Учебно-методическое пособие для студентов 4-6 курсов лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран



страница2/7
Дата30.04.2016
Размер1.17 Mb.
ТипУчебно-методическое пособие
1   2   3   4   5   6   7
Клинические категории:

Категория N. Нет клинической симптоматики.

Категория А. Слабо выраженная клиническая симптоматика

Дети с 2 или более ниже перечисленными состояниями:



  • лимфоаденопатия (более 0,5 см в двух группах; билатерально — одна группа);

  • гепатомегалия;

  • спленомегалия;

  • дерматит;

  • паротит;

  • повторные или рецидивирующие респираторные инфекции, синуситы, средний отит.

Категория В. Умеренная клиническая симптоматика

Дети имеют следующие состояния, относящиеся к ВИЧ-инфекции:



  • анемию (менее 80 г/л), нейтропению (менее 1000 мм3), тромбоцитопению (менее 100 000 мм3) в течение 30 дней;

  • бактериальный менингит, пневмонию, сепсис (единичный эпизод);

  • кандидоз персистирующий более 2 мес у детей младше 6 месяцев;

  • кардиомиопатию;

  • цитомегаловирусную инфекцию, возникшую в возрасте младше 1 мес;

  • стоматит, вызванный вирусом Herpes simplex (более 2 раз в течение 1 года);

  • бронхит, пневмонию, эзофагит, вызванные Herpes simplex, возникшие в возрасте младше 1 месяца;

  • Herpes zoster (2 и более эпизодов или 2 и более участка поражения);

  • лимфоидную интестициальную пневмонию или легочный лимфоидный гиперпластический комплекс;

  • нефропатию;

  • лихорадку длительностью более 1 мес;

  • токсоплазмоз, возникший в возрасте младше 1 мес.

Категория С. Симптомы СПИДа (исключая лимфоидную интерстициальную пневмонию):

  • серьезные бактериальные инфекции, множественные или рецидивирующие, не менее 2 раз за двухлетний период, подкрепленные гемокультурой, в виде септицемии, пневмонии, менингита, остеомиелита, абсцессов различных органов и полостей (исключая отит, поверхностный кожно-слизистый абсцесс, инфекцию, обусловленную кавакатетером);

  • кандидозный эзофагит или легочный кандидоз (бронхов, трахеи, легких);

  • кокцидиодомикоз диссеменированный;

  • внелегочный криптококкоз;

  • криптоспоридиоз или изоспороз с диареей более 1 мес;

  • цитомегаловирусная болезнь у ребенка старше 1 мес, исключая изолированные поражения печени или лимфоузлов;

  • энцефалопатии: наличие прогрессирующих симптомов более 2 месяцев при отсутствии других заболеваний, кроме ВИЧ-инфекции:

а) задержка развития мозга или приобретенная микроэнцефалия, атрофия мозга, подтвержденная компьютерной томографией или ЯМР у ребенка старше 2 лет; нарушение интеллекта, подтвержденного нейрофизиологическими тестами;

б) приобретенные моторные нарушения (два или более): парез, патологические рефлексы, атаксия или нарушение походки;



  • Herpes simplex вирусная инфекция с кожно-слизистыми язвами, персистирующая более 1 мес, или бронхит, пневмония, или эзофагит у ребенка старше 1 мес;

  • диссеминированный гистоплазмоз;

  • саркома Капоши;

  • первичная лимфома головного мозга;

  • лимфома Беркитта;

  • лимфома В-клеточная;

  • туберкулез, диссеминированный или внелегочный;

  • микобактериоз диссеминированный атипичный с поражением нескольких органов;

  • микобактериумавиум-комплекс, или микобактериоз Канзаси диссеминированный;

  • пневмоцистная пневмония;

  • прогрессирующая лейкоэнцефалопатия;

  • сальмонелезная септицемия рецидивирующая;

  • токсоплазмоз головного мозга у ребенка старше 1 мес;

  • вастинг-синдром, при отсутствии заболеваний сходных с ВИЧ-инфекцией, объясняющий следующие симптомы:

а) стойкую потерю массы тела, более 10 % от должной;

б) хроническую диарею (не менее 2-кратный жидкий стул в течение 30 дней);

в) документированную лихорадку (более 30 дней), интермиттирующую или постоянную.

Иммунологические критерии:

Критерием иммуносупрессии является абсолютное или относительное (выраженное в %) количество CD4+ Т-лимфоцитов (таблица 2).

Таблица 2 — Иммуносупрессия ВИЧ-инфекции у детей младше 13 лет (ВОЗ, 2006 г.)


Классификация

ВИЧ-ассоциированного

иммунодефицита


Количество СД4+-лимфоцитов в зависимости от возраста

до 12 месяцев

(%)


12–35 месяцев

(%)


36–59 месяцев

(%)


Старше 5лет

(%)


Незначительный

> 35

> 30

> 25

> 500

Умеренный

30–35

25–30

20–25

350–499

Выраженный

25–29

20–24

15–19

200–349

Тяжелый

< 25

< 20

< 15

< 200 (или < 15 %)

Согласно классификации CDC (1994 г.), если ребенок получил однажды классификационный код, данный классификационный код не может быть изменен на менее тяжелый, невзирая на улучшение клинического или иммунологического статуса в результате проведенной антиретровирусной терапии.

Понятие «ВИЧ-экспонированный ребенок» — ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной женщиной, ВИЧ-статус которого не определен и имеет приставку Е перед соответствующим классификационным кодом. Все ВИЧ-экспонированные дети являются позитивными на антитела к ВИЧ, в связи с трансплацентарной передачей антител от матери к плоду во время беременности.

Классификация ВИЧ-инфекции у детей до 15 лет (ВОЗ, 2006 г.) включает только клинические стадии и используется, когда мы не знаем уровень СД4+-лимфоцитов (таблица 3).

Таблица 3 — Клиническая классификация ВИЧ инфекции у детей до 15 лет (ВОЗ, 2006 г.)



I клиническая стадия

— бессимптомное течение

— персистирующая генерализованная лимфоаденопатия



II клиническая стадия

— гепатоспленомеганлия

— зудящая папулезная сыпь

— контагиозный моллюск с обширными высыпаниями

— онихомикоз

— рецидивирующие язвы во рту

— линейная эритема десен

— ангулярный хейлит

— увеличение оклоушных слюнных желез

— опоясывающий лишай

— бессимптомная лимфоидная интерстициальная пневмония

— рецидивирующие или хронические инфекции лор-органов (средний отит, оторея, синусит)


III клиническая стадия

— умеренные необъяснимые нарушения питания, плохо поддающиеся стандартному лечению

— необъяснимая хроническая диарея (14 суток и более)

— необъяснимая персистирующая лихорадка (перемежающая или постоянная, больше месяца)

— кандидоз рта (у детей старше 2 месяцев)

— волосатая лейкоплакия рта

— острый некротизирующий язвенный гингивит или периодонтит

— линейная гиперплазия десен

— тяжелая рецидивирующая бактериальная пневмония

— обширные сливные кондиломы

— гигантский обезображивающий контагиозный моллюск

— хроническое поражение легких, обусловленных ВИЧ-инфекцией, включая бронхоэктазы

— клинически выраженная лимфоидная интерстициальная пневмония

— необъяснимая анемия (гемоглобин менее 8 г %) или нейтропения (менее 500/мкл)

— необъяснимая тромбоцитопения (менее 50000/мкл) длительностью более 1 месяца



IV клиническая стадия

— необъяснимая тяжелая кахексия или выраженные нарушения питания, плохо поддающиеся стандартному лечению

— рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции, кроме пневмонии (например, эмпиема плевры, пиомиозит, инфекции костей и суставов, менингит)

— пневмоцистная пневмония

— хроническая ВПГ-инфекция (герпес губ и полости рта или кожи длительностью более месяца)

— внелегоной туберкулез

— саркома Капоши

— кандидозный эзофагит

— токсоплазменный энцефалит (кроме новорожденных)

— ВИЧ-энцефалопатия

— ЦМВ-инфекция (ретинит или инфекция внутренних органов, кроме печени, селезенки и лимфоузлов), развившаяся у ребенка старше 1 месяца

— внелегочной криптококкоз, например менингит

— любой диссеминированный эндемичный микоз (напрмер внелегочной гистоплазмоз, кокцидиоидоз, пенициллиоз)

— криптоспородиоз

— изоспориаз

— диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями

— кандидоз трахеи, бронхов или легких

— висцеральный герпес

— приобретенный прямокишечный свищ, обусловленный ВИЧ-инфекцией

— лимфома ЦНС или В-клеточная лимфома

— ВИЧ-кардиомиопатия или ВИЧ-нефропатия

— лейомиосаркома или другие ВИЧ-ассоциированные солидные опухоли


3.3. Признаки врожденной ВИЧ-инфекции

Клиническая картина врожденной ВИЧ-инфекции зависит от стадии онтогенеза, на которой произошло проникновение вируса (внутриутробное заражение), и от возраста ребенка в случае постнатального заражения.

У части ВИЧ-инфицированных детей с перинатальным инфицированием клинические проявления возникают рано, заболевание прогрессирует быстро — уже на первом году жизни. У другой части ВИЧ-инфицированных детей манифестация наступает позже, симптомы СПИДа не регистрируются до школьного или даже подросткового возраста. Масса и длина тела при рождении у ВИЧ-инфицированных детей чаще всего находится в пределах нормальных показателей, не отличается от параметров здоровых детей. Существенное отставание в весе у ВИЧ-инфицированных детей без АРТ проявляется к двум годам, к восьми — десяти годам дефицит массы тела составляет в среднем 7,5 кг. Отставание в росте у ВИЧ-инфицированных детей наиболее выражено к десяти годам жизни и дефицит составляет в среднем 7 см. Выраженное отставание в росте ассоциируется с высоким риском ранней летальности и является маркером прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Влияние ВИЧ на плод проявляется задержкой темпов развития и созревания плода, наличием дисморфного синдрома (ВИЧ-эмбриопатии). Характерно развитие ранних метаболических и неврологических нарушений, что в целом проявляется синдромом ранней дизадаптации новорожденного (метаболический ацидоз, гипогликемия, гипертермия, приступы апноэ дыхательные расстройства, гематологические нарушения, ДВС-синдром).



Синдром ВИЧ-эмбриопатии включает микроцефалию, задержку роста, гипертелоризм, широкие глазные щели, широкий плоско выступающий лоб, треугольный выпирающий желобок верхней губы, голубые склеры, косоглазие, косолапость, незаращение верхней губы, ярко-красную кайму губ. Однако следует отметить, что на плод ВИЧ-инфицированнных женщин вредное влияние очень часто оказывают и другие факторы (наркотики, алкоголь, различные заболевания и др.), поэтому специфичность ВИЧ-эмбриофетопатии сомнительна.

В постнатальный период ВИЧ-инфекция проявляет себя длительной лихорадкой, увеличением лимфоузлов, гепатоспленомегалией, диареей, пятнисто-папулезной сыпью на коже, геморрагическим синдромом, обусловленным тромбоцитопенией, поражением легких, неврологической симптоматикой.

Наиболее частыми оппортунистическими инфекциями у детей с внутриутробной передачей ВИЧ являются врожденная цитомегаловирусная, герпетическая и токсоплазменная, криптококковая инфекции, туберкулез, гистоплазмоз. Оппортунистические инфекции у новорожденных протекают более злокачественно, чем у взрослых.

3.4. Оппортунистические инфекции

Оппортунистические инфекции (от лат. opportunus «выгодный», «удобный») — это инфекции, манифестно проявляющие себя в особых, благоприятных для своего развития условиях, например, в условиях Т-клеточного иммунодефицита, развивающегося при ВИЧ-инфекции, характеризуются более тяжелым течением, склонностью к рецидивированию и генерализации, часто плохо поддаются стандартной терапии.

Большинство возбудителей оппортунистических инфекций являются условно-патогенными. Те оппортунистические инфекции, которые сопровождают стадию СПИДа у ВИЧ-инфицированных пациентов называют СПИД-ассоциируемыми, или СПИД-индикаторными.

Клиническая картина ВИЧ-инфекции у детей имеет свои отличительные особенности. Наиболее частыми оппортунистами являются инфекции, вызванные вирусами простого герпеса, цитомегаловирусом, Эпштейн-Барра, грибами рода Candida. Клинической особенностью ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста является высокая частота тяжелых бактериальных инфекций. Для детей не характерны такие заболевания, как криптоспоридиоз, микоплазмоз. Опухолевые процессы у ВИЧ-инфицированных детей возникают редко; у детей старшего возраста могут наблюдаться В-лимфомы (типа Беркитта), крайне редко - саркома Капоши. У большинства детей отмечаются признаки поражения ЦНС, что является особенностью течения ВИЧ-инфекции у детей. Основные проявления ВИЧ-инфекции у детей представлены в таблице 4.

Таблица 4 — Проявления ВИЧ-инфекции у детей



Проявления

Критерии

Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия

Один или более узлов имеют размеры более 0,5 см и существуют 3 месяца и более (особенно значимы лимфоузлы подмышечной ямки)

Персистирующий или рецидивирующий оральный кандидоз

Длится 2 месяцев и более или рецидив после курса лечения

Персистирующая гепатомегалия

Увеличение печени, регистрируемое 3 месяца и более

Персистирующая спленомегалия

Увеличение селезенки, регистрируемое 3 месяца и более

Персистирующая диарея

Стул 3 раза в день в течение более 1 месяца

Лихорадка

Температура тела 38 °С в течение 4 недель и более, 2 и более эпизодов лихорадки неясной этиологии

Персистирующеее увеличение слюнных желез

В течение 3 месяцев и более

Тромбоцитопения

Количество тромбоцитов менее 100 000 в 1 мкл 2 раза и более

Серьезные бактериальные инфекции

2 и более эпизодов обострения или хронизации инфекции (долее 30 дней, независимо от терапии)

Отставание в развитии

Прогрессирующая гипотрофия, энцефалопатия

Кардиомиопатия

Симптомы сердечной недостаточности и (или) патология при эхокардиография

Нефропатия

Нефротический синдром (протеинурия, гипоальбуминемия)

Эмбриофетопатия

Задержка внутриутробного развития по диспластическому типу, микроцефалия, черепно-лицевой дисморфизм

Наиболее частые проявления, согласно ВОЗ, при подозрении на симптоматическую ВИЧ-инфекцию:



1) рецидивирующая пневмония;

2) длительная диарея;

3) хронический отит;

4) дефицит массы тела;

5) орофарингеальный кандидоз;

6) паротит неустановленной этиологии;

7) генерализованное увеличение лимфатических узлов.

    1. . Поражение дыхательной системы

Респираторный тракт при ВИЧ-инфекции является одной из главных мишеней для оппортунистических инфекций. Клетки респираторного тракта не инфицируются непосредственно ВИЧ, так что легочная патология при ВИЧ-инфекции является вторичной.

Пневмоцистная пневмония

Пневмоцистная пневмония (ПЦП) (возбудитель Pneumocystis jiroveci, относится к грибам) — одна из самых частых оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных детей. Инфекция развивается в 40–50 % случаев и является наиболее типичным СПИД-индикаторным заболеванием у детей в возрасте 3–6 мес. ПЦП — одна из основных причин смерти у ВИЧ-инфицированных детей на первом году жизни (от нее умирают 50–60 % младенцев с диагнозом СПИДа). Первичное инфицирование пневмоцистой происходит в раннем детском возрасте, считается, что 2/3 детей к возрасту 2–3 лет уже инфицированы. Пневмоцисты распространяются воздушно-капельным путем. Заболевание возникает в результате первичного инфицирования или реактивации латентной инфекции.

ПЦП проявляется развитием интерстициального процесса в легких, что клинически манифестирует тахипноэ, одышкой, сухим частым кашлем, гипоксемией и невысокой лихорадкой. Различают 3 клинико-гистологические стадии болезни:

Отечная стадия длится 7–10 дней. У больных появляется сухой кашель и одышка при физической нагрузке, затем в покое. Интоксикация умеренная, температура нормальная или субфебрильная, в легких — ослабленное дыхание.

Ателектатическая стадия длится до 4 недель. Характерна резкая одышка, навязчивый кашель со скудной, вязкой, редко пенистой мокротой, вздутие грудной клетки. Повышение температуры необязательно, но может быть до субфебрильных цифр. При аускультации выслушивается жесткое и (или) ослабленное дыхание.

Эмфизематозная стадия характеризуется некоторым улучшением состояния больных, уменьшением одышки. На этой стадии имеются эмфизематозные лобулярные вздутия и возможно разрушение альвеолярных перегородок с развитием пневмоторакса.

На рентгенограмме грудной клетки в первые дни болезни изменений обычно нет или повышена прозрачность легочных полей. В последующем развиваются «интерстициальные изменения» в виде неинтенсивного затемнения легочных полей с сохранением светлых полосок бронхов, что формирует сетчатый рисунок. Затемнение легочных полей обычно распространяется от корней легких к периферии (билатеральные перикорневые диффузные инфильтраты), верхушки легких могут оставаться прозрачными даже на поздних стадиях. Иногда появляется небольшой плевральный выпот. Диагноз ПЦП может быть установлен клинико-рентгенологически (без лабораторного подтверждения), что позволяет рано начать специфическое лечение и в последующем подтвердить диагноз ex juvantibus. Вместе с тем, «золотым стандартом» диагностики ПЦП у детей считается выявление возбудителя при микроскопии лаважной жидкости, полученной при бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ), или при микроскопии индуцированной мокроты. С целью выявления возбудителя БАЛ можно провести в том числе и в течение первых 48 ч после начала специфического лечения, когда метод еще сохраняет высокую чувствительность. Возбудителя обнаруживают при окрашивании мазков по Романовскому-Гимзе, по Гомори. Используются моноклональные непрямые тест-системы, иммунофлюоресценция, ПЦР-диагностика. В общем анализе крови выявляется гипохромная анемия, гиперлейкоцитоз до 50×109, эозинофилия. В биохимичеком анализе крови повышена активность ЛДГ.

У детей с ВИЧ-инфекцией на фоне возрастающего иммунодефицита ПЦП быстро прогрессирует, стремительно нарастает дыхательная недостаточность. Поэтому для всех детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями (как для детей с подтвержденным диагнозом вертикально приобретенной ВИЧ-инфекции, так и для ВИЧ-экспонированных детей, находящихся в процессе диспансерного наблюдения), обязательным является проведение первичной профилактики пневмоцистной пневмонии, которую необходимо начинать с первого месяца жизни ребенка, ориентируясь на клинические признаки иммунодефицита, уровень CD4+-Т-лимфоцитов (таблица 5). При неизвестном уровне CD4+-лимфоцитов профилактика пневмоцистной пневмонии проводится больным с ВИЧ-инфекцией в стадии преСПИД при наличии легочной патологии, а также всем больным в стадии СПИД.

Таблица 5 —Критерии назначения и отмены медикаментозной профилактики ПЦП


Профилактика

Критерии начала

Критерии отмены

Первичная

профилактика



ВИЧ-экспони-рованные дети, ВИЧ-инфици-рованные дети первого года жизни

От момента отмены медикаментозной АРВ профилактики (2–6 неделя жизни), или от 5-го дня жизни (если по каким-либо причинам новорожденному не начато проведение медикаментозной АРВ профилактики)

В возрасте 6 месяцев при условии отсутствия клинических признаков начального иммунодефицита (нормальное физическое и психомоторное развитие, отсутствие лимфаденопатии, спленомегалии, гематологических проявлений и клинической симптоматики поражения барьерных органов — частых рецидивирующих инфекций дыхательного, мочевого тракта и кожи), в возрасте 6–12 месяцев рекомендуется возобновление профилактики при каждом эпизоде респираторной инфекции на время ее острых проявлений; или

при исключении диагноза ВИЧ-инфекции у ВИЧ-экспонированного ребенка независимо от возраста



ВИЧ-инфици-рованные дети старше 1 года

Количество CD4-лим-фоцитов соответствует тяжелой имму-носупрессии по ВОЗ: < 25 % для детей до года, < 20 % для детей 1–3 лет и < 15 % для детей старше 3 лет

Восстановление иммунитета на фоне АРТ: количество CD4-лимфо-цитов > 15 % (при двукратном определении с интервалом не менее 3 месяцев)

Вторичная профилактика (про-филактика рецидивов после перенесенного заболевания)

Выздоровление после перенесенной ПЦП

Восстановление иммунитета на фоне АРТ: количество CD4-лимфоцитов > 15 % (при двукратном определении с интервалом не менее 3 месяцев)

Препаратом выбора для проведения профилактики и лечения ПЦП является триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК, ко-тримоксазол). При неэффективности ТМП/СМК или аллергии на него переходят на альтернативную схему (таблица 6). При неэффективности ТМП/СМК решают вопрос о проведении повторного БАЛ или биопсии легкого.

При ПЦП тяжелой или средней тяжести (то есть при выраженной одышке) для уменьшения отека интерстиция назначают глюкокортикостероиды: преднизолон 2 мг/кг/сутки внутрь в течение 1 недели, 1 мг/кг/сутки в течение 1 недели, 0,5 мг/кг/сутки в течение 1 недели.

Таблица 6 — Схемы медикаментозной профилактики и лечения ПЦП


Область

применения



Основная схема

Альтернативная схема

(препараты второго ряда)



Профилактика

ТМП/СМК 5/25 мг/кг/сутки (дети < 6 месяцев — 20/100 мг, от 6 месяцев до 5 лет — 40/200 мг, 6–14 лет — 80/400 мг, >14 лет — 160/800 мг) внутрь в 1–2 приема ежедневно

Дапсон (детям старше 1 месяца) 2 мг/кг (max 100 мг) в один прием внутрь ежедневно или 4 мг/кг (max 200 мг) в один прием внутрь 1 раз в неделю

Лечение

ТМП/СМК (15–20)/(75–100) мг/кг/сутки внутривенно в 2 введения (с последующим переходом на прием внутрь после разрешения явлений острой пневмонии детям с легким или средней тяжести течением болезни, у которых нет нарушений всасывания и поноса); продолжительность терапии — 21 день

При непереносимости или отсутствии эффекта от лечения ТМП/СМК в течение 5–7 дней возможен переход на:

дапсон 2 мг/кг (max 100 мг) плюс ТМП 15 мг/кг внутрь ежедневно, или

примахин 0,3 мг/кг внутрь (максимально 30 мг) плюс клиндамицин 10 мг/кг внутрь (максимально 300–450 мг) или внутривенно (максимально 600 мг) ежедневно, хотя данные о клинической эффективности этой схемы у детей ограничены;

 продолжительность терапии — 21 день



Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция

Заражение цитомегаловирусом может произойти через кровь, мочу, слюну, слезную жидкость, грудное молоко, фекалии и выделения из половых путей. Ребенок может заразиться от инфицированной матери внутриутробно, во время родов и в постнатальном периоде. Детям более старшего возраста инфекция обычно передается через слюну или мочу. У подростков и молодых людей распространенность антител к цитомегаловирусу коррелирует с половой активностью. ЦМВ является условно-патогенным вирусом, который после инфицирования ребенка переходит в стадию латенции и пожизненно сохраняется в организме. В условиях Т-клеточного иммунодефицита при СПИДе ЦМВ может реактивироваться и вызывать поражения. Реактивация ЦМВ происходит почти исключительно при глубоком иммунодефиците (когда количество CD4-лимфоцитов < 5 %, или < 50 клеток/мкл для детей 6 лет и старше).

Цитомегаловирус вызывает следующие клинические синдромы: пневмонию, ретинит, колит, эзофагит, гастрит, энцефалит, полирадикулопатию, гепатит и адреналит. У взрослых чаще всего встречается цитомегаловирусный ретинит (в 50–80 % случаев), за ним следуют колит и пневмония. У детей на долю цитомегаловирусной инфекции приходится 8–10 % всех СПИД-индикаторных заболеваний, ретинитом проявляется только четверть случаев цитомегаловирусной инфекции, остальные 75 % представлены гепатитом, колитом, пневмонией и энцефалитом. При аутопсии признаки цитомегаловирусной инфекции находят у четверти детей, у которых хотя бы однажды цитомегаловирус был выделен из крови или мочи.

Легочная форма цитомегаловирусной инфекции проявляется упорным, мучительным, коклюшеподобным кашлем и одышкой смешанного характера. Заболевание сопровождается продолжительной лихорадкой, общей слабостью, анорексией, ночными потами, миалгией и артралгией. Отмечается цианоз и «мраморность» кожных покровов. При поражении легких цитомегаловирусом воспалительный процесс локализуется преимущественно в интерстициальной ткани. Развивается интерстициальная пневмония, для которой характерно затяжное течение, быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность, обструктивный синдром. Общее состояние может быть относительно нетяжелым, температура тела субфебрильной. Повышение температуры свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции. Течение процесса волнообразное, длительное. При рентгенологическом исследовании обнаруживается двусторонняя инфильтрация интерстиция, преимущественно в нижних долях, иногда обнаруживаются кисты и эмфизема. В периферической крови отмечается тромбоцитопения, лейкопения, появляются атипичные мононуклеары.

К сожалению, отсутствуют специфические лабораторные маркеры реактивации ЦМВ-инфекции (можно только определить факт инфицирования организма ЦМВ). Для выявления больных с высоким риском развития цитомегаловирусной инфекции пытаются применять различные диагностические методы, в частности определение антигена pp65 цитомегаловируса, качественную и количественную ПЦР, гибридизацию ДНК. В целом, все эти методы позволяют обнаружить цитомегаловирусную инфекцию за 3–6 месяцев до развития клинических синдромов. Для определения в крови антигена pp65 (матриксного белка цитомегаловируса) нейтрофилы окрашивают моноклональными антителами. Клетки пропускают через проточный цитофлюориметр, а результаты исследования выражают как число окрашенных клеток на каждые 50 000 или 200 000 клеток. Выявление вирусной ДНК в плазме с помощью ПЦР — более чувствительный метод, чем выделение цитомегаловируса из крови или мочи в культуре клеток. Качественная ПЦР, по-видимому, обладает наибольшей чувствительностью при выявлении больных с высоким риском развития цитомегаловирусной инфекции (включая ретинит), то есть больных с концентрацией вирусной ДНК в плазме выше 100–1000 копий в 1 мл. Также используется выделение цитомегаловируса в культуре клеток и (или) биопсии (патогномоничным признаком цитомегаловирусной инфекции служат внутриядерные включения, расположенные эксцентрично и окруженные зоной просветления, из-за чего пораженная клетка напоминает совиный глаз; встречаются также мелкие зернистые включения в цитоплазме). Для постановки диагноза цитомегаловирусной пневмонии нужно исключить пневмонию другой этиологии, выделить цитомегаловирус из легочной ткани или бронхиального секрета и обнаружить гистологические признаки цитомегаловирусной инфекции (клетки с внутриядерными включениями). Если же состояние больного не позволяет провести ему биопсию, лечение назначают в случае прогрессирующего поражения легких и отсутствия в легких других патогенных микроорганизмов.

Первичная профилактика ЦМВ-инфекции у детей не проводится. Восстановление иммунитета на фоне АРТ ведет к подавлению реактивации ЦМВ. У ЦМВ-серопозитивных ВИЧ-инфицированных подростков с количеством CD4 лимфоцитов < 50 клеток/мкл можно проводить первичную профилактику ганцикловиром или валганцикловиром внутрь. Однако нужно учитывать следующее: эти препараты могут вызывать нейтропению и анемию, данные об их эффективности противоречивы, увеличение выживаемости не доказано, существует риск развития лекарственной устойчивости и стоят препараты дорого. Валганцикловир обладает лучшей биодоступностью при приеме внутрь и меньшими побочными эффектами в сравнении с ганцикловиром, но в настоящее время нет утвержденных рекомендаций по дозированию у детей (таблица 7).

Таблица 7 — Схемы медикаментозной профилактики и лечения ЦМВ-инфекции


Область применения

Основная схема

Альтернативная схема

(препараты второго ряда)



Первичная профилактика

  • Валганцикловир подросткам 900 мг 2 раза в сутки внутрь на 21 день, затем поддерживающая дозировка 900 мг 1 раз в сутки внутрь на 3-6 месяцев




Лечение ЦМВ-ретинита или диссеминированных поражений

  • Ганцикловир 5 мг/кг (максимально до 7,5 мг/кг) внутривенно каждые 12 часов 7 суток, затем однократно в сутки 14–21 день

  • Фоскарнет 60 мг/кг внутривенно каждые 8 часов 14–21 день

Вторичная профилактика (профилактика рецидивов после перенесенного заболевания)

  • Ганцикловир 5 мг/кг внутривенно однократно в сутки ежедневно, или

  • Валганцикловир подросткам 900 мг 2 раза в сутки внутрь на 21 день, затем поддерживающая дозировка 900 мг 1 раз в сутки внутрь на 3–6 месяцев

  • Ганцикловир по 30 мг/кг внутрь 3 раза в сутки ежедневно

Туберкулез. ВИЧ-инфекция повышает восприимчивость к Mycobacterium tuberculosis и риск быстрого прогрессирования туберкулеза.

Основной возбудитель туберкулеза — Mycobacterium tuberculosis. Помимо этой бактерии в комплекс Mycobacterium tuberculosis входят M. bovis, M. ulcerans, M.microti (возбудитель туберкулеза у грызунов) и M. africanum (редкая разновидность туберкулеза, эндемичная для Африки). Человек — единственный хозяин M. tuberculosis. Туберкулез передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Больной туберкулезом легких или гортани выделяет капельные частицы при разговоре, кашле или чихании.

Как и у взрослых, клиническое течение туберкулеза у ВИЧ-инфи-цированных детей зависит от стадии ВИЧ-инфекции. У детей на ранней стадии ВИЧ-инфекции, когда функция иммунной системы сохранена, туберкулез протекает так же, как и у детей, не инфицированных ВИЧ. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и снижения иммунитета повышается риск развития диссеминированных форм туберкулеза; развиваются туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и генерализованный туберкулезный лимфаденит.

У детей младше 5 лет заболевание сопровождается интерстициальной пневмонией и увеличением средостенных и прикорневых лимфатических узлов, приводящим к развитию ателектазов. У ВИЧ-инфицированных детей чаще наблюдаются клинические проявления, в том числе лихорадка и кашель. Кроме того, у них чаще обнаруживается атипичная клиническая картина (изолированное увеличение прикорневых лимфоузлов, поражение нескольких долей легких и диффузная интерстициальная инфильтрация). При гиперергической реакции на антигены микобактерий наблюдается резкое увеличение прикорневых и средостенных лимфоузлов, что часто приводит к компрессии бронхов и сегментарным ателектазам. В очаге поражения могут одновременно наблюдаться ателектаз и инфильтрация. Реже лимфаденопатия приводит к эмфиземе сегмента, доли или всего легкого. У детей старшего возраста и у взрослых развитие первичного туберкулезного комплекса обычно сопровождается плевральным выпотом, однако у детей младше 5 лет он встречается редко.

Легочные проявления туберкулеза у подростков могут напоминать картину первичного туберкулеза у детей младшего возраста, однако чаще в этой возрастной группе наблюдается хроническое поражение верхних долей легких с образованием каверн. У детей младшего возраста и у ВИЧ-инфицированных повышен риск гематогенной диссеминации с развитием милиарного туберкулеза. Если лечение не проводится, через несколько недель после гематогенной диссеминации обычно развивается менингит.

Примерно у 25 % случаев больных детей развивается внелегочный туберкулез. Излюбленная локализация внелегочной инфекции — шейные и поднижнечелюстные лимфоузлы. Клинически это проявляется безболезненным лимфаденитом со скудными системными проявлениями. Другие формы внелегочного туберкулеза включают костно-суставной туберкулез и изредка — поражение глаз, среднего уха, ЖКТ и почек.

Возможности диагностики туберкулеза у детей, и в особенности у ВИЧ-инфицированных, ограничены. При туберкулезе легких результат микроскопии мазка мокроты обычно отрицательный. У детей туберкулез диагностируется на основании результатов тщательного физикального исследования и оценки динамики физического развития, изменений на рентгенограммах грудной клетки, результатов туберкулиновых проб и семейного анамнеза по туберкулезу. Важное значение имеют данные о вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Выделение M. tuberculosis проводят простой бактериоскопией мазка, окрашенного по Цилю-Нельсону, бактериологическим методом (в качестве стандартной применяется среда Левенштейна-Йенсена, рост колоний обычно появляется на 3–4 недели, но отрицательный результат выдается через 3 месяца). В настоящее время появились автоматизированные системы для обнаружения микобактерий и определения их лекарственной чувствительности (BACTEC), в основе радиометрический метод, когда в жидкую питательную среду добавляется меченая С14 пальмитиновая кислота, а выделение микобактериями радиоактивного углерода улавливается специальными датчиками. Также используется ПЦР, ИФА. В качестве патологического материала используется кровь, мокрота, лаважная жидкость, плевральный или перикардиальный биоптаты, СМЖ, аспират из лимфатических узлов, экссудаты из полостей суставов, плевральной, брюшной, перикардиальной. При подозрении на легочной туберкулез у детей менее 5 лет при невозможности получить пробы мокроты ВОЗ рекомендует использоватьдля диагностики смывы из желудка, полученные с помощью назогастрального зонда в течение трех дней подряд в утренние часы.

Лечение и профилактика туберкулеза представлены в таблицах 8 и 9.

Таблица 8 — Профилактика туберкулеза у детей


Возбудитель

Показания

Основная схема

профилактики



Альтернативная схема профилактики

Mycobacterium

tuberculosis

изониазид чув-ствительная


Туберкулиновый тест  5 мм или появление впервые положительного теста при отсутствии лечения: или контакт с больным активным туберкулезом вне зависимости от результата туберкулинового теста

Изониазид 10–15 мг/кг/ сут (максимально 300 мг) внутрь ежедневно в течение 9 мес, или 20–30 мг/кг/сут (максимально 900 мг) внутрь 2 раза в неделю в течение 9 мес

Рифампицин 10–20 мг/кг/сут (максимально 600 мг) внутрь ежедневно в течение 4–6 мес

Изониазид

утойчивая



То же; высокая вероятность инфицирования изониазид устойчивым штаммом

Рифампицин 10–20 мг/ кг/сут (максимально 600 мг) внутрь ежедневно в течение 4–6 мес




Полирезистент-ная (к изониазиду и рифампицину)

То же; высокая вероятность инфицирования полирезистентным штаммом

Выбор препаратов и схемы терапии в зависимости от чувствительности выделенной от пациента флоры




Таблица 9 — Лечение туберкулеза у детей

Возбудитель

Лечение

и вторичная

профилактика

поражений



Основная схема

Альтернативная схема

M. tuberculosis

Лечение

Начальная фаза терапии (8 недель):

изониазид 10–15 мг/кг/ сутки (максимально 300 мг) внутрь однократно в сутки плюс рифампицин 10–20 мг/кг/сутки (максимально 600 мг) внутрь однократно в сутки плюс пиразинамид 20–40 мг/кг/сутки (максимально 2г) внутрь однократно в сутки плюс этамбутол 15–20 мг/кг/ сутки (максимально 1 г) внутрь однократно в сутки;

продолжение лечения при чувствительности к изониазиду:

а) постоянный режим:

изониазид 10–15 мг/кг/ сутки (максимально 300 мг) внутрь однократно в сутки плюс рифампицин 10–20 мг/кг/сутки (максимально 600 мг) внутрь однократно в сутки,

или б) прерывистый режим:

изониазид 20–30 мг/кг/ сутки (максимально 900 мг) внутрь однократно в сутки 2–3 дня в неделю плюс рифампицин 10–20 мг/кг/сутки (максимально 600 мг) внутрь однократно в сутки 2–3 дня в неделю;

продолжительность те-рапии:

при легочном туберкулезе — 9 месяцев для ВИЧ-инфицированных детей (6 месяцев для ВИЧ-негативных), при внелегочном туберкулезе — 12 месяцев



Альтернативные препараты:

для рифампицина — рифабутин 10—20 мг/кг/сутки (максимально 300 мг) внутрь однократно в сутки ежедневно (при прерывистом режиме та же дозировка);

для этамбутола — стрептомицин 20–40 мг/кг/сутки (максимально 1 г) внутримышечно однократно в сутки (при прерывистом режиме дозировка 20 мг/кг/ сутки); этионамид 15–20 мг/ кг/сутки (максимально 1 г) внутрь на 2–3 приема при менингите;

при резистентности к изониазиду:

отменить изониазид, назначаются рифампицин плюс пиразинамид плюс этамбутол (этамбутол может быть заменен на этионамид или стрептомицин при чувствительности к ним);



при резистентности к рифампицину:

отменить рифампицин, назначаются изониазид плюс пиразинамид плюс этамбутол плюс стрептомицин на первые 2 месяца, затем прием в постоянном режиме изониазид плюс пиразинамид плюс этамбутол до завершения 12-месячного курса;



при полирезистентности:

выбор препаратов и схемы терапии в зависимости от чувствительности выделенной от пациента флоры;



продолжительность терапии:

при резистентности к одному из препаратов — 12 месяцев, при полирезистентности — 12–24 месяца



Диссеминированные инфекции, вызванные атипичными микобактериями (МАС-комплекс, Mycobacterium avium complex). Эти инфекции развиваются почти исключительно при глубоком иммунодефиците (когда количество CD4 лимфоцитов < 5 %, или < 50 клеток/мкл для детей 6 лет и старше). В 90 % случаев возбудителем является комплекс Mycobacterium avium-intracellulare (MAC-комплекс), реже возбудителями являются M. celatum, M. kansasii, M. xenopi, M. gevanse. M. avium-intracellulare — условно-патогенные микроорганизмы, которые обычно обнаруживаются в почве и воде. Наиболее частый источник заражения — загрязненная вода. Средняя продолжительность жизни после постановки диагноза у детей составляет 6 месяцев.

Клинические симптомы диссеминированной инфекции, вызванной M.avium-intracellulare, обычно неспецифичны: длительный кашель с небольшим количеством вязкой, густой мокроты, боли в грудной клетке, кровохарканье, нарастающая одышка, длительная лихорадка, прогрессирующая потеря веса, ночные поты, слабость, анемия (угнетение кроветворения), появление абсцессов в местах инъекций, артралгии, поражение кожи и подкожной клетчатки, хронические желудочно-кишечные нарушения (обычно диарея разной выраженности).

Очаговые инфекции встречаются гораздо чаще, в частности, гнойный лимфаденит. Локализация лимфаденита может быть любой, наблюдались абсцессы шейных, паховых и брюшных лимфоузлов, в некоторых случаях с образованием свищей. Лимфаденит нередко принимает затяжное течение. В число распространенных очаговых инфекций входят также поражения кожи, остеомиелит и гнойный артрит.

Поставить диагноз путем микроскрпического исследования окрашенных мазков мокроты нельзя, так как МАС не отличается по внешнему виду от M. tuberculosis или других атипичных микобактерий. Диагноз микобактериозов может быть поставлен только путем выделения возбудителя не столько из мокроты (при выявлении кислотоустойчивых бактерий в мокроте или бронхоальвеолярной лаважной жидкости необходимо в первую очередь исключение туберкулеза), сколько из других материалов (кровь, костный мозг, селезенка, лимфатические узлы). Получение возбудителя из культуры кала скорее указывает на колонизацию, чем на болезнь. В крови обнаруживается повышение активности щелочной фосфатазы. Эту инфекцию следует исключить и при появлении анемии или общих симптомов. Цитопения, особенно анемия, нередко указывает на поражение костного мозга.

Критерий начала первичной профилактики — наличие глубокого иммунодефицита: для детей старше 6 лет при количестве CD4 лимфоцитов  50 клеток/мкл, для детей 2–6 лет  75 клеток/мкл, 1–2 лет  500 клеток/мкл, младше 1 года  750 клеток/мкл. Первичная профилактика проводится макролидными антибиотиками — кларитромицином или азитромицином (таблица 10).

Лечение включает комплексную терапию тремя препаратами: ципрофлоксацином, рифабутином и кларитромицином, и проводится независимо от возраста. Жидких лекарственных форм рифабутина нет, однако суспензию можно приготовить самостоятельно: содержимое капсул развести в вишневом или сахарном сиропе (10 мг/мл).

Таблица 10 — Схемы медикаментозной профилактики и лечения инфекций MAC-комплекса


Область

применения



Основная схема

Альтернативная схема

(препараты второго ряда)



Первичная

профилактика



Кларитромицин 7,5 мг/кг, (максимально 500 мг) внутрь 2 раза в сутки, или

Азитромицин 20 мг/кг (максимально 1200 мг) внутрь 1 раз в неделю

Азитромицин 5 мг/кг (максимально 250 мг) внутрь ежедневно,

— для детей старше 6 лет рифабутин 300 мг внутрь ежедневно



Лечение

Ципрофлоксацин 30 мг/кг 2 раза в сутки (максимально 750 мг) внутрь ежедневно плюс

рифабутин 10–20 мг/кг (максимально 300 мг) внутрь ежедневно плюс

кларитромицин 7,5 мг/кг (максимально 500 мг) 2 раза в сутки внутрь ежедневно;

продолжительность терапии — 6 месяцев



При непереносимости кларитромицина он заменяется на азитромицин 10–12 мг/кг (максимально 500 мг) внутрь ежедневно или на этамбутол 15–25 мг/кг (максимально 1 г) внутрь ежедневно;

продолжительность терапии — 6 месяцев



Вторичная про-филактика (про-филактика рецидивов после перенесенного заболевания)

Кларитромицин 7,5 мг/кг (максимально 500 мг) внутрь 2 раза в сутки плюс

этамбутол 15 мг/кг (максимально 900мг) внутрь ежедневно с/без

рифабутином 5 мг/кг (максимально 300 мг) внутрь ежедневно


При непереносимости кларитромицина он заменяется на азитромицин 5 мг/кг (максимально 250 мг) внутрь ежедневно

Критерием отмены медикаментозной профилактики является восстановление иммунитета на фоне АРТ: повышение количества CD4-лимфоцитов выше оговоренных значений (при двукратном определении с интервалом не менее 3 месяцев).



Ветряночная пневмония. Ветряная оспа и опоясывающий лишай — вирусные заболевания, вызываемые вирусом герпеса 3 типа, получившим название варицелла-зостер вирус (ВЗВ). Ветряная оспа является первичной формой инфицирования ВЗВ. опоясывающий лишай возникает в результате реактивации латентной инфекции. Вирус передается воздушно-капельным путем, через контакт с везикулами кожи, трансплантационно.

У ВИЧ-инфицированных детей может наблюдаться висцеральная форма ветряной оспы. Из внутренних органов чаще всего поражаются печень (гепатит), легкие (пневмония), сердце (миокардит). Ветряночная пневмония у ВИЧ-инфицированных детей протекает тяжело, с гипоксией и диффузными сетчато-узелковыми изменениями на рентгенограмме.

Предпочтительный метод лабораторной диагностики — прямая иммунофлюоресценция для выявления антигена ВВЗ в соскобах элементов сыпи на коже, конъюнктиве и слизистых, а также биоптатов легкого, головного мозга, печени и других органов. Также используется выделение вируса в культуре клеток.

Данных об эффективности ацикловира для профилактики ветряной оспы у ВИЧ-инфицированных детей и взрослых нет Лечение представлено в таблице 11.

Таблица 11 — Лечение ВЗВ-инфекции


Заболевание

Основная схема

Альтернативная схема

(препараты второго ряда)



Ветряная оспа

  • Умеренная/выраженная иммуносупрессия, высокая лихорадка или некротические поражения:

ацикловир 10 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки 7 дней или до 2 суток после появления последних высыпаний;

  • Легкая иммуносупрессия, легкие симптомы:

ацикловир 20 мг/кг (максимально 800мг) внутрь 4 раза в сутки 7 дней или до 2 суток после появления последних высыпаний

  • При резистентности к ацикловиру:

фоскарнет 40–60 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки 7–10 дней

Опоясывающий

лишай


  • Выраженная иммуносупрессия, вовлечение тройничного нерва или распространенные поражения с вовлечением нескольких дерматомов:

ацикловир 10 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки 7–10 дней;

  • Легкая иммуносупрессия, легкие симптомы:

ацикловир 20 мг/кг (максимально 800мг) внутрь 4 раза в сутки 7-10 дней

  • Валацикловир для взрослых и подростков 1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 7–10 дней,

  • при резистентности к ацикловиру:

фоскарнет 40–60 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки 7–10 дней

ВИЧ-инфицированные дети с иммунодефицитом, восприимчивые к ВВЗ (которые не болели ветряной оспой и опоясывающим лишаем и у которых нет антител к этому вирусу), должны избегать контактов с больными ветряной оспой и опоясывающим лишаем. После любого тесного контакта с такими больными ВИЧ-инфицированным пациентам, восприимчивым к ВВЗ, для профилактики ветряной оспы необходимо как можно скорее ввести иммуноглобулин против ВВЗ, желательно в первые 96 часов после контакта.



Бактериальные инфекции

Частота бактериальных инфекций растет по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и развития иммуносупрессии. Кроме того, риск бактериальных инфекций у ВИЧ-инфицированных детей повышен из-за частого использования антибиотиков широкого спектра действия, частых госпитализаций, установки постоянных венозных катетеров и нарушения целости кожи и слизистых в результате инвазивных исследований.

В большинстве случаев возбудителями являются инкапсулированные бактерии Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Инфекции, вызванные Staphylococcus aureus и грамотрицательными бактериями, особенно Pseudomonas aeruginosa, чаще наблюдаются у детей с тяжелым иммунодефицитом. Бактериальные инфекции имеют склонность к множественным рецидивам.

Клиническая картина острой бактериальной пневмонии у детей с ранней стадией ВИЧ-инфекции такая же, как у неинфицированных ВИЧ детей — лихорадка, кашель, тахипноэ, хрипы в легких или изменения на рентгенограмме грудной клетки. Иногда, учитывая общую ареактивность ВИЧ-инфицированных детей, клинические симптомы бывают менее выраженными. Обращает внимание тяжелое, рецидивирующее течение воспалительного процесса, с абсцедированием и вовлечением плевры. Во всех случаях важно делать посев крови, что бы не пропустить первичную сепцицемию. Для рациональной этиотропной терапии целесообразны бактериологические исследовании (посев и микроскопия отделяемого из очага — гной, мокрота).

Лечение. Ребенку с симптомами легочной инфекции необходимо безотлагательно назначить антибиотики широкого спектра действия (амоксициллин/клавуланат внутрь или цефтриаксон внутривенно). Выбор способа введения антибиотика зависит от состояния больного. При недостаточном эффекте добавляют азитромицин (10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5 суток) и принимают решение о проведении бронхо-альвеолярного лаважа (БАЛ). Обычно требуется длительное лечение (10–14 суток).

Лимфоидноинтерстициальный пневмонит. Специфичным признаком ВИЧ-инфекции у детей является лимфоидно-интерстициальный пневмонит (ЛИП). ЛИП развивается в результате лимфопролиферативного процесса в интерстиции легочной ткани и характеризуется диффузной инфильтрацией альвеолярных септ и перибронхиальных зон мононуклеарами — лимфоцитами (CD8+), плазматическими клетками, иммунобластами. ЛИП преобладает у детей, зараженных ВИЧ перинатально. Одним из ко-факторов развития заболевания считают вирус Эпштейн- Бара (ВЭБ). У ВИЧ-инфицированных детей ЛИП наблюдается часто и составляет 30–40 % поражений дыхательных путей. Понятие ЛИП включает в себя лимфоцитарную инфильтрацию интерстициальной ткани легких и гиперплазию лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой бронхов, и окружающих ее альвеол или стромы, называемую легочной лимфоидной гиперплазией (ЛЛГ). Хотя эти 2 типа поражения имеют четкие гистологические различия, их невозможно отличить клинически. Согласно классификации CDC ВИЧ-инфекции у детей, принятой в 1994 г., ЛИП относится к состояниям категории B, обусловленных иммунодефицитом, связанным с ВИЧ.

Клиническое течение ЛИП вариабельно — от бессимптомного с изолированными очаговыми поражениями в легких на рентгенограммах грудной клетки до тяжелого буллезного поражения, проявляющегося дыхательной недостаточностью. В среднем ЛИП диагностируется в возрасте 14 месяцев. Начало заболевания часто незаметное, течение торпидное, прогрессирующе. Характерным клиническими признаками является сухой кашель, тахипноэ, длительная субфебрильная температура. При физикальном исследовании грудной клетки отклонения обычно отсутствуют. В далеко зашедшей стадии заболевания при аускультации отмечаются сухие хрипы, шумное «амфорическое» дыхание. При тяжелом течении и на поздних стадиях ЛИП нарастают симптомы дыхательной недостаточности и гипоксии.

На рентгенограмме грудной клетки, как правило, можно обнаружить симметричное двустороннее расположение ретикулонодулярных интерстициальных инфильтратов, наиболее выраженных в нижних долях, однако возможно отсутствие каких-либо изменений, за исключением повышенной прозрачности легочной ткани. Сетчато-узловые инфильтраты часто трудно отличить от изменений, наблюдаемых при инфекционных пневмониях, вызванных грибами, ЦМВ, микобактериями. КТ грудной клетки позволяет подтвердить поражение интерстициальной ткани, выявляемое при рентгенологическом исследовании, а также наблюдать за распространенностью поражения и его тяжестью в динамике. Дополнительным признаком является полное отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной терапии. Неспецифическим признаком ЛИП является подъем активности лактатдегидрогеназы сыворотки крови выше 500 МЕ/мл; повышенное содержание СD8+-лимфоцитов в смыве бронхов; присутствие генома ВЭБ в крови, лаважной жидкости; определение генома ВИЧ в легочной ткани. Несмотря на то, что клиническое, рентгенологическое и лабораторное исследования обычно позволяют предположить ЛИП, окончательный диагноз можно поставить лишь после выполнения биопсии легкого. При гистологическом исследовании биопсийного материала выявляют инфильтрацию интерстициальной ткани лимфоцитами, скопление лимфоидных агрегатов вокруг дыхательных путей.

Клиническое течение ЛИП у детей весьма вариабельно. Возможны случаи спонтанной ремиссии, обострение симптомов при интеркуррентных респираторных заболеваниях. На фоне специфической АРТ-терапии ВИЧ-инфекции ЛИП регрессирует. В тяжелых случаях при выраженной дыхательной недостаточности в терапии применяют глюкокортикостероиды (системно из расчета 1–2 мг/кг/сут по преднизолону в течение 2–6 недель, с постепенным снижение дозы в течение нескольких месяцев). Перед назначением глюкокортикостероидов должны быть исключены туберкулез и MAC-инфекция, особенно при наличии в анамнезе лихорадки.



3.6. Поражение желудочно-кишечного тракта

ЦМВ-инфекция. Желудочно-кишечная форма характеризуется вздутием живота, упорной рвотой, частым до 10–15 раз жидким стулом без патологических примесей, лихорадкой, одинофагией (боли при глотании), загрудиные и эпигастральные боли. В кале присутствует большое количество нейтрального жира, что связано с сочетанным поражением поджелудочной железы по типу поликистозного перерождения. Практически всегда имеет место нарушение микробиоценоза кишечника. Прогрессирует гипотрофия и задержка темпов психо-моторного развития. На фоне специфического поражения слизистой кишечника могут развиться язвы пищевода, желудка, кишечника (толстого и тонкого). Язвы могут приводить к кровотечениям, при перфорации развивается перитонит.

Поражение печени при ЦМВ манифистирует у детей на первом году жизни и протекает в виде гепатита с холестатическим синдромом. Внутрипеченочный холестаз является ключевым звеном патогенеза поражения печени и может быть манифестным (проявляться желтухой) или протекать субклинически (без видимой желтухи). У всех детей отмечается гепатомегалия, у половины — спленомегалия. К ранним биохимическим признакам относят повышение тимоловой пробы. Кроме того характерно повышение гаммаглутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, общего билирубина с преобладанием прямой фракции. В некоторых случаях при первичном обследовании возможно выявить признаки первичного билиарного цирроза: значительная гепатомегалия (более 5–6 см), увеличенный в размере живот, асцит, выраженный сосудистый рисунрок на коже груди и животе. При наличии билиарного цирроза состояние ребенка прогрессивно ухудшается, прогноз неблагоприятный.

При цитомегаловирусном колите ректороманоскопия выявляет диффузные гиперемию и изъязвление слизистой и подслизистые кровоизлияния: картина бывает неотличима от неспецифического язвенного колита. Цитомегаловирусный эзофагит чаще всего проявляется крупной одиночной язвой в дистальном отделе пищевода. При биопсии очага поражения в ЖКТ находят васкулит, нейтрофильную инфильтрацию и неспецифическое воспаление. Характерные внутриядерные и цитоплазматические включения, а также выделение цитомегаловируса в культуре клеток помогают подтвердить диагноз.

Кандидоз слизистых оболочек рта и глотки (орофарингеальный кандидоз) диагностируется клинически и при ВИЧ-инфекции может протекать в разных клинических формах: псевдомембранозный (молочница), эритематозный (атрофический-частая форма, формируется при длительном течении инфекции, в виде гиперемированных атрофических участков слизистой), гиперпластический (гипертрофический или кандидозная лейкоплакия) и ангулярный хейлит (заеды в углах рта). ВИЧ-инфекция способствует селекции особоагрессивных штаммов Сandida spp., не только устойчивых к противогрибковым препаратам, но и обладающей большей протеолитической активностью и способностью к адгезии. Транслокация грибов в системную циркуляцию из зева и желудочно-кишечного тракта является важным звеном в развитии диссеминированных форм кандидоза, наиболее часто развивающихся у ВИЧ-инфицированных детей.

Кандидоз полости рта при ВИЧ отличается большей площадью поражения, вовлечением слизистой щек, неба, языка, красной каймы губ, нередко — глотки и миндалин.

При рецидивирующем или упорном орофарингеальном кандидозе для выбора противогрибковой терапии проводят посев на среды для грибов с последующим определением вида возбудителя и его чувствительности.

Кандидозный эзофагит может быть диагностирован клинически по наличию у ребенка с распространенным орофарингеальныи кандидозом боли при глотании (одинофагии), затруднений при глотании (дисфагии) или боли за грудиной с усилением при глотании пищи и жидкости, что может привести к развитию у ребенка обезвоживания или мальнутриции. В отличие от взрослых для детей помимо выше перечисленного характерна тошнота и рвота. Подтверждением кандидозного эзофагита является эндоскопия пищевода с обнаружением мелких приподнятых бляшек, которые могут сливаться, сопровождаться гиперемией и обширными изъязвлениниеми, гистологическое исследование биоптата — обнаружение псевдомицелия, проникающего в ткань.


Каталог: file -> biblio -> uchlit -> infeksionnuhbol
uchlit -> С. А. Иванов, И. К. Кривенчук, В. А. Кривенчук рак молочной железы
infeksionnuhbol -> Учебно-методическое пособие для студентов 4 и 6 курсов лечебного факультета и студентов 4 курса факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран, обучающихся по специальности
uchlit -> Учебно-методическое пособие для студентов 3 курса медицинских вузов лечебного, медико-диагностического факультетов и факультета подготовки специалистов для зарубежных стран
uchlit -> Ф. И. Бирюков, Л. В. Дравица история организации, развития
uchlit -> Методическая разработка для студентов V курса
uchlit -> Министерство здравоохранения республики беларусь
uchlit -> Методическая разработка для студентов V курса
uchlit -> Методическая разработка для студентов V курса (медико-диагностического факультета) Гомель, 2009 Заболевания толстой кишки


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница