Современные взгляды на этиопатогенетическую терапию острых синуситов



страница16/18
Дата12.12.2019
Размер0.5 Mb.
ТипМетодические рекомендации
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18

Мукоактивная терапия


Физиологически важное мукоцилиарное очищение обеспечивается фун­кционированием ресничек мерцательного эпителия, а также оптимальными качеством, количеством и транспортабельностью слизи. В физико-химическом отношении слизь представляет собой сложную структуру полутвердого геля, высокомолекулярные нитевидные полимеры которого при помощи серных и водородных связей образуют трехмерную сетку. С химической точки зрения секрет представляет собой щелочной протеид, который при величине рН 7,5–7,6 превращается из золя в гель. Коллоидная пленка секрета, покрывающая эпителий, вырабатывается в основном бокаловидными клетками и трубчато-альвеолярными железами слизистой оболочки. Мукоцилиарный транспорт осуществляется путем координированного удара ресничек в перицилиарном золевом слое, который складывается из эффективного удара и распрямления. Во время эффективного удара реснички достигают слоя геля и перемещают его наружу. Тем самым реснички и окружающий слой слизи образуют биологически функциональное единство. Условия, приводящие к возникновению воспалительных изменений в околоносовых пазухах, ведут также к отклонениям в составе секрета, что, в первую очередь, означает повышение вязкости и адгезивности, уменьшение эластичности слизи. Это, в свою очередь, ведет к изменению иммунологических, биохимических и реологических свойств, что нарушает сложное взаимодействие различных биологически эффективных процессов и тем самым благоприятствует влиянию патогенных факторов.

Острый синусит, как уже было показано, представляет собой заболевание слизистой оболочки в пределах узких и, отчасти, сложных анатомических структур. Следствием этого заболевания является нарушение равновесия между продукцией секрета в бокаловидных клетках и серозно-слизистых железах и эвакуацией секрета клетками мерцательного эпителия. Это может привести к снижению эффективности физиологически важного мукоцилиарного очищения.



Важное значение в лечении синуситов имеют расплавление или раз­мягчение и разжижение вязкого, густого секрета. Прием медикаментов с дифференцированным действием на продукцию секрета, уменьшение вязкости слизи и функции ресничек позволяет реактивировать нарушенное мукоцилиарное очищение. Лекарственные средства, оказывающие подобный терапевтический эффект, объединяют в группы муколитических, секретомоторных и секретолитических препаратов.

В Германии зарегистрировано свыше 350 препаратов, которые можно отнести к этим группам медикаментов (в России же – на порядок меньше).

Муколитические препараты изменяют физико-химические свойства секрета путем уменьшения его вязкости. С этой целью применяются смачиватели, снижающие поверхностное натяжение, или ферменты, вызывающие разрыв дисульфидных связей.

К секретомоторным препаратам относят лекарственные средства, которые через различные механизмы, в основном путем усиления моторной активности мерцательного эпителия, повышают эффективность мукоцилиарного очищения. Типичными представителями этой группы являются известные как бронхорасширяющие средства стимуляторы β2-адренорецепторов. Секретомоторным действием обладают также тео-филлин, бензиламины и прежде всего эфирные масла.



Секретолитические препараты являются лекарственными средствами, улучшающими эвакуацию слизи путем изменения характера секреции. Эфирные масла растительного происхождения, экстракты различных растений, производные креозота (гваякол) и синтетические бензиламины, бромгексин и амброксол оказывают секретолитический эффект через механизм усиления секреции бронхиальных желез. Сложность фармакологической оценки муколитических, секретолитических и секретомоторных препаратов заключается в том, что до сих пор не имеется надежного метода экспериментального подтверждения их эффективности.

Именно с этим связано полное отсутствие муколитической терапии в международных рекомендациях EPOS-2012. В неоднократных личных дискуссиях составителей данных рекомендаций с создателями EPOS прийти к консенсусному решению не удалось. Группа западноевропейских ученых при составлении EPOS целиком и полностью была ориентирована исключительно на отчеты доказательной медицины (двойные слепые, плацебо-контролируемые, рандомизированные исследования). При этом полностью игнорировался клинический опыт и традиции лечения синусита.

Не отрицая многолетних наблюдений о благоприятном действии муколитических препаратов на течение острых синуситов, создатели EPOS очень жестко придерживаются формальной стороны вопроса: существуют сотни исследований по роли мукоактивной терапии в лечении синуситов, но их дизайн не вписывается в строгие правила, а потому они во внимание не принимаются.

Мы считаем эту позицию излишне формализованной – если имеется четкая физиологически обоснованная потребность в разжижении густого и вязкого секрета при синуситах, то потребность эта должна быть удовлетворена. Чем? Опять-таки физиологически обоснованным действием муколитических или секретолических препаратов. Тем более что положительное действие мукоактивной терапии обосновано многолетним клиническим опытом, сбрасывать который в одночасье со счетов нельзя.

Ведь если следовать формальной логике, то и парашюты в авиации использовать нельзя – не было группы сравнения на добровольцах, не было плацебо – дизайн нарушен.

Нельзя быть рабом догмы в противовес очевидным фактам.

Другое дело, что семейство мукоактивных перепаратов крайне разнообразно и применяются они не только при синуситах, но и при заболеваниях нижних дыхательных путей. А анатомически, гистологически, физиологически бронхолегочный аппарат и околоносовые пазухи все-таки отличаются, несмотря на их кажущееся единообразие.

Поэтому при лечении синусита категорически нельзя экстраполировать действие всех муколитиков (амброксол, бромгексин и т. д.), хорошо зарекомендовавших себя при патологии бронхов.

Самым распространенным препаратом в мукоактивной терапии синуситов является ацетилцистеин. Он стал основой целого класса препаратов для лечения органов дыхания – муколитиков.

Созданные Гаэтано Замбоном много лет назад, он не потерял своей актуальности и сейчас, оставаясь инновационным.

N-Ацетилцистеин обладает прямым муколитическим эффектом, разрывая цепочки мукопротеиновой слизи. Только вещества, содержащие свободные SH-группы, способны оказывать прямое муколитическое действие.

Следует заметить, что помимо прямого муколитического действия ацетилцистеин обладает еще антиоксидантным, детоксикационным и противовоспалительным эффектом, что крайне важно при лечении синусита.

Клиническими исследованиями доказано, что ацетилцистеин как антиоксидант «улавливает» свободные радикалы, ответственные за развитие воспаления и уменьшает симптомы интоксикации, что крайне важно при синуситах.

Следует обратить внимание, что все вышесказанное относится только к оригинальному ацетилцистеину, известному в нашей стране под названием «Флуимуцин». Если посмотреть в справочниках информацию по дженерикам ацетилцистеина, то увидим, что «данные по фармакокинетике препарата не представлены».

А это означает, что нельзя ожидать от дженерика того, что получено в исследованиях на оригинальном препарате – Флуимуциле, фармакокинетика которого в справочниках детально расписана.

К этой же группе препаратов относится ринофлуимуцил – оригинальный комбинированный спрей, в состав которого, кроме ацетилцистеина, входит симпатомиметик – тиаминогептан, который обладает мягким сосудосуживающим эффектом, не вызывая излишнюю сухость слизистой оболочки. Ацетилцистеин разжижает секрет и после разрыва дисульфидных мостиков слизь теряет способность быть тягучей и, впитывая в себя воду, мягко удаляется при сморкании и чихании. Он также оказывает противовоспалительное действие через механизм торможения хемотаксиса лейкоцитов.

Главное достоинство ринофлуимуцила заключается в том, что он работает на поверхности слизистой оболочки, разжижая и уменьшая вязкость слизи, способствует продуктивному физиологическому акту очищения околоносовых пазух.

Имеется еще одна комбинированная форма, содержащая флуимуцил – это флуимуцил-антибиотик: соединение в одной лекарственной форме двух компонентов N-ацетилцистеина и тиамфеникола глицината (тиамфеникол – полусинтетический левомицетин). Механизм действия тиамфеникола бак­терицидный (подавляет синтез пептогликонов клеточной стенки).

Препарат обладает сочетанным антибактериальным и муколитическим действием и рекомендуется для лечения заболеваний органов дыхания, вызванных бактериальной инфекцией и сопровождающихся образованием густого вязкого секрета. Антимикробная активность препарата обусловлена вмешательством в синтез бактериальных белков. В последних исследованиях показано, что благодаря ассоциации тиамфеникола и N-ацетилцистеина в одном лекарственном соединении, препарат сохраняет неконъюгированную форму и достигает очага воспаления в концентрации, достаточной для создания бактерицидного эффекта. Препарат проявляет муколитическую активность в отношении любого вида секрета – слизистого, слизисто-гнойного, гнойного. Флуимуцил-антибиотик облегчает отделение мокроты и носовой слизи. Помимо прямого муколитического действия, N-ацетилцистеин обладает мощными антиоксидантными свойствами и способен обеспечить защиту органов дыхания от цитотоксического воздействия метаболитов воспаления.

Муколитическим действием обладают также препараты, снижающие поверхностное натяжение, то есть воздействующие на гель-фазу отделяемого и разжижающие как мокроту, так и носоглоточный секрет. К этой группе относится карбоцистеин. Муколитическое действие его обусловлено активацией сиаловой трансферазы – фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки. Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов носового секрета, восстанавливает вязкость и элас­тичность слизи. Он способствует регенерации слизистой оболочки, нор­мализует ее структуру, активирует деятельность реснитчатого эпителия, восстанавливает секрецию иммунологически активного IgA (специфическая защита) и количество сульфгидрильных групп компонентов слизи (неспецифическая защита), улучшает мукоцилиарный клиренс.

Классическим секретолитическим препаратом для лечения острых синуситов является Синупрет. Это препарат растительного происхождения в состав которого входят пять растительных компонентов: корень Генцианы, цветы Примулы, травы щавеля, цветы Бузины, трава Вербена.

Все они в той или иной степени обладают секретолитическим действием, т. е. стимулируют бокаловидные клетки околоносовых пазух и выработку секрета. Этот секрет позволяет возобновить работу мерцательного эпителия и эвакуировать из пазух густое вязкое слизистое и слизисто-гнойное содержимое.

Помимо этого, благодаря действию других компонентов, синупрет обладает противовоспалительным, антивирусным и иммуномодулирующим действием. Все это положительно сказывается на динамике лечения синусита, причем в любой его форме – от начальных катаральных проявлений до тяжелых гнойных синуситов.

Положительный клинический опыт применения синупрета сделал его препаратом № 1 для лечения синусита в Германии на протяжении 70 лет. Несмотря на это, в первую редакцию EPOS-2007 синупрет не вошел совсем, как и другие мукоактивные препараты, а в новой редакции EPOS-2012 он включен в раздел фитопрепараты. Почему-то, даже получив объективные данные о положительным влиянии синупрета на течение синуситов, разработчики упорно не желают признавать роль секретолитической терапии.

Из сектолитических препаратов на территории России долгие годы большим успехом пользовался Геломиртол форте, лекарственный препарат на основе эфирных масел, содержавший в качестве активного компонента миртол стандартизованный и эвкалипт. К сожалению, с апреля 2013 года поставки данного препарата в Россию прекращены.

Среди мукоактивных препаратов активно промотируется экстракт из сока клубней Цикламена европейского – препарат Синуфорте. При попадании на слизистые оболочки полости носа и околоносовых пазух он вызывает ожог и как следствие этого – активную ринорею, попутно эвакуирующую патологический секрет. Механизм действия этого препарата нельзя назвать физиологичным. Он не входит в зарубежные рекомендации EPOS и не вошел в российские стандарты лечения синуситов. Поэтому Синуфорте не может быть рекомендован для лечения острых синуситов.



Каталог: upload -> iblock
iblock -> Конкурсного собеседования при поступлении в ординатуру по специальности
iblock -> Агентство образования администрации Красноярского края Управление образования Администрации г. Канска мбоу гимназия №1 Упаковка как источник загрязнения продуктов питания свинцом Цуприкова Мария, ученица 10 класса мбоу гимназия №1 г
iblock -> Урология высшая категория
iblock -> 2. Аннотации рабочих программ дисциплин ооп 040400. 62 «Социальная работа», форма обучения – очная
iblock -> Тест: "Неврология"


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   18


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница