Учебное пособие Оренбург 2013 удк е. В. Плигина


Морфологические признаки незрелости



Скачать 129.9 Kb.
страница2/6
Дата23.04.2016
Размер129.9 Kb.
ТипУчебное пособие
1   2   3   4   5   6

Морфологические признаки незрелости


  • Тонкая и гладкая кожа, слабая выраженность кожных складок но подошвах, обильный пушок на плечах, спине, лбу, бедрах.

  • Недоразвитие грудных желез (околососкового кружка, ткани) отсутствие гормонального криза

  • Мягкие и недостаточно сформированные ушные раковины

  • Недоразвитие наружных гениталий (больших половых губ у девочек, отсутствие яичек в мошонке у мальчиков)

  • Мягкие кости черепа, открытые швы и малый родничок

Оценка показателей физического развития недоношенных детей
Для оценки показателей физического развития используются нормативные таблицы и шкалы. Вначале оценивают каждый из показателей физического развития, а затем - анализируют их соотношение. Для количественной оценки физического развития используют специально разработанные стандарты.

Как правило, оценка физического развития детей в зависимости от гестационного возраста и оценка зрелости (в баллах) по совокупности клинических и неврологических признаков проводится по Г.М. Дементьевой, Е. В. Коротковой (1980) - физическое развитие; по К.А. Сотниковой, Ю. И. Барашневу (1982) - оценочная таблица зрелости новорожденных.

Для физического развития недоношенных детей характерны более высокие темпы прироста массы и длины тела на первом году жизни (за исключением первого месяца). К 2-3 мес. они удваивают первоначальную массу тела, к 3-5 - утраивают, к году - увеличивают в 4-7 раз. При этом крайне незрелые дети по абсолютным показателям роста и массы тела значительно отстают ("миниатюрные" дети), 1-3 "коридор" центильных таблиц. В последующие годы жизни глубоко недоношенные дети могут сохранять своеобразную гармоническую "задержку" физического развития.

Большинство детей, родившихся с массой тела менее 2000 г, удваивают ее к 2,5-3,5 месяцам, утраивают к 5-6 месяцам (Табл. 3). В основном недоношенные дети догоняют своих доношенных сверстников по массо-ростовым показателям к 2- 3 годам жизни, а дети с массой тела менее 1000 г - только к 6-7 годам. Дети с задержкой внутриутробного развития и врожденными синдромами низкорослости отстают в росте и в последующие возрастные периоды. Рост за 1 полугодие жизни составит 3-4 см ежемесячно (всего+21 см), за 2 полугодие недоношенные дети прибавят на 2 см ежемесячно, за 1 год жизни рост 70 см.

Рост и развитие детей имеет огромное социальное и медицинское значение. У человека конечная цель программы роста состоит не только в достижении репродуктивных характеристик, но и интеллектуального и социального совершенства.

Таблица № 3

Средняя месячная прибавка массы недоношенных детей


Возраст

(мес)

Масса при рождении

800-1 000

1 001 – 1 500

1 501-2 000

2 001-2 500

1

180

190

190

300

2

400

650

700-800

800

3

600-700

600-700

700-800

700-800

4

600

600-700

800-900

700-800

5

550

750

800

700

6

750

800

700

700

7

500

950

600

700

8

500

600

700

700

9

500

550

450

700

10

450

500

400

400

11

500

300

500

400

12

450

350

400

350

Увеличение головы в 1 квартале жизни в среднем на 1-3 см, а затем на 1 см ежемесячно, если прибавка идет на 3 см за 1 месяц жизни в 1 квартале – это синдром гидроцефалии (Табл. 4).

Таблица № 4



Окружность головы в первые 3 месяца у недоношенных детей

Масса при рождении

1 мес

2 мес

3 мес

До 1 000

26-31

30-35

32-36

1 001-1 500

28-32

30-34

34-37

1 501- 2 000

30-34

34-36

35-38


Особенности нервно-психического развития недоношенных детей

Недоношенные дети являются группой максимального риска по формированию тяжелой патологии, приводящей к инвалидности. В общей практике все эти дети расцениваются педиатрами и неврологами как больные, и им назначается огромное количество препаратов и манипуляций, которые нередко приводят не к улучшению состояния, а к срыву естественной компенсации.

Длительный период наблюдения и ведения недоношенных детей с различной перинатальной патологией в течение первых лет жизни убеждает в том, что в целом становление психомоторных функций недоношенного ребенка соответствует этапам развития доношенных детей, но сроки появления подчинены другим закономерностям и связаны с уровнем морфофункциональной незрелости, гестационным возрастом и степенью перинатального повреждения. В то же время именно поступательное развитие ребенка может быть критерием его здоровья и правильной абилитации.

После рождения большую роль в возникновении поражений ЦНС играет постнатальная гипоксия, обусловленная поражением легких, а также обменными нарушениями в раннем неонатальном периоде (гипербилирубинемия, гипогликемия, гипонатриемия, гипомагниемия и др.).
Особенности неврологического статуса недоношенного

  • Меньшая двигательная активность, слабый крик (писк)

  • Преобладание тонуса сгибателей конечностей над разгибателями, но без физиологического гипертонуса. Флексорный гипертонус обычно появляется в возрасте 1 –2 мес.

  • Снижение физиологических рефлексов, в том числе сосательного. У здоровых недоношенных с массой от 2 500 до 1 500 г способность к сосанию появляется в течение 1- 2 нед. Жизни, с массой от 1500 до 1000 г – на 2-3 нед, менее 1000 – к 1 мес жизни.

  • Выявление симптомов нарушенной черепно-мозговой иннервации (чаще всего глазные симптомы –симптом Грефе, косоглазие, нистагм, «плавающие» глазные яблоки) после 10-12 –го дня жизни всегда свидетельствует о патологии, а не о незрелости.


Особенности неврологического статуса недоношенных I степени (35-38 недель) без отягощающих факторов по неврологическому статусу не отличаются от доношенных. У детей со II—IV степенями недоношенности неврологический статус зависит от степени зрелости мозга. Для детей со II-III степенью недоношенности характерна дыхательная недостаточность (аритмичное поверхностное дыхание), сохраняющееся до 2-3 месяца жизни. До 1,5-2 месяцев жизни выражен синдром "отдачи тепла", мраморный рисунок кожи, цианоз, быстрое охлаждение, а также отечный синдром.

Дети вялые, двигательные реакции снижены. Реакция сосредоточения и начального прослеживания начинают формироваться при удовлетворительной прибавке веса и отсутствии соматических заболеваний, появляются с 1,5-2 месяцев жизни. Характерна мышечная гипотония до 2-4 недель, которая затем сменяется повышенным тонусом в сгибателях конечностей.

Безусловные рефлексы из группы спинальных автоматизмов (рефлексы опоры, автоматической походки, ползания и др.) начинают проявляться с 1-2 месяцев жизни. При недоношенности III—IV степени объективно оценить неврологический статус до 1,5-2 мес. трудно, так как ведущим синдромом у них является общая вялость, характерная и для угнетения ЦНС.

Выделяют 3 варианта течения синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, клиника схожа в острый период с доношенными детьми. Но в последующем он в I случае: постепенно уменьшается и постепенно исчезает к 6-12 месяцам, во II - на его основе формируется астеноневротический синдром после года, в III - трансформируется в судорожный синдром (независимо от возраста). Подобных состояний практически не отмечается у доношенных детей при синдроме нервно-рефлекторной возбудимости.

Наиболее часто недоношенные дети дают гипертензионно-гидроцефальный синдром. При этом течение его может быть 2-х вариантов.

Благоприятное, когда вначале исчезают гипертензионные симптомы, а соответственно и не происходит в дальнейшем гидроцефальных проявлений.

Неблагоприятное течение, как правило, исход в ДЦП, гидроцефальный и судорожный синдром. При этом в динамике характерно на ЭХО-электрограмме нарастающая гипертензия.

Синдром угнетения ЦНС чаще характерен для недоношенных детей с III—IV степенью недоношенности. Он свидетельствует не только о неврологическом, но и соматическом неблагополучии. Он характерен для субарахноидальных и паренхиматозных кровоизлияний, билирубиновом поражении мозга, характерном при конъюгационной желтухе у незрелых недоношенных детей. Исход: трансформация к концу первого полугодия в синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром двигательных нарушений, судорожный синдром.

Судорожный синдром - может отмечаться в первые дни жизни. Клиника его типична. Иногда же, в восстановительном периоде, после 4-6 месяцев жизни отмечаются приступы апноэ, резкое покраснение или цианоз лица, мраморный рисунок кожи, симптом Арлекина, усиление потоотделения, срыгивания, кива- тельные движения головы или сгибание туловища вперед или назад. Причем, последние прогностически неблагоприятные симптомы и могут впервые выявляться на фоне интеркуррентных заболеваний, свидетельствуя о необратимых изменениях, происходящих в ЦНС.

Для индивидуальной характеристики каждого недоношенного ребенка и определения прогноза, показаний к проведению медикаментозной терапии и физических воздействий, важное значение имеет установление "нормативов" развития для каждого гестационного возраста, так как только такое сравнение позволит в ранние сроки выявить истинное замедление прироста функций, выяснить причину неблагополучия и провести целенаправленное лечение, уменьшая ятрогению.

Для более наглядной оценки динамики развития глубоко недоношенных детей, научного обоснования "физиологических" закономерностей их созревания существует графический метод отражения прироста функций по 3 линиям развития (моторики, языковой и познавательной).

Стабилизация состояния ребенка происходит в среднем к 80-му дню жизни, поэтому оценку его моторных и психомоторных возможностей целесообразно начинать только после достижения им возраста 40 нед. гестации (в среднем, это 3 мес. их фактического постнатального возраста). Нормой для этих детей может считаться соответствие 1 мес. (4 нед.) развития по шкале КАТ/КЛАМС. В последующие 2-3 мес. жизни практически не отмечается прироста психомоторных навыков, отставание развития по всем линиям в пересчете на фактический возраст - в пределах 4 мес. (12-16 нед.). По мере физиологических изменений в центральной нервной системе (угасание безусловных рефлексов в 7-8 мес. жизни, нормализация мышечного тонуса в 6-7 мес. жизни) отмечается выраженный скачок в психомоторном развитии с 6-го месяца жизни (скорригированный возраст 3-4 мес.), появлялись достоверные различия в показателях прироста психомоторных навыков. Затем прирост функциональных возможностей опережает скорригированный возраст на 3-4 нед., к 12-му месяцу жизни - на 5-6 нед., а к 18-20-му мес. жизни дети соответствуют по развитию доношенным сверстникам 12-14 мес. жизни. В этот период отмечается более равномерное развитие функций. Сравнивание с доношенными сверстниками происходит в моторном развитии к 18-20 мес. фактической жизни, в познавательном - к 20 мес. жизни, в речевом - к 24 мес. жизни и при этом всегда соответствует скорригированному возрасту.

При становлении языковой функции наблюдаются следующие особенности. На первом году жизни в пересчете на скорригированный возраст отмечается незначительное отставание (на 1 эпикризный срок) в появлении гуления, а затем и лепета, что позволяет судить о своевременной активации специфических корковых речевых структур. Появление в эти же сроки адекватной реакции на интонацию взрослых свидетельствует об адекватной работе слухового анализатора.

Таким образом, выявление задержки становления устной речи у глубоко недоношенного ребенка при условии адекватного познавательного и моторного развития в пересчете на скорригированный возраст позволяет судить о нормальном приросте психомоторных навыков с учетом недоношенности. В 14 мес. фактического возраста отмечается задержка формирования моторных навыков на 2 возрастных срока, познавательного развития на 1 и речевого - на 4 возрастных срока. При оценке прироста на скорригированный возраст - моторное и познавательное развитие опережает его, языковое - снижено на 2 эпикризных срока.

В 5-8 мес. фактического возраста, т.е. в период диссоциации развития разных систем, для диагностики задержки развития важно выявить тенденцию ребенка к приобретению навыков. В случае отставания необходимо обозначить возможную причину задержки развития: соматические нарушения, инфекции, дисфункция желудочно-кишечного тракта, рахит, анемия, прорезывание зубов, нарушение зрения и слуха, влияние неблагополучных социальных факторов. Все это влияет на функциональное созревание ребенка, а также на формирование неврологической патологии. В этот период приходится решать вопрос о целесообразности проведения стимулирующего лечения и его выборе в зависимости от наличия нарушений в той или иной сфере: медикаментозные средства, массаж, физиотерапия, развивающие занятия.

Оценку психомоторного развития недоношенных с экстремально низкой массой тела при рождении целесообразно начинать с 3 мес. постнатального фактического возраста, что совпадает с окончанием периода постнатальной адаптации. Нормой для этих детей может считаться соответствие 1 мес. (4 нед. развития).

В первое полугодие жизни прирост психомоторных навыков происходит крайне медленно, но при этом развитие всегда соответствует скорригированному возрасту, с 7-го месяца жизни прирост навыков опережает скорригированный возраст на 3-4 нед., а на втором году жизни - на 5-6 нед.

Таким образом, сравнение в развитии с доношенными сверстниками в группе "условно" здоровых недоношенных с экстремально низкой массой тела при рождении происходит к 24 мес. фактического возраста.

Для своевременного выявления и коррекции нарушений в развитии обследование глубоко недоношенных детей целесообразно проводить ежемесячно с проведением тестирования по единой шкале с графическим отображением уровня развития на скорригированный и фактический возраст в медицинской карте ребенка.

Многие авторы считают адекватным способом оценки развития недоношенных детей использование поправки на степень недоношенности, т.е. используя так называемый "скорректированный возраст" (Табл. 5).

Таблица № 5

Некоторые показатели (время появления, мес) психомоторного развития недоношенных детей первого года жизни в зависимости от массы тела при рождении


Показатели

Время появления (мес) при массе при рождении (г)

До 1 000

1 001-1 500

1 501- 2000

2 001-2 500

Зрительно-слуховое сосредоточение

2-3

2-2,5

1,5-2

1-1,5

Удерживает голову в вертикальном положении

3-4

3-4

2

1,5-2

Поворачивается со спины на живот

6,5-7,5

6-7

5-6

5-5,5

Поворачивается с живота на спину

7,5-8,5

7-8

6-7

6-7

Самостоятельно

садится


9-12

8-10

7-8

6-7

стоит

11-12

11-12

9-10

9

ходит

14-15

14-15

11-13

11-12

Начинает произносить слова

12-14

12

11-12

11-12


Существуют особые критические периоды развития, характеризующиеся выраженным снижением показателей (3-4 и 6-7 мес. скорректированного возраста). С возрастом уровень психического развития недоношенного ребенка меняется и приближается к нормальному, в результате чего сохранение начальной поправки утрачивает смысл, и для оценки уровня развития в возрасте 12- 14 месяцев оптимальной становится ориентация на нормативы для постнатального возраста.

Заслуживают внимания также шкалы психического развития ребенка первого года жизни, разработанные О.В. Баженовой. Индексы развития, получаемые в ходе оценки, представляют собой проценты от нормального уровня зрелости двигательных, сенсорных, речевых, эмоциональных и других функций для каждого из контрольных возрастов. Существенным достоинством методики является компактность и достаточная полнота описания психомоторного статуса ребенка. На сегодняшний день данная методика получает все большее распространение в исследованиях психического развития недоношенных, и, в особенности, маловесных детей.

М.Л. Дунайкин с помощью этой системы проб и данных ЭЭГ, составил нейро-психологическую классификацию нарушений психического развития младенцев I и II степени недоношенности. Нарушения при первой форме характерны для психического развития недоношенных с истощаемостью, лабильностью психических реакций и снижением эмоциональной живости. По данным ЭЭГ такие дети имеют преимущественную недостаточность левого полушарий, неврологические нарушения тонуса правых конечностей; некоторым детям к годовалому возрасту был поставлен диагноз ДЦП.

Сенсомоторные функции развития характеризуются отставанием таких реакций, как опора на руки и на ноги, стояние с поддержкой, прислушивание к звуку и дифференциация ритма и топа. При выполнении действий с предметами эти дети обнаруживают неустойчивость внимания. Соответствующие темповые задержки наблюдаются и в других сферах развития.

Для диагностики нервно-психического развития (НПР) детей раннего возраста используются показатели, разработанные проф. Н.М.Щеловановым и его сотрудниками, уточненные и дополненные на кафедре физиологии развития и воспитания ЦОЛИУВ, а также методические рекомендации МЗ СССР, 1984 г. (Н.М. Аксарина с соавт., 1979) (Табл. 6).

Таблица № 6

Нервно-психическое развитие недоношенных детей, рожденных с массой 2001- 2 500

Возраст

(мес)

Аз

Ас

Э

Др

До

Ра

Рп

Н

10 дн

18 дн

18 дн



















18 дн

1

1



















1

1-1,5

1-1,5

1-2




1-2










2

2-2,5

2-2,5

2-3




2-2,5

3-3,5







3

4

4

3-4

3-4

3-4










4

4,5

4,5

4,5

4,5

4,5

4,5




4-4,5

5

5,5

5,5




5,5

5-6

5,5




5-6

6




6-6,5




6-7

6-6,5

6-7




6

7










7-7,5

8

8

7,5

7-7,5

8










8,5

9

9-9,5

8-9

8-9

9










9,5-10

10

10,5

9-10

9

10










11

10-11

10,5

10-11

10

11










11

11-11,5

11-12

12-13




12










12-12,5

12-13

12-13

12-13

12


Нервно-психическое развитие недоношенных детей,

рожденных с массой 1751- 2000

Возраст

(мес)

Аз

Ас

Э

Др

До

Ра

Рп

Н

10 дн

1

1



















18 дн

1-1,5

1-1,5



















1

1-2

1-2

2-2,5




2-2,5










2

2,5-3

2-3

3-4




3

3-4







3

4,5

3-4

4-4,5

4

4










4

5-5,5

5-5,5

5

5

5-5,5

5,5




5

5

6

6




6

6,5

6




5-6

6




6,5-7




7

6,5-7

7




6,5

7










7,5-8

8-8,5

8-8,5

8

7,5

8










9

9-10

10

9-10

9

9










11

10-11

11

10-11

9

10










11,5

11-12

11

11,5-12

9,5-10

11










12

11-11,5

11-12

12-13




12










12,5-13,5

12-13

12-13

13-14

12-13

Нервно-психическое развитие недоношенных детей,

рожденных с массой 1501- 1750

Возраст

(мес)

Аз

Ас

Э

Др

До

Ра

Рп

Н

10 дн

1-1,5

1-1,5



















18 дн

1,5-2

1-1,5



















1

2-2,5

2-2,5

2-3




3-4










2

3,5-4

2,5-3

3,5-4,5




4-5

4-4,5







3

4,5-4

3-4,5

5-5,5

5

5










4

4,5-5

6

5,5

6

6

6




6

5

6

6-6,5




6,5

7

7




6-7

6




6,5-8




7,5-8

7,5-8

7,5




7

7










8-8,5

8,5-9

8,5-9

9

8

8










10

10-11

10,5-11

10

9,5

9










11,5

11-12

12

10,5-11

9,5

10










12

12-13

12

12-13

10,5-11

11










12,5

11,5-12

13

12-13




12










13-14

13-14

14-15

14-15

14-15


Нервно-психическое развитие недоношенных детей,

рожденных с массой 900- 1 500


Возраст

(мес)

Аз

Ас

Э

Др

До

Ра

Рп

Н

10 дн

1,5-2

1-1,5



















18 дн

2-3

1,5-2



















1

3-4

3-4

3-4




3,5-4










2

4-5

4-5

4-5




4-5

4-5







3

5-6

5-6

5,5-6

5-6

5-6










4

6

6

6

6

6-7

6




6

5

6,5-7

6,5-7




6,5-7

7,5

7,5




7

6




7-9




7,5-8

8-8,5

8




7,5

7










8-9

9,5-10

9,5-10

9

8-9

8










10

11-12

11-12

10-11

9,5-10

9










11,5

12,5-13

12-12,5

11,5-12

10-12

10










12,5

13-14

12-12,5

13-14

11-12

11










13,5

14-15

14-14,5

13-14




12










15-16

15-16

15-16

16-17

16


Диспансеризация и реабилитация глубоко недоношенных детей на первом году жизни
Рекомендации по уходу за недоношенными детьми в условиях детской поликлиники
Практически здоровые недоношенные дети с массой тела при рождении более 2300 г могут быть выписаны из родильного дома на 7-8 день жизни. Менее зрелые и больные недоношенные выхаживаются в специализированных отделениях при детских больницах и выписываются домой в возраст 1-4 месяцев. У большинства недоношенных еще сохраняется функциональная незрелость нервной системы, неустойчивость терморегуляции и низкий уровень иммунитета, что обусловливает необходимость создания для них комфортных условий ухода, заключающихся прежде всего в строгом соблюдении температурного и санитарно-гигиенического режимов (Табл. 7).

Таблица № 7



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница