Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию


Профилактика инсульта у пациентов с другими заболеваниями



страница3/3
Дата23.04.2016
Размер0.55 Mb.
1   2   3

5. Профилактика инсульта у пациентов с другими заболеваниями

А. Открытое овальное окно.

Открытое овальное окно, эмбриональный дефект межпредсердной перегородки, выявляется у 27 % общей популяции. В исследованиях выявлена связь между наличием открытого овального окна и инсультом с невыясненной этиологией. Пациентам с данным дефектом межпредсердной перегородки, у которых развился ишемический инсульт/ТИА, вполне обоснованно назначить антиагреганты. В группе высокого риска (гиперкоагуляционые синдромы, венозный тромбоз) разумно использовать варфарин. Больным с повторными криптогенными инсультами на фоне оптимальной медикаментозной терапии рекомендуется пластика овального окна.



Б. Гипергомоцистеинемия

У пациентов с ишемическим инсультом/ТИА и гипергомоцистиеинемий будет обоснованным ежедневный прием комбинации витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты для снижения уровня гомоцистеина. Однако нет достаточно убедительных данных о том, что снижение гомоцистеина снижает риск повторного инсульта.



В. Гиперкоагуляционные состояния

Врожденная тромбофилия ( дефицит протеина С, S, антитромбина III ) в редких случаях обусловливает инсульт у взрослых, но может играть большую роль в развитии инсульта в педиатрической практике. Больные с врожденной тромбофилией, которые перенесли ишемический инсульт/ТИА, обследуются на наличие тромбозов глубоких вен, наличие которых служит основанием для кратковременной или долговременной антикоагулянтной терапии. Больных всегда необходимо тщательно обследовать в отношении альтернативных причин инсульта. Длительная терапия антикоагулянтами или антиагрегантами обоснована и в отсутствие венозного тромбоза.

Антифосфолипидные антитела (АФА) выявляются у населения с частотой 1-6,5%. У молодых лиц связь между наличием АФА и ишемического инсульта более тесная. В случаях криптогенного ишемического инсульта/ТИА и наличия АФА рациональна профилактическая терапия антиагрегантами. Больным с ишемическим инсультом/ТИА и антифосфолипидным синдромом с окклюзивными поражениями вен и артерий, выкидышами рекомендуется прием варфарина (МНО 2-3)

Г. Тромбоз мозговых вен или венозных синусов.

Пациентам с тромбозом мозговых вен или венозных синусов рекомендуется терапия не фракционированными или фракционированными гепаринами с последующим приемом пероральных антикагулянтов в течение 3-6 месяцев, а далее антиагрегатная терапия.



6. Инсульт у женщин

А.Беременность.

Беременность увеличивает риск некоторых типов инсульта и затрудняет выбор профилактических мер. Беременным с ишемическим инсультом/ТИА и высоким риском тромбоэмболий (коагулопатии, механические клапаны) рекомендуется терапия гепаринами с соответствующим лабораторным контролем до 13 недели беременности, с последующим переходом на прием варфарина до середины 3 триместра, а затем с возобновлением гепаринотерапии вплоть до родов. Беременным женщинам, у которых низкий риск инсульта, может быть рассмотрено лечение гепаринами в первый триместр, с последующим приемом низких доз аспирина в течение оставшихся сроков беременности.



Б.Гормонально заместительная терапия в менопаузу.

Женщинам с ишемическим инсультом/ТИА гормонально заместительная терапия в менопаузу не рекомендуется.



7. Внедрение и использование клинических рекомендаций в группах высокого риска инсульта.

Опубликование рекомендаций преследует цель – повысить осведомленность врачей в научно-обоснованных подходах ведения заболевания. Имеющийся опыт, однако, свидетельствует о том, что приверженность врачей к проведению профилактики инсульта не увеличивается только в результате простого информирования. Обычные лекции и конференции редко изменяют профессиональную практику и мотивируют врачей обучаться специальными лечебными подходами. Необходимы руководства по внедрению рекомендаций и обучению врачей. Тренировочные программы используют различные стратегии для улучшения качества врачебной практики: напоминание на рабочем месте, подкрепление, наличие практических руководств, доступ к рекомендациям в Интернете (www.ugmado.ru), распечатки, листовки.


8. Идентификация и мероприятия в группе высокого риска повторного инсульта

Имеющиеся научные данные говорят о том, что повторный инсульт можно предотвратить. В популяции высокого риска повторного инсульта/ТИА необходимы специальные подходы с учетом возраста, социального статуса, этнической принадлежности. Например, у пожилых высокий риск инсульта, одновременно большой риск терапии, например, использование антикоагулянтов, КЭЭ. Однако, применение статинов, аспирина у пожилых лиц также вполне безопасно.


Резюме

Разновидности профилактических мероприятий:

А) Модификация поведенческих ФР,

Б) Уменьшение/ устранение биологических факторов риска,

В) Медикаментозная (антитромбины),



Г) Хирургическая профилактика
А.Модификации поведенческих факторов риска

1.Курение. У всех пациентам перенесшие инсульт/ТИА, которые курили в предшествующие годы необходимо поощрять отказ от курения. Избегать пассивного курения. Для отказа от курения эффективно консультирование, препараты никотина и медикаменты для отвыкания от курения.

2.Алкоголь. У пациентов с инсультом/ТИА, которые ранее злоупотребляли спиртным, должны отказаться или уменьшить потребление алкоголя. Можно рекомендовать ≤ 2 доз для мужчин в день и 1 дозу в день для небеременных женщин.

3.Ожирение. Снижение веса обосновано для всех больных с ишемическим инсультом/ТИА и избыточным весом для достижения ИМТ 18,5-24,9 кг/м² и окружности талии <для женщин и < для мужчин. Врачи должны поощрять снижение веса, используя сбалансированную по калориям диету, физическую активность и поведенческое консультирование.

4.Физическая активность. У лиц с ишемическим инсультом/ТИА способных заниматься физической активностью, обоснована умеренная физическая активность, по крайней мере, в течение 30 минут для снижения факторов риска, которые повышают вероятность повторного инсульта. Рекомендуется лечебная физкультура для недееспособных пациентов

Б. Уменьшение/ устранение биологических факторов риска

1. Гипертензия. Антигипертензивная терапия рекомендуется для предупреждения инсульта. Стремитесь к целевому АД ≤140/90 mm Hg и к целевому АД ≤ 130/80 mm Hg у пациентов с сахарным диабетом или хроническими заболеваниями почек. Некоторые изменения образа жизни приводят к снижению АД и поэтому должны использоваться в комплексной антигипертензивной терапии. Оптимальные лекарственные режимы не определены, однако рекомендуются назначение диуретиков и комбинация диуретиков с иАПФ и БРА.

2. Диабет. У больных сахарным диабетом необходим более тщательный контроль АД и липидов крови. Можно использовать все классы антигипертензивных средств. Большинству больных требуется более 1 препарата. ИАПФ и БРА рекомендуются в качестве препаратов выбора, так как наиболее эффективны для снижения прогрессирования почечных заболеваний. Для снижения микрососудистых осложнений рекомендованы уровни глюкозы, близкие к норме.

3. Холестерин . Больным с повышенным уровнем холестерина, сопутствующей ИБС или атеросклерозом другой локализации необходимы модификация образа жизни, диетические рекомендации и прием препаратов. Рекомендуются статины.
В. Медикаментозная (химиопрофилактика)
1.Профилактика кардиогенного типа инсульта

а. Фибрилляция предсердий Больным с постоянной или пароксизмальной (интермитирующей) ФП и перенесшим ишемический инсульт или ТИА, рекомендуется гипокоагуляция варфарином с достижением МНО 2,5 (размах 2.0-3.0). Оптимальное время назначения варфарина после ОНМК точно не определено. Экстренное использование антикоагулянтов (гепаринов) в остром периоде ОНМК - вопрос до сих пор не решенный.

б. Острый ИМ и пристеночный тромбоз левого желудочка Пациентам с ишемическим инсультом/ТИА, вызванных ИМ и у которых инструментальными методами выявлен пристеночный тромб ЛЖ, рационально назначение (около 3 месяцев) варфарина( МНО 2.0-3.0). Больным с ИБС одновременно с антикоагулянтной терапией необходимо использовать аспирин (75-150 мг/день).

2. Антитромботическая терапия некардиогенного инсульта/ТИА

Для снижения риска повторного не кардиоэмболического ишемического инсульта рекомендуются антитромбоцитарные препараты, а не антикоагулянты.

Для долговременной профилактики больным высокого риска рекомендован аспирин в дозе 50-325 мг/день. Дипиридамол- ретард по 200 мг 32 раза в сутки можно использовать изолированно или в комбинации с аспирином. В случаях, когда ТИА/инсульт развиваются на фоне приема ацетилсалициловой кислоты, назначают комбинацию аспирин 25 мг 2раза в день и дипиридамол - ретард по 200мг 2 раза в день или аспирин - клопидогрель 75 мг/день. Рекомендовано назначить клопидогрель 75 мг/сутки пациенту, которому противопоказан и аспирин (непереносимость или аллергические реакции, язвенная болезнь желудка), и дипиридамол (головные боли).
Г.Хирургическая профилактика инсульта
1. Поражение экстракраниальных артерий. Больным с ишемическим инсультом /ТИА не позднее 6 месяцев и односторонним тяжелым (70-99%) каротидным стенозом рекомендуется каротидная эндартерэктомия (КЭЭ). Больным с ишемическим инсультом /ТИА и односторонним умеренным (50-69%) каротидным стенозом рекомендуется каротидная эндартерэктомия (КЭЭ), но с учетом возраста, пола, коморбидных заболеваний и тяжести неврологическим симптомов. КЭЭ не показана при стенозе < 50%.КЭЭ лучше проводить в течение 2 недель.Некоторым больным с симптоматическим тяжелым стенозом (>70%) в качестве альтернативы КЭЭ предлагается каротидная ангиопластика со стентированием в следующих ситуациях: стеноз находится в не доступном для хирургии месте, высокий риск оперативных осложнений, повторный стеноз. У пациентом с симптоматическим стенозом внечерепных позвоночных артерий, у которых отмечены неврологические симптомы, несмотря на медикаментозную терапию (антитромбины, статины и лечение других ФР) может быть рассмотрена ангиопластика со стентированием

2. Поражение интракраниальных артерий. Польза ангиопластики со стентированием у больных с внутричерепным атеросклерозом окончательно не установлена, необходимы дальнейшие исследования.
Информация для пациентов
Предупреждение инсульта: что Вы должны знать
Этот проспект составлен для Вас Вашим врачом. Любую другую полезную для здоровья информацию Вы можете получить на сайте www.insult.ru

Эта информация носит общий характер и не может быть использована в любом случае. Обсудите с Вашим врачом, если что-либо из этой информации относится к Вам, и получите больше информацию по этой теме.


Что такое инсульт?
Инсульт развивается при повреждении участка мозга и это обычно происходит, когда кровь не поступает в определенные участки мозга. При этом у Вас может прекратить функционировать часть Вашего тела, которая управлялась соответствующим участком мозга. Например, Вы будете не в состоянии двигать рукой или ногой, или у Вас может быть расстройство речи. Любой из инсультов может вызвать соматические проблемы, и даже смерть
У кого развивается инсульт?
Инсульт может развиться у лиц с повышенным кровяным давлением, диабетом или высоким холестерином. Инсульт с большей вероятностью развивается у людей, которые курят, пьют более одной дозы алкоголя (15-20 мл этанола) в день или имеют избыточный вес. Если Вы перенесли инсульт, у Вас высокий риск развития повторного инсульта.
Что может сигнализировать Вам об инсульте?
Изменение речи, онемение кожи или слабость ваших мышц могут быть признаками инсульта. Перечисленные симптомы могут развиться достаточно быстро.
Как я могу предотвратить инсульт?
• Занимайтесь физкультурой 30 минут в день большую часть дней в неделю, если это рекомендовано Вашим врачом

• Прекратите курить

• Не употребляйте больше одной порции спиртного в день

• Сотрудничайте с Вашим врачом в лечении повышенного кровяного давления, холестерина или диабета

• Некоторые лекарства могут предотвратить инсульт. Спросите Вашего врача, нужно ли Вам принимать эти лекарства.
Где я могу получить дополнительную информацию?
От Вашего врача

Сведения об авторах пособия:
1. Манойлов Александр Егорович – доцент, кандидат медицинских наук, врач кардиолог высшей категории, заведующий курсом скорой и неотложной медицинской помощи и медицины катастроф УГМАДО,

2. Волкова Эмилия Григорьевна – профессор, доктор медицинских наук академик РАЕН, заведующая кафедрой терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины УГМАДО, главный кардиолог Челябинской области, проректор по научной работе и международному сотрудничеству УГМАДО, руководитель отдела ФГУ ГИИЦ профилактических медицинских Росмедтехнологий (г.Москва).

3. Бельская Галина Николаевна – профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой неврологии, мануальной и рефлексотерапии УГМАДО, главный невролог Челябинской области, директор филиала НЦ неврологии РАМН.

4. Фокин Алексей Анатольевич – профессор, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, академик РАЕН, ЛАН, РАМТН, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии УГМАДО, ректор ГОУ ДПО УГМАДО, консул от Российской Федерации в совете Европейского общества сосудистых и эндоваскулярных хирургов.

5. Разживин Александр Александрович- кандидат медицинских наук, доцент кафедрой терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины УГМАДО, главный специалист по общеврачебной практике Управления здравоохранения администрации г.Челябинска

Список использованной литературы:


  1. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Краткие Российские рекомендации ВНОК. М:,2005 – 20с.

  2. Протокол ведения больных “Инсульт”. Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2006 г.,4.С. 16-111.

  3. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр), ВНОК, М.,2004 г. -19с

  4. И.Д. Стулин, Р.С.Мусин, Ю.Б.Белоусов. Инсульт с точки зрения доказательной медицины. Качественная клиническая практика, 2003 г. ,№4,С.1-17.

  5. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана в двух томах. Т1, М.,2001 г.-744с.

  6. Р.Флетчер, С.Флетчер, Э.Вагнер. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины, М.,2004 г. - 352с.

  7. Неврология и нейрохирургия. Клинические рекомендации. Ред. Е.И.Гусев, А.Н.Коновалов, А.Б. Гехт, М:, 2007 г.-368с.

  8. Левашов С.Ю., Волкова Э.Г., Жаворонкова Е.Ю. Контроль курения как управляемого фактора риска для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Учебное пособие. Челябинск, 2006 г.-64 с.

  9. Профилактика и лечение инсульта. Рекомендации Европейской инициативной группы по проблеме. Инсульт, 2001 г., № 4,С.3-9.

  10. Рекомендации Американского Кардиологического Колледжа, Американской Ассоциации Сердца и Европейского Общества Кардиологов по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий 2001 г.- 99с.

  11. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине, М.: 2002 г.- 1248 с.

  12. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Российские рекомендации, М.,2005-28 с.

  13. Primary Prevention of Ischemic Stroke. F. AHA/ASA Guideline, Stroke 2006 . 37:1583-1633.

14. Седьмой доклад Совместной национальной комиссии по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления США 2003 г. Сердце Том 3 №5 С.225-261.

15. L.M.Dickerson, P.J.Carek, R.G.Quattlebaum. Prevention of Recurrent Ischemic Stroke, J American Family Physician, 2007,76,3.



  1. О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации. Приказ МЗ РФ.№ 4 от 24.01.2003 г.

  2. Манойлов А.Е.. Фокин А.А. Осведомленность и приверженность врачей к существующим стандартам лечения цереброваскулярных заболеваний: анализ реального положения дел. Традиционные и новые направления сосудистой хирургии. Сб. науч. работ, Челябинск,2007,вып.4,С.45-48

  3. H.S.Kirshner. Prevention of secondary stroke and transient ischaemic attack with antiplatelet therapy: the role of the primary care physician role. Int J Clin Pract. 2007,67,10,1739-1748

  4. Compendium of ESC Guidelines 2007. The Management of Arterial Hypertension.








Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница