В сети Интернет 06. 05. 2015г. Абдулхаликов Абдулхалик Салимханович современные возможности лечения токсического зоба в регионе зобной эндемии 14. 01. 17. хирургия


Результаты исследования и их обсуждение



страница2/3
Дата30.04.2016
Размер0.57 Mb.
ТипАвтореферат
1   2   3

Результаты исследования и их обсуждение
Клиническая эпидемиология токсического зоба в регионе зобной эндемии. Результаты проведенного эпидемиологического обследования школьников ряда горных (Агульский, Гунибский, Цумадинский и др.) и прибрежных (Махачкала, Дербент и др.) районов Дагестана позволили не только дать оценку адекватности обеспечения их йодом, но и оценить распространенность диффузного зоба как индикатора уровня распространенности йододефицитной патологии щитовидной железы и его корреляцию с развитием токсического зоба.

Так, исследование йодурии у 2869 школьников в 16 районах и городах показало, что в целом в Республике Дагестан имеется средний дефицит йода. Средний показатель йодурии (мкг йода на 1 г креатинина) составил 28,9±7,4 (медиана – 27,6, интерквартильный размах – 21,9-34,4). Очевидно, что необходимо принятие мер по йодпрофилактике зоба в Дагестане. При этом отмечается значительное колебание показателя внутри исследованных групп школьников, между климатогеографическими и административно-территориальными зонами, что, вероятно, связано с характером питания и другими факторами влияния на функционально-морфологическое состояние щитовидной железы.

У значительной части школьников младших классов, по данным скрининговой сонографии, отмечается увеличение объема щитовидной железы. Средний показатель частоты выявления зоба в тех же обследованных группах по Республике Дагестан составил 46,2±17,2% (медиана – 38%, интеркваритльный размах – 32,9-56,8%). Отмечалось отсутствие значимой зависимости между степенью йододефицита и числом школьников с увеличением объема щитовидной железы. Коэффициент корреляции Пирсона между частотой зоба и медианой йодурии в изученных 16 районах оказался равным r=-0,07 (р=0,81). Это свидетельствует о том, что в возникновении зоба значительную роль, кроме йододефицита, играют и другие факторы, значение которых необходимо изучать.

Анализ, проведенный отдельно по различным административно-территориальным районам и климатогеографическим зонам, показывает, что в Республике Дагестан формирование значимого для хирургического лечения патологического процесса в щитовидной железе (в том числе тиреотоксического зоба) не коррелирует ни со степенью йодурии, ни с частотой эндемического зоба у детей. Интенсивные показатели в них различались в десятки раз. Исходя из этого, можно заключить, что в различных регионах Республики Дагестан в разной степени выражены струмогенные факторы, одним из которых является степень йододефицита.

За охваченный период в отделении эндокринной хирургии РКБ было прооперировано 3484 пациента с заболеваниями щитовидной железы (табл. 3).

Таблица 3

Общая структура заболеваний щитовидной железы у оперированных пациентов (n=3484)


№ п/п

Форма патологии

Число больных

абс.

%

1

Узловой (многоузловой) эутиреоидный зоб

2653

76,1

2

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса)

159

4,6

3

Многоузловой токсический зоб

588

16,9

4

Токсическая аденома щитовидной железы

84

2,4




Итого

3484

100

Среди оперированных пациентов токсический зоб имел место у 831 больного. Из них узловые формы заболевания наблюдались у большинства – 672 пациентов. Токсический зоб в общей структуре хирургической патологии щитовидной железы составил 23,9% (в разные годы 19,4-25,8%). Чаще всего наблюдались узловые формы токсического зоба (19,3%), причем, преимущественно многоузловые формы, при которых гиперфункционирование одного или нескольких узлов, как правило, является следствием длительного развития эутиреоидных коллоидных узлов. Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь, болезнь Грейвса) наблюдался реже – в 4,6% случаев от общего числа оперированных больных.

В группах лиц как с ДТЗ, так и УТЗ преобладали женщины. Однако, если среди больных с ДТЗ это соотношение составляет 10:1, то у пациентов с УТЗ оно составляет лишь 3:1. Значительно различается и средний возраст пациентов в группах: для больных с ДТЗ он составляет 32,512,8 лет, а для больных с УТЗ – 47,214,5 лет (р=0,00).


Иммунологические аспекты болезни Грейвса

Есть данные, свидетельствующие о существенной ассоциации развития ДТЗ с определенными генами главного комплекса гистосовместимости, наличие которых должно увеличить риск развития рецидива заболевания [Дедов И.И. с соавт., 1991]. Для изучения этой проблемы нами проанализированы результаты исследований у 64 пациентов с ДТЗ в возрасте от 15 до 78 лет. Из них женщин было 52, мужчин – 12. Медиана возраста пациента составила 47 лет. Длительность заболевания варьировала от 6 месяцев до 28 лет, в среднем составляя 4,50,5 года. Для сравнения были проведены аналогичные исследования у 68 больных аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) с тиреотоксикозом и 170 здоровых доноров. Кроме этого, была изучена динамика титров тиреостимулирующих иммуноглобулинов на различных этапах лечения у 64 пациентов с ДТЗ.

Исследование показало, что имеется достоверная связь развития ДТЗ с носительством генов главного комплекса гистосовместимости DRB1*03/03 и DRB1*03/04. Присутствие DRB1*03 в генотипе больных в гомозиготном состоянии увеличивает риск развития эндокринной офтальмопатии более чем в 10 раз. Отмечается достоверное снижение частоты встречаемости DQA1*0201 у больных с ДТЗ.

Цитокин-продуцирующая активность клеток периферической крови при ДТЗ и аутоиммунном тиреоидите нарушается. Отмечается значительное усиление способности клеток к спонтанной продукции провоспалительных цитокинов – TNF, ИЛ-1 и ИЛ-6, свидетельствующее о клеточной активации. В результате повышенной способности периферических лимфоцитов к синтезу продуктов Т-хелперов 2 типа – ИЛ-6 и ИЛ-10 – продолжается стимуляция процессов антителообразования, что проявляется в повышении уровня циркулирующих иммунных комплексов и аутоантител и ведет к аутодеструкции ткани щитовидной железы.

У большинства больных после консервативного лечения ДТЗ отмечается снижение титра TRAb. Оперативное вмешательство также является фактором, приводящим к снижению титров TRAb у значительной части пациентов. Однако у 23,6% пациентов к исходу года после комплексной терапии ДТЗ, включая и операцию, сохраняется высокий уровень TRAb. В большинстве из этих случаев развился рецидив тиреотоксикоза. Эти данные позволяют сделать вывод о необходимости в подобных случаях выполнять операцию в объеме тиреоидэктомии.
Диагностические аспекты в хирургии токсического зоба

ДТЗ практически всегда может быть диагностирован на основании физикального обследования, в то время как диагностика УТЗ зачастую, может быть затруднена, особенно у лиц пожилого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями. Наиболее часто встречающейся жалобой являлась тахикардия (95% случаев УТЗ). В группе пациентов с токсическими аденомами, особенно в молодом возрасте, тахикардия нередко была единственной жалобой.

Наличие образования на передней поверхности шеи отмечалось у 64% пациентов с мононодозным и у 72% с полинодозным токсическим зобом. При этом нередко наличие узла в щитовидной железе пациентами самостоятельно выявлялось задолго до установления диагноза, но не расценивалось как серьезное заболевание. Обычно такая ситуация была характерна для пациентов старшего возраста, тогда как для молодых беспокойство о косметической составляющей более важно, и диагноз устанавливался до возникновения жалоб общего характера.

У пациентов старшего возраста с сопутствующей патологией развивающаяся тиреотоксическая миокардиодистрофия приводила к развитию различных нарушений ритма (32% и 30% соответственно), в том числе экстрасистолии, пароксизмальной и постоянной формам фибрилляции предсердий. Нередким симптомом являлась одышка, нарушение толерантности к физическим нагрузкам (34% и 38% соответственно), а также при усугублении ситуации и при отсутствии своевременного лечения у пациентов пожилого возраста тиреотоксикоз приводил к усилению проявлений сердечной недостаточности, периферическим отекам и так далее.

Такой симптом, как тремор рук, встречался достаточно часто (14% и 18% соответственно), более часто у пожилых пациентов, но не всегда его легко отличить от эссенциального тремора.

Принципиально важным в хирургии токсического зоба остается дифференциация диффузного и узлового токсического зоба, а также исключение опухолевого процесса. Токсический зоб может быть заподозрен при клиническом обследовании, а подтвержден результатами лабораторного исследования. Лабораторная диагностика токсического зоба включает определение тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона гипофиза, а также аутоантител к структурам щитовидной железы – Ат-рТТГ и Ат-ТПО. Принципиально важным в верификации болезни Грейвса является клинически значимое повышение уровня Ат-рТТГ.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы в В-режиме имеет первостепенное значение для оценки количества, размеров, локализации и топографии узлов щитовидной железы, а также для оценки объема щитовидной железы и состояния региональных лимфоузлов и внетиреоидных структур. Частота наблюдений большинства ультразвуковых симптомов в В-режиме имеет достоверное различие при узловом и диффузном токсическом зобе. Несмотря на это, критерием диагноза ДТЗ или УТЗ ни один из этих признаков не является.

Узлы в щитовидной железе у больных с ДТЗ были выявлены у 6 (3,8%) пациентов, хотя при УЗИ наличие узлов было констатировано у 61 (38,4%) пациента (в остальных случаях это оказались т.н. «псевдоузлы»). Цитологическое исследование показало, что наличие злокачественной опухоли возможно у двух больных, гистологическое подтверждение диагноза имело место лишь в одном случае.

Наиболее специфические признаки АФУ и диффузного токсического зоба были получены при УЗИ в допплеровских режимах (ЦДК и ЭДК). Так, типичной для ДТЗ является картина гиперваскуляризации щитовидной железы по типу «пылающей», или «thyroid inferno». Подобный тип васкуляризации, когда наблюдались располагавшиеся диффузно по всей железе маленькие множественные зоны внутридолькового кровотока, которые визуализировались как в систоле, так и в диастоле, а также кровоток по периферии железы, наблюдался у 57 (82,6%) пациентов, нормоваскуляризция – у 9 (13%), а у остальных 3 (4,4%) – гиповаскуляризация.

При УЗИ в допплеровских режимах картина узла на фоне ДТЗ отличается от картины АФУ: кровоток в узле значительно ниже, чем в остальной паренхиме железы.

Систолическая скорость кровотока (Vps) у больных ДТЗ (изучена у 69 пациентов) имела одинаковые значения (медиана – 41 см/с) как в левой верхней щитовидной артерии (ВЩА), так и в правой, что почти втрое превышает нормальные значения (16,8 см/с). Диастолическая скорость кровотока (Ved) практически не отличалась в правой (14,4 см/с) и левой (13,5 см/с) верхних щитовидных артериях и вдвое превышала нормальное значение.

Для узлового зоба при отсутствии тиреотоксикоза характерен нормальный интранодулярный кровоток, скоростные показатели в левой и правой ВЩА сопоставимы. При АФУ определяется гиперваскуляризация узла (рис. 1). Полученные у 52 больных с мононодозным зобом допплерографические данные свидетельствуют, что, если в доле без узла скорость кровотока в ВЩА практически одинакова с таковой в нормальной щитовидной железе, то в ВЩА доли, где находится АФУ, линейная скорость кровотока статистически достоверно увеличена по сравнению с контрлатеральной долей (р<0,01).


Рис. 1. Скоростные показатели кровотока у больных с узловым токсическим зобом (УТЗ) и узловым нетоксическим зобом (УНЗ)


Таким образом, определение скорости кровотока в ВЩА представляется ценным тестом дифференциальной диагностики нормофункционирующих и гиперфункционирующих узлов. Сравнительное изучение результатов допплерографии и сцинтиграфии показало, что в подавляющем большинстве случаев результаты обеих методов совпадали, что свидетельствует о правомерности замены сцинтиграфии с РФП на допплерографию.

По результатам цитологического исследования пунктата при ТАБ узлов 72% пациентов с диагнозом мононодозный токсический зоб был поставлен цитологический диагноз коллоидного узла. У 27% пациентов с диагнозом мононодозный токсический зоб при цитологическом исследовании была выявлена фолликулярная опухоль.

При многоузловом токсическом зобе 87,5% пациентов был поставлен диагноз коллоидного зоба. Фолликулярных опухолей было несколько меньше – 12,5%. Таким образом, около 25% пациентов после выполнения им ТАБ имеют неопределенный цитологический диагноз – фолликулярная опухоль, что в дальнейшем значительно ограничивает для них выбор методов лечения и ставит под вопрос экономическую целесообразность выполнения ТАБ перед тиреоидэктомией.

Наиболее частым гистологическим заключением являлось: диффузно-узловой коллоидный зоб – у 73,2% пациентов. При этом проявления базедовификации отмечались в 37% случаев. Фолликулярные аденомы макро- и микрофолликулярного строения встречались в 26,8% случаев. У 28 пациентов при морфологическом исследовании выявлена выраженная лимфоцитарная инфильтрация ткани, что позволило говорить о развитии аутоиммунного процесса на фоне формирования АФУ.

Лишь в одном случае в гиперфункционирующем узле щитовидной железы был выявлен злокачественный процесс. В двух случаях при операциях полинодозного токсического зоба в гистологическом материале выявлены папиллярные микрокарциномы до 3 мм, которые находились вне АФУ и явились случайными находками.

Таким образом, анализ морфологических данных у наших пациентов подтверждает литературные данные о том, что «горячие» узлы казуистически редко бывают злокачественными.

Анализ клинико-лабораторной и инструментальной симптоматики токсического зоба позволил выработать лечебно-диагностический алгоритм, рационально использующий возможности различных методов и направленный как для выявления, так и для дифференциальной диагностики диффузного и узлового токсического зоба (рис.2).

Рис. 2. Лечебно-диагностический алгоритм при токсическом зобе



Электроимпульсная терапия в хирургии токсического зоба

Мерцательная аритмия у больных с тиреотоксикозом, которым было показано хирургическое лечение, наблюдалась в 26 случаях. Впоследствии все эти пациенты были прооперированы. Подготовка к электроимпульсной терапии (ЭИТ) осуществлялась в тесном взаимодействии со специалистом-аритмологом отделения инвазивной аритмологии Республиканской клинической больницы и проводилась комплексно в течение 7-10 дней в условиях стационара. Процедуру проводили в операционной под наркозом (внутривенно тиопентал натрия) без миорелаксации и ИВЛ. Подключался кардиомонитор, для документирования динамики снималась исходная электрокардиограмма, после разряда дефибриллятором ДКИ-Н-04 – контроль ЭКГ на мониторе и запись на ленте. Первоначальная мощность разряда составляла 300 Дж, повторный разряд при необходимости – 350 Дж. После восстановления сердечного ритма оперативное вмешательство проводили на 3-5 сутки.

Объем оперативного вмешательства во всех этих случаях – тиреоидэктомия. Среди пациентов преимущественно были женщины (20 человек – 76,9%). Средний возраст пациентов составил 52,6±4,8 лет (от 45 до 65 лет, медиана возраста – 52,5(49; 56) лет).

Причины тиреотоксикоза у пациентов были различные: диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) – 21 случай, узловой токсический зоб – у 5 пациентов, из которых токсическая аденома наблюдалась в 4 случаях и автономно функционирующий узел при узловом коллоидном зобе – 1 случай.

Антиаритмическая и тиреостатическая терапия проводилась одновременно. Антиаритмическая терапия заключалась в проведении медикаментозной терапии и, по показаниям, электроимпульсной терапии (ЭИТ). Антитиреоидная терапия проводилась в сочетании с заместительной терапией по принципу «подавляй и замещай».

За исключением нескольких случаев (в данный раздел эти пациенты не включены), тиреостатическая терапия в течение 2-4 недель, как правило, приводила к купированию тиреотоксикоза. На фоне проводимой тиреостатической и антиаритмической терапии у 7 (26,9%) пациентов удалось восстановить синусовый ритм без ЭИТ, что обеспечило возможность проведения хирургического вмешательства. Вместе с тем медикаментозная коррекция сердечного ритма не имела успеха у 19 (73,1%) больных. Из числа этих больных при отсутствии противопоказаний у 18 была проведена ЭИТ.

Процедуру ЭИТ проводили больным, находящимся в эутиреозе, за 3-5 суток до оперативного вмешательства. Суть ЭИТ заключалась в восстановлении синусового ритма разрядом дефибриллятора силой постоянного тока в 300 Дж. Эта процедура была проведена 19 больным с мерцательной аритмией, синусовый ритм был восстановлен у 16 из них, у 15 – после однократного ЭИТ и у 1 больного после второго разряда, с увеличением мощности на 50 Дж. Синусовый ритм сохранялся у этих больных как во время проведения оперативного вмешательства, так и в течение 1 года наблюдения.

Наибольшие перспективы восстановления ритма сердца оказались у больных с тиреотоксикозом при непродолжительном анамнезе как токсического зоба, так и мерцательной аритмии (рис. 3). Длительное течение мерцательной аритмии негативно сказывается и на эффективности восстановления ритма электроимпульсной терапией. У двух пациентов, у которых ритм не восстановился после двух разрядов дефибриллятора, мерцательная аритмия наблюдалась в течение 26 и 19 месяцев. А продолжительность тиреотоксикоза – 55 и 52 месяца. Кроме длительности тиреотоксикоза и мерцательной аритмии, фактором, снижающим эффективность ЭИТ, является наличие ИБС. Так, оба пациента с неэффективной ЭИТ были мужского пола в возрасте 50 и 56 лет, курящие со стажем, а при обследовании у них имелись признаки ишемической болезни сердца.


Рис. 3. Эффективность методов восстановления ритма сердца у больных

с различной длительностью тиреотоксикоза

Исходя из вышесказанного, можно заключить, что при соблюдении принципов медикаментозной подготовки и правильном определении показаний электроимпульсная терапия является эффективным методом восстановления синусового ритма у больных токсическим зобом. Только лишь медикаментозным лечением удается восстановить синусовый сердечный ритм у 26,9% пациентов с токсическим зобом, осложненным мерцательной аритмией (ДИ95% = 9,9%: 43,9%).

Проведение операции при токсическом зобе в более выгодных гемодинамических условиях синусового ритма обеспечивает благоприятное течение периоперационного периода и хорошие результаты вмешательства. Несмотря на тяжесть состояния больных с тиреотоксикозом и мерцательной аритмией, летальных исходов после операции не наблюдалось.

У 5 пациентов с длительно существующей (более 1 года) тяжёлой формой тиреотоксикоза в возрасте от 20 до 45 лет (женщин – 3, мужчин – 2) тиреостатическая терапия оказалась безуспешной (выраженная аллергическая реакция к используемым препаратам, слабая динамика длительной консервативной терапии и т.д.). В четырех случаях наблюдался диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) и диффузно-узловой токсический зоб с высокой степенью тиреотоксикоза и выраженной эндокринной офтальмопатией. Для снижения основного обмена и профилактики тиреотоксического криза было решено оперировать этих больных под умеренной гипотермией. Гипотермия достигалась помещением пациента, находящегося под наркозом, с пищеводным датчиком и кардиомонитором в ванну с ледяной водой или обкладыванием его пакетами со льдом на операционном столе. Температура тела снижалась до достижения ее в пищеводе – 33-34˚С. После достижения необходимой температуры тела пациентам выполнена тиреоидэктомия. Послеоперационный период протекал относительно гладко, что позволяет рекомендовать гипотермию в качестве предоперационной подготовки в подобных сложных случаях.



Хирургическое лечение токсического зоба. Оперативное лечение проведено 736 пациентам с токсическим зобом, из которых у 577 (78,4%) был верифицирован узловой токсический зоб, а у 159 (21,6%) – болезнь Грейвса. Показаниями к оперативному лечению считали все случаи УТЗ, а при болезни Грейвса – безуспешность консервативной терапии и (или) рецидив тиреотоксикоза (74 пациента), возникновение осложнений при лечении антитиреоидными препаратами (4), размер железы более 80 мл, вызывающий компрессию органов шеи (34), беременность, планируемая на ближайший срок (5), и наличие кардиологических осложнений (42 пациента).

При УТЗ в виде токсической аденомы щитовидной железы оперативное вмешательство ограничивалось резекцией доли с узлом и ревизией второй доли. При многоузловом токсическом зобе с локализацией всех узлов в одной доле проводили гемитиреоидэктомию с ревизией второй доли. При локализации узлов в обеих долях проводилась тиреоидэктомия.

При ДТЗ оперативное вмешательство планировалось в объеме тиреоидэктомии либо предельно субтотальной резекции железы (объем до 2 мл). Выбор объема операции в ряде случаев зависел от информированного согласия пациента (при этом ему объяснялись все положительные и отрицательные стороны той или иной операции), от прогнозирования рецидива тиреотоксикоза и характера осложнений заболевания.

Выполнение хирургического вмешательства при токсическом зобе, обеспечение полноценного хирургического доступа из минимального разреза является важнейшей задачей, в особенности при большом объеме железы. Для обеспечения хорошего обзора при хирургическом вмешательстве на органах и структурах шеи нами разработан и изготовлен специальный ранорасширитель шейный (рис. 4). Опыт его применения показал, что устройство обеспечивает хорошую визуализацию операционного поля и значительно облегчает выполнение оперативного действия.



Рис. 4. Ранорасширитель шейный
В ближайшем послеоперационном периоде у 30 пациентов с ДТЗ и у 18 – с УТЗ были зафиксированы осложнения: парез голосовых связок – у 29 (транзиторный – у 27), гипопаратиреоз – у 9, кровотечения и другие осложнения со стороны раны (серома, инфильтрат) – у 10 пациентов. В целом, частота осложнений при УТЗ была достоверно меньше (р=0,00).

Таблица 7.3

Осложнения после оперативных вмешательств при токсическом зобе





УТЗ (n=577)

ДТЗ (n=159)

p (c2)

Всего

Парез голосовых связок

12

17

0,00

29

Гипопаратиреоз

2

7

0,00

9

Кровотечения

1

3

0,027

4

Прочие

3

3

0,159

6

Итого

18 (3,1 %)

30 (18,9%)

0,00

48 (6,5%)

Значительную роль в снижении частоты осложнений при токсическом зобе сыграли организация специализированного отделения эндокринной хирургии в РКБ и совместная работа специалистов отделений эндокринной хирургии, аритмологии и кардиореанимации при подготовке пациентов к операции и послеоперационном лечении больных. Подобную организацию хирургической помощи при токсическом зобе мы считаем обязательной, особенно при оперативном лечении пациентов с тяжелыми осложнениями. За последние 12 лет удалось снизить частоту осложнений после операций на щитовидной железе до 5,8% и свести общую летальность до 0,029%.

Отдаленные результаты хирургического лечения токсического зоба были изучены у 140 больных с ДТЗ и у 456 больных с УТЗ в сроки от 3 месяцев до 2 лет после операции.

У больных с диффузным токсическим зобом оценивалась динамика изменения тиреоидной функции в сроки 2 месяца, 6 месяцев, 1 год и 2 года после оперативного вмешательства. Уровень тиреоидных гормонов через 2 месяца после операции уже стабилизируется и у 83,9% больных оказывается в пределах нормальных значений. Уровень ТТГ при этом у 5,1% больных свидетельствует о сохранении тиреотоксикоза. Всем пациентам, у которых был выявлен рецидив тиреотоксикоза или гипотиреоз, начата корригирующая терапия.

Функция тиреоидного остатка при УТЗ в основном зависит от массы оставленной тиреоидной ткани. Рецидивы тиреотоксикоза наблюдались в единичных случаях (0,6%). При объеме тиреоидного остатка более 4-6 см³ тиреоидный статус 46,2% больных соответствовал гипотиреозу, при объеме тиреоидного остатка 2-3 см³ гипотиреоз наблюдался уже у 97,5% оперированных пациентов через месяц после оперативного вмешательства. Это свидетельствует о значительной индивидуальной вариабельности уровня продукции тиреоидных гормонов, однако в целом продукция тиреоидных гормонов остатком щитовидной железы при УТЗ значительно ниже, чем при ДТЗ, и поэтому более чем у 76,7% больных развивается гипотиреоз, требующий коррекции.

Таким образом, восстановление регуляции функции тиреоидного остатка в основном заканчивается к 2 годам после оперативного вмешательства. Послеоперационный гипотиреоз к 2 годам выявляется у подавляющего большинства больных. К этому сроку рецидив тиреотоксикоза был выявлен у 5% пациентов при ДТЗ и у 0,9% при УТЗ (р=0,00).



Малоинвазивные вмешательства в лечении токсического зоба. Всего в данный раздел работы включены 95 пациентов, в том числе 69 пациентов, которым выполнена этаноловая склеротерапия (ЭС), и 26, которым выполнена радиочастотная абляция (РЧА). Большую часть пациентов составляли лица пожилого и старческого возраста, т.к. у них выполнение деструкции рассматривалось как альтернатива традиционному оперативному вмешательству при высоком операционном риске или при отказе от оперативного вмешательства.

Для оценки эффективности чрескожных малоинвазивных методов воздействия на автономно функционирующие узлы щитовидной железы мы провели исследование динамики тиреоидного статуса. Уровень гормонов Т3, Т4 и ТТГ (тиреоидный статус) определялся у всех пациентов до начала деструкции и в последующем через каждые 2 месяца в течение 1 года.

Как и следовало ожидать, в отношении эффективности устранения тиреотоксикоза лучшие результаты достигнуты у пациентов после выполнения им традиционного оперативного вмешательства, поскольку минимальным объемом операции являлось удаление доли, содержащей АФУ.

Наименее эффективной оказалась химическая деструкция АФУ этанолом. Через 2 года в эутиреозе находились 53% пациентов, при этом у 9% пациентов тиреотоксикоз был манифестным и у 38% субклиническим.

Термический метод деструкции – радиочастотная абляция, она позволила достигнуть стойкого устранения тиреотоксикоза у 84% больных. Возникший рецидив тиреотоксикоза был манифестным у 12% пациентов и субклиническим у 4%. Полученные результаты обусловлены следующими факторами.

При этаноловой склеротерапии вводимый в ткань узла склерозант распространяется по пути наименьшего сопротивления, оставляя интактными значительные участки активно функционирующей ткани, масса которой в последующем увеличивается, приводя к рецидиву тиреотоксикоза. Даже в результате нескольких курсов склеротерапии не всегда удается в достаточной мере произвести их разрушение.

Радиочастотная абляция является более эффективным методом деструкции (рис. 5). При достижении соответствующей температуры разрушается вся ткань узла, находящаяся между электродами. Однако не всегда удается правильно определить границы узла и положение электродов. Кроме того, применение РЧА в непосредственной близости от возвратного нерва может привести к его повреждению. Определенной осторожностью при использовании этого метода и объясняются, по нашему мнению, те случаи рецидива тиреотоксикоза, которые имели место в данном исследовании.

Рис. 5. Больной М., 48 лет. УЗИ щитовидной железы в режиме ЭДК:

интенсивность кровотока в автономно функционирующем узле до (слева) и после (справа) радиочастотной абляции


Таким образом, удовлетворительные результаты при малоинвазивных вмешательствах получены у 65 (68,4%) пациентов, а у 30 (31,6%) отмечается неудовлетворительный результат в силу сохранения или рецидивирования тиреотоксикоза. По сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами, результаты малоинвазивных вмешательств оказались значительно хуже. Вместе с тем малоинвазивные пункционные методы склеротерапии при минимальном числе осложнений обладают меньшей травматичностью и в связи с этим могут быть применены при нецелесообразности тиреоидэктомии. Рецидив тиреотоксикоза в первые месяцы после операции развивался у небольшого числа пациентов, причем степень тяжести тиреотоксикоза была существенно менее выражена. Очевидно, что малоинвазивные методы могут быть применены как этап подготовки к более радикальному вмешательству.

Наилучшие результаты наблюдались после РЧА: у 22 (84,6%) больных в результате проведения РЧА автономно функционирующих узлов удалось добиться эутиреоза, подтвержденного данными клинического обследования и наблюдения за больными в сроки от 6 месяцев до двух лет. Полученные результаты при РЧА, как показывают наше исследование и данные литературы, значительно лучше таковых при использовании других методов внутритканевой деструкции автономно функционирующих узлов щитовидной железы.



Рецидив тиреотоксикоза: этиологические аспекты, диагностика и лечение. Из 72 пациентов с рецидивом тиреотоксикоза мужчин было 7 (9,7%), женщин – 65 (90,3%). Средний возраст пациентов составил 42,6±12,6 лет (мин. – 19 лет, макс. – 76 лет). До 77,8% случаев рецидивов наблюдались у пациентов моложе 55 лет, что подчеркивает социально-экономическую значимость проблемы.

Длительность периода с момента хирургического лечения до клинической манифестации рецидива тиреотоксикоза составила М± = 2,6±3,5 лет [медиана = 1 (0; 3) год, максимально – 15 лет]. У части пациентов (n=34), ежегодно контролировавших гормональный статус, этому периоду предшествовал период субклинического тиреотоксикоза длительностью 6 (6; 12) месяцев. У 15 (20,8%) пациентов в ближайшие же месяцы после операции было констатировано сохранение тиреотоксикоза, что было обусловлено тактико-техническими ошибками хирургического лечения.

Неравномерность распределения пациентов по срокам развития рецидива и этиопатогенетическим особенностям оказалась не случайной (2=73,1; df=12; p=0,00). Чем больше масса тиреоидного остатка, тем раньше развивался рецидив тиреотоксикоза. В то же время у больных с аденоматозной трансформацией тиреоидного остатка рецидив манифестировал в отдаленные сроки. Таким образом, сроки манифестации и вероятная причина рецидива тиреотоксикоза имели сильную ассоциативную связь – коэффициент корреляции Спирмена rSpearman= 0,68; p=0,00.

При изучении факторов, способствующих рецидиву тиреотоксикоза, выявлены следующие показатели и определена значимость каждого из них в прогнозировании вероятности возникновения рецидива.

Развитие рецидивов наблюдается, как правило, в более отдаленные сроки после операции. За периодом клинического выздоровления следует постепенное развитие заболевания и появление симптомов, характерных для тиреотоксикоза. Гиперплазия тиреоидного остатка отмечается не всегда, и она, как правило, незначительная. Клинически тиреотоксикоз чаще протекает в более легкой форме, чем при рецидиве, обусловленном техническими погрешностями.

Больные с рецидивом тиреотоксикоза характеризовались различным объемом тиреоидного остатка и некоторыми особенностями этиопатогенеза рецидива. Поэтому объем повторного оперативного вмешательства зависел от особенностей течения ДТЗ до операции, характера предшествующего вмешательства и объема оставленной ткани щитовидной железы. Несмотря на целесообразность полного удаления тиреоидного остатка при рецидивном тиреотоксикозе, показания к нему согласовывали с пациентом.

При высоком уровне ТСИ до первой операции показания к тиреоидэктомии считаем абсолютными, и больным это объяснялось как отсутствие альтернативы предлагаемому объему вмешательства. В остальных случаях отказ пациента от органолишающей операции (тиреоидэктомии) являлся единственным показанием к выполнению ререзекции щитовидной железы с оставлением тиреоидного остатка объемом не более 2 см3. Подобная операция выполнена 19 (26,4%) пациентам.

В редких случаях при высоком анестезиолого-операционном риске выполняли малоинвазивные паллиативные вмешательства: пункционную радиочастотную абляцию (2 случая) и пункционную этанолдеструкцию ткани щитовидной железы (5 случаев).

Ближайшие результаты повторных оперативных вмешательств при рецидивном тиреотоксикозе оказались удовлетоворительными во всех случаях. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии. Осложнения имели место у 9 (20,0%) пациентов: односторонний парез голосовых связок (7), транзиторный гипопаратиреоз (1), кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии (1). По числу наиболее типичных осложнений выполнение ререзекции щитовидной железы и тиреоидэктомии статистически достоверно не различалось. В целом послеоперационные осложнения развились у 4 пациентов после тиреоидэктомии и у 5 – после ререзекции (2=2,18; p=0,14).

Отдаленные (более 6 месяцев после операции) результаты удалось проследить у 58 пациентов (тиреоидэктомия – 42 пациента, ререзекция – 16). После тиреоидэктомии, поскольку прогнозировался гипотиреоз, тиреоидный статус корригировался заместительной терапией. Однако следует отметить, что большинство пациентов периодически нарушало режим заместительной терапии, что приводило их к выраженному гипотиреозу. В подавляющем большинстве случаев после ререзекции развивался гипотиреоз, в том числе у 6 пациентов субклинический. Эутиреоз ни в одном случае не наблюдался. Медикаментозная коррекция гипотиреоза после предельно субтотальной резекции щитовидной железы оказывается легче.



Таким образом, разработанные и реализованные на практике в масштабе РКБ клинико-диагностические и лечебные алгоритмы дали хорошие и удовлетворительные результаты, в том числе отдаленные, с минимумом интра- и послеоперационных осложнений и летальных исходов.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница