовместимости. Ведь указанные вариабельные участки антител сами по себе обладают антигенными свойствами и, согласно сетевой теории регуляции иммунного ответа, являются индукторами синтеза соответствующих АИАТ или антител второго порядка. Известно, что сосуществование идиотипов и комплементарных антиидиотипов в циркуляции является условием саморегуляции иммунного ответа. В свою очередь, вариабельные участки антител второго порядка (АИАТ) могут быть индукторами антител третьего порядка, которые по своим характеристикам связывания с антигеном близки к антителам первого порядка или идиотипам, хотя, по имеющимся в литературе данным, аффинность их связывания с антигеном на порядок меньше. В то же время есть все основания для того, чтобы рассматривать их в качестве аналогов идиотипов.

Для проверки нашего предположения был создан ряд иммуноферментных тест-систем для определения идиотипических и соответствующих АИАТ к антигенам трепонемы. В связи с тем, что серопозитивность образцов сыворотки после перенесенного сифилиса обусловлена не снижающимся или слабо снижающимся уровнем антител к кардиолипину, в первую очередь, такие тест-системы были созданы для определения ИАТ и АИАТ к кардиолипину.

С целью уменьшения неспецифических реакций, обусловленных липидными компонентами, входящими в состав ряда специфических белков трепонемы, для создания иммуноферментных тест-систем в настоящее время используются рекомбинантные аналоги белков T.pallidum - TmpA, 47, 17 и 15 кДa или соответствующие синтетические пептиды.

Были разработаны четыре иммуноферментные тест-системы для определения ИАТ и АИАТ к кардиолипину и белку р17 T.pallidum.

Перед анализом сывороток пациентов с замедлением негативации серологических реакций нами были исследованы сыворотки здоровых доноров (n=120) на наличие ИАТ и АИАТ к кардиолипину и белку р17 с помощью созданных тест-систем. Значения иммунореактивности сывороток для каждого вида антител рассчитывались в виде коэффициента («К» усл. ед.) (таблица 3).


Каталог: files
files -> Вопросы сертификационного экзамена для врачей по специальности «лфк и спортивная медицина»
files -> Рабочая программа составлена в соответствии с Требованиями к содержанию дополнительных профессиональных образовательных программ
files -> Рабочая программа дисциплины Лечебная физическая культура и массаж Направление подготовки 050100 Педагогическое образование
files -> Лечебная физкультура
files -> К рабочей программе дисциплины «Лечебная физкультура и спортивная медицина»
files -> Рабочая программа учебной дисциплины «медицинская реабилитация» цикла Медицинская реабилитация для специальности 310501 «Лечебное дело» по специализации 310501 «Лечебное дело»
files -> Лекции (час) Семинары (час) Самост работа Всего баллов Модуль 1
files -> Влияние мобильного телефона на здоровье человека


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница