Выбор тактики хирургического лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы 14. 01. 12 онкология



Скачать 196.09 Kb.
Дата30.04.2016
Размер196.09 Kb.
ТипАвтореферат


На правах рукописи

Дымов

Алексей Александрович

Выбор тактики хирургического лечения

высокодифференцированного рака

щитовидной железы


14.01.12 – онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук
Томск 2011

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт онкологии Сибирского отделения РАМН и МБУЗ г. Новосибирска ГКБ №1.



Научный руководитель:

доктор медицинских наук Новиков Валерий Александрович


Научный консультант:

доктор биологических наук Балацкая Лидия Николаевна


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Афанасьев Сергей Геннадьевич


доктор медицинских наук, Тихонов Виктор Иванович

профессор



Ведущая организация: ФГУ Московский научно-

исследовательский онкологический

институт им. П.А. Герцена

Росмедтехнологий, г. Москва

Защита состоится “____” ____________________ 2011 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при Научно-исследовательском институте онкологии СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии СО РАМН.

Автореферат разослан “____” _____________________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Фролова И.Г.



Актуальность проблемы

В течение последних десятилетий отмечается значительный рост заболеваемости раком щитовидной железы (Чиссов В.И. и соавт. 2005; Давыдов М.И. и соавт. 2008). Это связано с неблагоприятными воздействиями окружающей среды: хроническим дефицитом йода, воздействием ионизирующей радиации и стрессами (Дедов И.И. и соавт. 2001; Романчишен А.Ф. и соавт. 2003). Наиболее часто данной патологией страдают лица пожилого и среднего возраста. Но в последнее время увеличивается количество детей и лиц молодого возраста, страдающих РЩЖ.

На настоящий момент до конца не решен вопрос об объеме дооперационного обследования, интраоперационной тактики и послеоперационном ведении пациентов с данной патологией (Вартанян К.Ф. и соавт. 2010). До сих пор лечением РЩЖ занимаются в общехирургических лечебных учреждениях, что сопровождается большим количеством неадекватно выполненных оперативных вмешательств и высокой частотой послеоперационных осложнений. Кроме этого, в нашей стране проведение радиойодтерапии остается малодоступным для большинства пациентов.

В последние десятилетия ведется активное обсуждение показаний и противопоказаний к вмешательствам на регионарном лимфатическом аппарате шеи (Rodrigues F.J. et al. 2005). Наиболее часто дискуссии возникают в отношении удаления центральной клетчатки шеи. Одни специалисты отрицают необходимость выполнения данного вмешательства, так как это сопровождается развитием осложнений (нарушение голосовой функции, развитием паратиреоидной недостаточности и др.) и снижением качества жизни (Roh J.L. 2008). Другие авторы рекомендуют выполнять этот объем операции при всех случаях высокодифференцированного рака потому, что в лимфоузлах удаленной клетчатки метастазы выявляются с большой частотой (Гинзбург Г.А., и соавт. 2008).

В последнее время уделяется большое внимание исследованию сторожевых лимфоузлов (СЛУ) при таких онкологических заболеваниях, как рак молочной железы, желудка, ободочной кишки, меланома (Пак Д.Д. и соавт. 2008; Августинович А.В. и соавт. 2009). Выявление этого лимфоузла и дальнейшее его морфологическое исследование позволяет оптимизировать объем операции, избежать возможных тяжелых последствий расширенных объемов операции, уточнить стадию процесса и т.д. Существуют две методики визуализации лимфатического коллектора: лимфосцинтиграфия (с применением радиофармпрепаратов) и хромолимфография с использованием лимфотропных красителей (Вельшер Л.З. и соавт. 2008). Эффективность данных методик в диагностике метастатического поражения при РЩЖ не достаточно изучена.

Определению здоровья и оценке статуса больного человека исторически способствовало понятие “качества жизни”, принятое ВОЗ в 1948 году. За рубежом оценка КЖ является неотъемлемым компонентом клинического исследования. Наибольшее количество исследований КЖ связано с лечением онкологических больных.

В настоящее время изучение качества жизни онкологических больных является одним из основных критериев оценки эффективности проводимого лечения наряду с традиционными клиническими показателями: первичным опухолевым ответом, непосредственными и отдаленными результатами лечения, выживаемостью. Главная цель всей системы медицинской помощи в онкологии – это восстановление и/или сохранение КЖ больных.

Разработка новых методов комбинированного лечения и совершенствование хирургического этапа диктует необходимость оценивать результаты лечения не только по критериям безрецидивной, безметастатической, общей выживаемости, но и по показателям качества жизни.

Таким образом, на современном этапе имеется объективная необходимость определения показаний для выбора оптимального объёма вмешательств на регионарном лимфатическом аппарате шеи. Настоящая работа посвящена решению именно этой проблемы.
Цель исследования

Определение тактики хирургического лечения больных дифференцированными формами рака щитовидной железы (ДРЩЖ) в зависимости от размеров, локализации, гистотипа первичной опухоли и состояния сторожевых лимфоузлов.


Задачи исследования

  1. Изучить частоту и особенности метастазирования в лимфоузлы центральной клетчатки шеи при дифференцированных формах рака щитовидной железы.

  2. Определить диагностическую эффективность метода исследования «сторожевого» лимфоузла при дифференцированном РЩЖ с помощью лимфотропного красителя «BleupatenteV».

  3. Установить показания и противопоказания к проведению лимфодиссекции центральной клетчатки шеи в зависимости от локализации, размеров, гистотипа первичной опухоли. На основании сделанных выводов разработать алгоритм лечебной тактики для больных с дифференцированными формами рака щитовидной железы в отношении регионарного лимфатического аппарата.

  4. Выявить частоту и характер осложнений после выполнения лимфодиссекции центральной клетчатки шеи.

  5. Изучить качество жизни больных высокодифференцированным раком щитовидной железы в зависимости от объема оперативного вмешательства.


Научная новизна

Изучены особенности метастазирования высокодифференцированного рака щитовидной железы в зависимости от размера, локализации в доле и гистотипа первичной опухоли.

Установлена эффективность визуализации сторожевого лимфоузла методом непрямой хромолимфографии.

Выявлены частота и структура послеоперационных осложнений в зависимости от объема хирургического вмешательства и их влияние на качество жизни больных.

В результате исследования не выявлено выраженных влияний предлагаемого объема операции на параметры качества жизни. У пациентов старше 50 лет отмечаются частые нарушения обмена кальция. По этому, в данной группе пациентов диссекция ЦКШ в превентивном варианте не рекомендуется.
Практическая значимость


  • Установлена возможность прогнозирования регионарного метастазирования и оптимизации объема оперативного вмешательства на основании предложенного комплекса мероприятий.

  • Определен алгоритм хирургического лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы, учитывающий гистологическую форму опухоли, локализацию в железе, размеры опухолевого узла, наличие или отсутствие экстратиреоидного распространения и метастатического поражения сторожевых лимфатических узлов.

  • Метод непрямой хромолимфографии с последующим цитологическим исследованием сторожевых лимфоузлов дает возможность объективной оценки состояния регионарного лимфатического аппарата.


Положения, выносимые на защиту

  1. Превентивная диссекция лимфоузлов центральной клетчатки (VI-го уровня шеи) показана при папиллярном раке щитовидной железы в случаях локализации опухоли в средней и нижней трети доли железы, размере опухоли более 4 см, наличии экстратиреоидного распространения.

  2. Выполнение диссекции центральной клетчатки шеи не влияет существенно на частоту развития осложнений (гипопаратиреоз, нарушения голосовой и дыхательной функций) и качество жизни пациентов.

  3. Исследование сторожевого лимфоузла методом непрямой хромолимфографии является высокоэффективным способом определения состояния регионарного лимфатического аппарата при раке щитовидной железы.


Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 печатных работы, отражающих основные положения диссертации, в том числе статей в рецензируемых изданиях, рекомендованных списком ВАК – 3.


Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи», г. Анапа (2006 г.), первом Украинско-Российском симпозиуме по эндокринной хирургии с международным участием г. Киев (2006 г.), VIII Дальневосточной онкологической конференции (2006 г.), межрегиональной конференции с международным участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» в Екатеринбурге (2007 г.), международном Конгрессе по онкохирургии в г. Краснодаре (2008г.), международном форуме по лечению рака щитовидной железы в Санкт-Петербурге (2008 г.), на Региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2008 г.), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы современной онкологии» (г. Барнаул, июнь 2008 г.), Томского областного общества онкологов, рентгенологов (2009 г.).



Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 123 страницах, иллюстрирован 3 таблицами, 33 рисунками. Библиография включает 122 источника, из них 69 отечественных и 53 иностранных.


Материалы и методы

Работа основана на проспективном исследовании результатов лечения 120 больных, оперированных по поводу высокодифференцированного РЩЖ в VI-м онкологическом отделении МБУЗ г. Новосибирска ГКБ №1 в период с 2005 по 2009 гг. Все пациенты находились на стационарном лечении в отделении. В исследование включались больные с цитологически подтвержденным диагнозом высокодифференцированного РЩЖ, ранее не подвергавшиеся какому-либо лечению.

По основным прогностическим критериям сравниваемые группы были однородны. Из общего числа больных (всего 120 человек), мужчин было 11, женщин – 109. Возраст пациентов варьировал от 16 до 77 лет. Наиболее часто злокачественные новообразования щитовидной железы у женщин встречались в возрастном интервале от 41 до 65 лет (средний возраст – 48,2± 5,3 года). У мужчин в интервале от 41 до 46 лет (средний возраст – 43,3± 4,3 года). Наибольшее количество пациентов – 77 человек, было в возрастном интервале от 36 до 65 лет (64,16% от всех пациентов).

По результатам проведенной пункционной биопсии и цитологического исследования у 83 (69,16%) пациентов выявлен папиллярный рак, а у 37 (30,84%) фолликулярный.

После проведенного дооперационного исследования пациенты были распределены согласно классификации злокачественных опухолей на следующие группы: T1N0M0 48 человек (40 %), T2N0M0 53 человека (44,16 %), T3N0M0 10 пациентов (8,3 %), T4N0M0 9 случаев (7,5 %).

Наибольшее количество пациентов были из первых двух групп (T1 – 2N0M0) – 101 пациент (92,16 %).

В соответствии с объемом проведенного лечения пациенты распределены на 2 клинические группы. В первой (основной) группе (n=90) больным была выполнена тиреоидэктомия с превентивной диссекцией центральной клетчатки шеи (VI уровень метастазирования). Пациентам второй (контрольной) группы (n=30) была выполнена классическая экстрафасциальная тиреоидэктомия без вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате шеи.

Из 90 человек основной группы было 82 женщины (91,1 %) и 8 мужчин (8,9 %). Возрастное распределение пациентов: от 16 до 77 лет (в среднем 45± 4,2 лет). Основная масса пациентов находилась в возрастном интервале от 36 до 65 лет. В этой группе проводилось исследование зависимости метастатического поражения лимфоузлов центральной клетчатки шеи от размера опухоли, наличия экстратиреоидного распространения и локализации опухоли в доле железы. В 15 случаях проведено исследование «сторожевых» лимфатических узлов методом непрямой хромолимфографии с препаратом «BleuрatenteV» 2,5%.

В контрольной группе было 30 пациентов. Из них 3 мужчин (10 %) и 27 женщин (90 %). Возрастное распределение пациентов: от 26 до 67 лет (в среднем 42,5± 4,7 лет). Основная масса пациентов находилась в возрастном интервале от 33 до 67 лет. В течение установленного срока проведено наблюдение за всеми пациентами данной группы.

Пациентам, включенным в исследование в течение установленного срока наблюдения применялся только хирургический метод лечения. Другие способы специальной терапии (химиотерапия, лучевая терапия и терапия радиоактивным йодом) не применялись.
Обследование пациентов включало:


  • Ультразвуковое исследование ложа щитовидной железы и зон регионарного лимфооттока (1раз в 6 месяцев).

  • Исследование крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, св.Т4, Ат к ТПО и др.).

  • Рентгенография легких (1 раз в год).

  • Ультразвуковое исследование брюшной полости (1раз в 6 месяцев).

  • Сцинтиграфия шеи (до лечения и через 3 месяца после лечения).

  • Исследование крови на свободный кальций (на всех этапах наблюдения).

  • Анкетирование (на всех этапах наблюдения) с помощью анкет-опросников EORTC QLQ–C30 и EORTC QLQ- H&N35.

Пациентам основной и контрольной групп выполнялось исследование наличия послеоперационных осложнений, которые специфичны для хирургического вмешательства на щитовидной железе. Определяли уровень кальция крови, наличие нарушений фонации, шейного странгуляционного синдрома.

Изучение качества жизни проводилось в рамках международного протокола с Европейской организацией исследования и лечения рака (EORTS). Использованы наиболее чувствительные при онкологических заболеваниях общий опросник EORTC QLQ-C30 (version 3.0) и специфический для больных опухолями головы и шеи QLQ-H&N35.

Исследование и анкетирование пациентов осуществлялось до начала лечения, на 5 сутки после операции, через 3, 6, 12 месяцев после лечения. Указанные контрольные точки явились оптимальными для оценки функциональных и симптоматических переменных.

Статистическая обработка результатов проведена методом вариационной статистики с помощью пакета программ «STATISTICA 6.0» с использованием «t» критерия Стьюдента для зависимых переменных. Для каждого вариационного ряда определена средняя арифметическая величина (М), среднее квадратичное отклонение (σ), средняя ошибка средней арифметической величины (m). В таблицах данные представлены в виде М±m. Достоверность различий средних арифметических величин определена по абсолютному показателю точности (P), по таблице процентных точек распределения Стьюдента в зависимости от коэффициента достоверности (t) и числа степеней свободы (n). На основании критерия «t» по таблице Стьюдента определена вероятность различия (p). Различие считалось статистически значимым при p<0,05, т.е. в тех случаях, когда вероятность различия составляла больше 95%. Критерий «выживаемость» оценивался по методу моментов Kaplan-Meier.



Особенности метастатического поражения лимфоузлов VI уровня шеи при дифференцированном РЩЖ

По результатам проведенного послеоперационного гистологического исследования у 78 пациентов основной группы (86,7 %) выявлен папиллярный рак, а у 12 (13,3%) фолликулярный. Этот показатель соответствует общепопуляционному соотношению папиллярной и фолликулярной форм на территории Новосибирской области.

В лимфоузлах центральной клетчатки шеи у 50 пациентов обнаружены метастазы (55,6±5,2 %), у 40 (44,4±5,2 %) - метастазы не были выявлены. Этот показатель соответствует данным других авторов (Вельшер Л.З., и др. 2004; Субраманиан С, 2006; Гинзбург, Г.А., и др. 2007, 2008; Ito, Y., et al. 2006).

Наибольшая частота метастазирования в лимфоузлы VI уровня установлена при папиллярном раке. Они обнаружены у 48 больных (61,5±5,5 %), у остальных 30 пациентов с данной формой (38,5±5,5 %) не найдены.

При фолликулярном раке метастазы в центральной клетчатке шеи выявлены у двух пациентов из 12, что составило 16,7±10,8 %. Полученные результаты представлены н рисунке1.

Рис. 1. Метастатическое поражение VI-го уровня в исследуемых группах (n=90).


Для определения зависимости частоты метастатического поражения лимфоузлов исследуемого клетчаточного пространства группа пациентов с папиллярной формой РЩЖ была разделена на 3 подгруппы в зависимости о размера первичного очага, согласно международной классификации опухолей ТNM:

  1. Размер первичной опухоли до 2 см (Т1) 25 человек.

  2. Размер первичной опухоли до 4 см (Т2) 39 человек.

  3. Размер первичной опухоли больше 4 см или экстратиреоидное распространение (Т3-4) 14 человек.

У 25 пациентов размер опухоли был до 2 см (Т1). Из них метастазы в центральной клетчатке шеи выявлены у 10, что составило 40,0±9,8 %. У 15 пациентов (60,0±9,8 %) они не обнаружены.

У 39 пациентов первичный очаг был до 4 см, что соответствовало Т2. Из них метастазы в лимфоузлы пре- и паратрахеальной зоны выявлены в 25 случаях (64,1±7,7 %). В 13 случаях (35,9±7,7 %) метастазы выявлены не были.

При размере опухоли Т3-4 (международной классификации опухолей ТNM метастазы в лимфоузлы центральной клетчатки выявлены в 13 случаях (92,9±6,9 %).

В целом, по результатам данного исследования видна прямая связь между размером первичного очага и частотой метастазирования в лимфоузлы VI-го уровня шеи (рис. 2). Наименьшее количество метастазов в лимфоузлах центральной клетчатки при размере опухоли до 2 см (Т1). При размере первичной опухоли более 4 см или при экстратиреоидном распространении частота метастазирования наиболее высока. При таком размере первичного очага редко бывают клинически не реализованные метастазы. В этом случае чаще проводится не превентивная, а лечебная лимфодиссекция. Пациенты с клинически определяемыми метастазами не включались в исследование. Поэтому группа больных с размером первичного очага, соответствующим Т3,Т4 немногочисленна.


Рис. 2. Частота метастазирования в лимфоузлы центральной клетчатки шеи в зависимости от размера первичной папиллярной опухоли (n=78).


Проведено исследование частоты метастазирования РЩЖ в лимфоузлы VI-го уровня при размере первичной опухоли до 2 см, локализованной в одном участке доли (верхняя, средняя или нижняя треть). Из данного исследования были исключены пациенты с опухолью размером свыше 2 см или занимающие больше 1/3 доли. Всего было проанализировано 24 случая с подобной характеристикой злокачественного процесса. При локализации в верхней трети доли (2 больных) метастазы в центральной клетчатке шеи не определялись. При локализации первичного очага в средней трети (13 пациентов) метастазы в лимфоузлах VI уровня шеи выявлены в 5 случаях, что составило 38,5±13,5 %. При локализации в нижнем полюсе (9 человек) метастазы в удаленных лимфоузлах выявлены в 6 случаях, что составило 66,7±4,2 %.

В соответствии с вышеизложенным, следующим этапом исследования была оценка эффективности детекции «сторожевых» лимфатических узлов у больных РЩЖ и на основании этого определение показаний для оптимального объёма операции. Концепция СЛУ была предложена R.M. Cabanas в 1977 году. Она основана на предположении, согласно которому метастазы в регионарных лимфатических узлах возникают в определенном порядке, который обусловлен анатомическими особенностями лимфооттока от того или иного отдела органа. При этом, как правило, один или несколько регионарных лимфатических узлов, называемых «сторожевыми», первыми оказываются на пути оттока лимфы и, следовательно, первыми поражаются мигрирующими с током лимфы опухолевыми клетками.

В данный раздел исследования было включено 15 пациентов основной группы, которым выполнялась радикальная операция с диссекцией центральной клетчатки шеи. Использовался препарат «BleuрatenteV» 2,5%. После выполнения хирургического доступа и обнажения центральной клетчатки препарат вводился паранодулярно из 4-х точек. Доза контраста 0,1 мл. В среднем, через 2 минуты начиналось распространение красителя по лимфатическим сосудам. Первый лимфоузел, контрастированный препаратом удалялся для проведения экстренного цитологического исследования. По данным экстренного цитологического исследования сторожевого лимфоузла в 9 случаях (60,0±12,6 %) выявлены метастазы. Изменений в нем не выявлено в 6 случаях (40±12,6 %). Результаты интраоперационной диагностики были подтверждены в последствии при плановом гистологическом исследовании удаленного сторожевого лимфоузла.

По результатам планового гистологического исследования лимфоузлов удаленной центральной клетчатки шеи метастазы выявлены в 12 случаях (80,0±11,4 %), не выявлены в 4 случаях (20,0±11,4%). Опухолевые клетки в лимфоузлах удаленной клетчатке при отсутствующем изменений в сторожевом лимфоузле (skip-метастазы) выявлены в 3 случаях (20,0±10%). У одного пациента метастаз был только в сторожевом лимфоузле (6,7±6,4%). Полученные результаты сгруппированы в таблице 1.

Чувствительность методики составила 80 %, специфичность 100%, позитивная предсказывающая ценность 100%.

Метастатическое поражение лимфоузлов VI зоны встречается в 56% случаев. Оно зависит от индивидуальных характеристик опухоли: гистологический вариант, размер очага, наличие или отсутствие экстратиреоидного распространения. Исследование сторожевого лимфоузла методом непрямой хромолимфографии с последующим цитологическим исследованием является эффективным методом диагностики состояния регионарного лимфатического аппарата. Она показала высокую чувствительность, специфичность и позитивную предсказывающую ценность. Учитывая эти обстоятельства проведение центральной лимфодиссекции в превентивном варианте можно рекомендовать при размере первичной опухоли свыше 4 см и экстратиреоидном распространении опухоли и локализации опухоли в средней и нижней трети доли. Во всех остальных случаях показания к проведению диссекции центральной клетчатки шеи должны выставляться на основании цитологического исследования сторожевого лимфоузла.

Таблица № 1.

Результаты хромолимфографии сторожевого лимфоузла при выполнении тиреоидэктомии с диссекцией центральной клетчатки шеи (абсолютное число и в процентах).




Всего выполнено лимфографий

15 чел.

100%

Экстренное цитологическое исследование сторожевого лифоузла

Метастазы выявлены

9 чел.

60 %

Метастазы не выявлены

6 чел.

40 %

Плановое гистологическое исследование сторожевого лимфоузла

Метастазы выявлены

9

60 %

Метастазы не выявлены

6

40 %

Ложно-отрицательные результаты

-

-

Плановое гистологическое исследование лимфоузлов клетчатки

Метастазы выявлены

Из них только в сторожевом лимфоузле



12

1


80,0 %

6,7 %


Метастазы не выявлены

3

20,0 %

Skip-метастаз

3 чел.

20 %


Результаты лечения больных дифференцированными формами рака щитовидной железы

В течение всего срока (3 года) наблюдения не было случаев смертельного исхода в основной и контрольной группах. Кроме того, все пациенты находились под наблюдением в течение этого периода (выбывших не было). По этому, согласно формуле Каплан-Майера общая и безрецидивная выживаемость совпадали в основной и контрольной группах. В основной группе одногодичная безрецидивная выживаемость составила 98,9±2,1 % (1 рецидив). В контрольной этот показатель составил 93,3 ± 4,4% (2 рецидива).

Трехгодичная безрецидивная выживаемость у пациентов основной группы оставалась на том же уровне 98,9±2,1 %. контрольной этот показатель составил 90,0 ± 3,5 % (3 пациента). Пациентам выполнена модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция. Аналогичные результаты получены при анализе общей выживаемости. Результаты описаны на рисунке 3.


Рис. 3. Общая и безрецидивная выживаемость в основной и контрольной группах (N=120).
Осложнения после хирургического лечения дифференцированного РЩЖ

Расширение оперативного вмешательства за счет удаления центральной клетчатки шеи сопряжено с увеличением риска развития послеоперационных осложнений. Наиболее часто выявляются нарушение функции возвратных нервов, развитие паратиреоидной недостаточности и шейного странгуляционного синдрома. Это отталкивает хирургов от проведения превентивных вмешательств на лимфоузлах центральной клетчатки шеи. Нами исследовано развитие послеоперационных осложнений в зависимости от объема оперативного вмешательства (экстрафасциальная тиреоидэктомия с наличием или без диссекции центральной клетчатки шеи).

Достоверных различий в уровне кальция у пациентов основной и контрольной групп получено не было. Можно отметить лишь медленное достижение нижней границы нормы у пациентов основной группы (в 12 месяцев), чем у пациентов контрольной группы (6 месяцев). При измерении этого показателя в последней контрольной точке он составил 2,24±0,11 ммоль/л (нижняя граница нормы) и 2,31±0,13 ммоль/л (средние показатели нормы), у пациентов основной и контрольной группы соответственно.

При анализе паратиреоидной недостаточности у пациентов основной группы выявлена зависимость степени развития гипопаратиреоза от возраста и пола. При этом установлено, что у мужчин уровень кальция выше, по сравнению с данным показателем у женщин на всех этапах наблюдения. Это говорит о влиянии гормонального статуса на исследуемый показатель. В последней контрольной точке уровень кальция среди мужчин был 2,27±0,14 ммоль/л (среднее значение нормы), а в женской группе составил 2,21±0,12 ммоль/л (нижняя граница нормы).

Выявлено влияние возраста пациента на обмен кальция в послеоперационном периоде. Наиболее легко адоптировались к последствиям операционной травмы лица молодого (до 30 лет) и среднего возраста (от 31 до 40 лет). Уровень кальция при этом достигал средних значений нормы через 3 месяца (2,26±0,17 и 2,42 ммоль/л соответственно). У лиц старшего возраста (от 41 до 50 лет) исследуемый показатель преодолевал нижние граница нормальных значений через 12 месяцев после хирургического лечения (2,22±0,11 ммоль/л). У лиц старше 51 лет уровень кальция не достигал нижней границы нормальных значений даже через 12 месяцев после оперативного вмешательства (2,12±0,16 ммоль/л).

Частота развития нарушений подвижности голосовых связок выше у пациентов основной группы по сравнению с пациентами из контрольной группы. Это напрямую связано с объемом оперативного вмешательства и как следствие развивающимися нейротрофическими нарушениями. Данные явления проявляются в изменении голоса, дисфонии (при одностороннем парезе) и нарушении функции внешнего дыхания. Развивающиеся на этом этапе повреждения возвратных нервов у пациентов контрольной группы носят необратимый характер. Причиной этому является, чаще всего, анатомическое повреждение n.recurentis. Ствол указанного нерва чаще травмируется не при его выделении из клетчатки, что происходит при лимфодиссекции, а при экстрафасциальной мобилизации щитовидной железы без обнажения нерва из окружающих тканей и наложении на него лигатуры. Через 3-6 месяцев после хирургического вмешательства в случаях компрессионной травмы нерв начинает функционировать и голосовая функция восстанавливается. У пациентов основной группы частота развития нарушения подвижности голосовых связок составила 7,78±2,8 %, а в контрольной 6,67±4,6 %. Через 12 месяцев после операции в первой и второй группах этот показатель был на уровне 3,3±1,9 % и 3,33±3,26 % соответственно.

Другое часто встречающееся осложнение – шейный странгуляционный синдром, осложнение хирургического лечения заболеваний щитовидной железы связанное с развитием рубцового процесса в зоне вмешательства. В случаях проведения диссекции центральной клетчатки шеи площадь образования рубцов больше по сравнению со стандартной тиреоидэктомией. Это сопровождается появлением жалоб на боли в области передней поверхности шеи и нарушение ее подвижности. При расширенных оперативных вмешательствах данный показатель составил 6,7±2,6 %. После выполнения экстрафасциальной тиреоидэктомии признаков шейного странгуляционного синдрома выявлено не было.

Случаев нагноения послеоперационной раны у пациентов участвовавших в исследовании не было ни в основной ни в контрольной группах.

Частота развития послеоперационного кровотечения в основной группе составила 1,1±3,6 % (1 случай), а в контрольной 3,3±4,2 % (1 случай). Статистически достоверной разницы получено не было.
Исследование качества жизни после лечения дифференцированного РЩЖ

В представленном исследовании проведена сравнительная оценка качества жизни пациентов, которым выполнено хирургическое лечение рака щитовидной железы. Количественная оценка качества жизни проведена в рамках Международного протокола Европейской организации исследования и лечения рака. Анкетирование проводилось по установленным формам EORTCQLQ-C30 и ORTC-H&N35, разработанным Европейской организацией изучения и лечения рака в рамках международного сотрудничества. Результаты исследования физического, ролевого, эмоционального, познавательного и социального видов функционирования, уровень общих онкологических симптомов (одышка и утомление), специфических симптомов для опухолей головы и шеи (боль в области послеоперационного рубца, нарушение глотания, голосовой функции) в основной и контрольной группе статистически сопоставимы. Показатели общего статуса здоровья до начала лечения в основной группе составили 97,8% ±2.3 %, в контрольной 95,6±4.1 %, в раннем послеоперационном периоде 88,9±8,8 % и 87,3±8,7 %, через 12 месяцев 98,3±1,3% и 97,4±2,5% соответственно.


Рис. 4. Динамика общего статуса здоровья


Таким образом, дифференцированный рак щитовидной железы более чем в половине случаев сопровождается метастазами в лимфоузлы центральной клетчатки шеи. Этот показатель зависим от индивидуальных характеристик опухоли. Наиболее часто опухолевые клетки выявляются при папиллярном раке, опухоли локализованной в средней и нижней трети доли, размере первичного очага более 4 см и экстрафасциальном ее распространении. Методика непрямой хромолимфографии с интраоперационному цитологическим исследованием является высокоэффективным способом определения регионарного лимфатического аппарата. Удаление лимфоузлов VI зоны регионарного метастазирования шеи при высокодифференцированном раке щитовидной железы не снижает качество жизни по сравнению с традиционной экстрафасциальной тиреоидэктомией.

Опухоль Т3,Т4, Локализация в ср. и ниж./трети доли

Низкий риск

высокий

СЛУ+

СЛУ-

Тиреоидэктомия с ДЦКШ

Тиреоидэктомия

Непрямая хромолимфография

Фолликулярный рак

Опухоль Т1,Т2, Локализация в верх./трети доли

Папиллярный рак

Рис. 5. Рекомендуемая схема интраоперационной тактики в отношении у пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы при отсутствии данных за регионарные метастазы.


Выводы

  1. Частота субклинического метастазирования в лимфоузлы центральной клетчатки шеи (VI уровень) составила 55,6±5,2 %. Метастазы папиллярного рака выявлены в 61,5±5,5 % случаев. Частота субклинических метастазов фолликулярного рака 16,7±10,8 %. Этот показатель зависит от размера первичного очага и локализации опухоли в доле железы. Наиболее высока частота поражения лимфоузлов при размере первичного очага более 4 см и при наличии экстратиреоидного распространения (92,9±6,9 %), при локализации опухоли в средней (38,5±13,5 %) и нижней трети (66,7±15,7 %) доли.

  2. Методика непрямой лимфографии с препаратом «BleupatenteV» является эффективным способом визуализации сторожевого лимфоузла при дифференцированном раке щитовидной железы. Чувствительность методики составила 80 %, специфичность составила 100 %, позитивная диагностическая ценность 100 %.

  3. Хирургическое лечение в объеме  диссекции центральной клетчатки шеи не вызывает существенного увеличения частоты и выраженности послеоперационных осложнений (гипопаратиреоз, нарушения голосовой и дыхательной функций, осложнения воспалительного характера). У пациентов основной группы парез гортани выявлен в 7,78±2,8 % случаев,  в контрольной 6,67±4,6 %.

  4. Выполнение диссекции центральной клетчатки шеи при высокодифференцированном раке щитовидной железы не снижает уровень качества жизни и социальную адаптацию пациентов в различные сроки наблюдения. Функциональные и симптоматические показатели модулей EORTCQLQ–C30 и QLQ-H&N35 достоверно сопоставимы в сравнении с традиционной экстрафасциальной тиреоидэктомией. Показатели общего статуса здоровья до начала лечения в основной группе составили 97,8% ±2.3 %, в контрольной 95,6±4.1 %, в раннем послеоперационном периоде 88,9±8,8 % и 87,3±8,7 %, через 12 месяцев 98,3±1,3 % и 97,4±2,5 % соответственно.

  5. Диссекция центральной клетчатки шеи в превентивном варианте показана у пациентов с папиллярным раком диаметром более 4 см, признаками экстратиреоидного распространения, с опухолью локализующейся в средней и нижней трети доли. Во всех остальных случаях показано выполнение хромолимфографии с экстренным исследованием «сторожевого» лимфоузла, по результатам которой будет определена необходимость удаления лимфоузлов в данной зоне.


Практические рекомендации

  1. Диссекция центральной клетчатки шеи в превентивном варианте показана во всех случаях папиллярного рака, когда размер опухоли составляет более 4 см, при наличии экстратиреоидного распространения, локализации опухоли в средней и нижней трети доли, а также у лиц моложе 50 лет.

  2. Во всех случаях фолликулярного рака, папиллярной опухоли диаметром менее 4 см и опухоли локализованной только в верхнем полюсе, а так же у лиц старше 50 лет показания для проведения диссекции центральной клетчатки шеи должны определяться по результатам исследования сторожевого лимфоузла с помощью непрямой хромолимфографии (Рис. 33).

  3. Превентивная лимфодиссекция центральной клетчатки шеи не рекомендуется у пациентов старшей возрастной группы (старше 50 лет) в связи с развитием необратимых изменений обмена кальция.

  4. Для лечения послеоперационного пареза голосовых связок рекомендуется следующая схема. Платифиллин 1.0 2 раза в сутки подкожно, витамины В6 и В12 в/м 1,0 1 раз в сутки, дексаметазон 4.0 2 раза в сутки в течении 7-10 дней. После выписки из стационара пациенты принимали следующие препараты: нейромедин 0.5-1 таб. 1-3 раза в сутки 1-2 месяца; галидор 100-200 мг (1-2 таб.) 1-2 раза в сутки 3-4 недели, затем 100 мг 2 раза в сутки 1 месяц; берлитион 300 мг (1 таб.) 2 раза в день 2-4 недели.

Список опубликованных работ по теме диссертации

  1. Дымов А.А. Диссекция центральной клетчатки шеи при высокодифференцированном раке щитовидной железы [текст] / С.П. Шевченко, К.В. Вардосанидзе, С.В. Сидоров, П.А. Таранов, А.А. Дымов // Материалы конгресса. X Российский онкологический конгресс. – М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2006. С. 200.

  2. Дымов А.А. Диссекция центральной клетчатки шеи при высокодифференцированном раке щитовидной железы [текст] / С.П. Шевченко, К.В. Вардосанидзе, С.В. Сидоров, П.А. Таранов, А.А. Дымов // Сибирский онкологический журнал. Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи». Г. Анапа. С. 215.

  3. Дымов А.А. Метастатическое поражение центральной клетчатки шеи при высокодифференцированном раке щитовидной железы – интраоперационная тактика лечения [текст] / С.П. Шевченко, К.В. Вардосанидзе, С.В. Сидоров, П.А. Таранов, А.А. Дымов // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. Г.Барнаул. 2006. С. 246-247.

  4. Дымов А.А. Обоснования выполнения диссекции центральной клетчатки шеи при высокодифференцированном раке щитовидной железы [текст] / С.П. Шевченко, К.В. Вардосанидзе, С.В. Сидоров, П.А. Таранов, А.А. Дымов // Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей: материалы конференции. Восьмая Дальневосточная онкологическая конференция. Владивосток, 19-21 сентября 2006г. отв. Редактор В.И. Апанасевич.- Владивосток: Изд-во Дальневост. Ун-та, 2006. С. 102-106.

  5. Дымов А.А. Диссекция центральной клетчатки шеи при высокодифференцированном раке щитовидной железы при клинически не выявленных регионарных метастазах [текст] / С.П. Шевченко, К.В. Вардосанидзе, С.В. Сидоров, П.А. Таранов, А.А. Дымов // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. 2006. Т. 4, вып. 2. С.39 – 43.

  6. Дымов А.А. Специфические осложнения после диссекции центральной клетчатки шеи [текст] / С.П. Шевченко, К.В. Вардосанидзе, С.В. Сидоров, П.А. Таранов, А.А. Дымов // Рак щитовидной железы и эндемический зоб. Материалы межрегиональной конференции с международным участием 5 – 7 апреля 2007 г., г. Екатеринбург. Под ред. Проф. С.А. Берзина.- Екатеринбург: Изд. ГОУ ВПО УГМА Росздрава, «Терминал плюс», 2007. – С. 142-143.

  7. Дымов А.А. Послеоперационные осложнения после выполнения диссекции центральной клетчатки шеи при высокодифференцированном раке щитовидной железы [текст] / С.П. Шевченко, С.В. Сидоров, Н.Н. Выборнова, П.А. Таранов, А.А. Дымов // Международный Конгресс по Онкохирургии. г. Краснодар. 28 мая-1 июня 2008г. – С. 48.

  8. Дымов А.А. Прогнозирование метастатического поражения лимфоузлов центральной клетчатки шеи при высокодифференцированных формах рака щитовидной железы на основании топической локализации первичной опухоли [текст] / С.П. Шевченко, С.В. Сидоров, Н.Н. Выборнова, П.А. Таранов, А.А. Дымов // Международный Конгресс по онкохирургии. Г. Краснодар. 28 мая-1 июня 2008г. – С. 44-45.

  9. Дымов А.А. Особенности метастатического поражения центральной клетчатки шеи при дифференцированном раке щитовидной железы [текст] / Дымов А.А., Шевченко С.П., Таранов П.А. // Сибирский онкологический журнал. 2008. Приложение №1. – С.134.

  10. Дымов А.А. Прогнозирование метастатического поражения лимфоузлов центральной клетчатки шеи при высокодифференцированных формах рака щитовидной железы на основании топической локализации первичной опухоли [текст] / В.А. Новиков, С.П. Шевченко, А.А. Дымов, П.А. Таранов // Онкохирургия. №2. 2008: международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008г. – С. 44.

  11. Дымов А.А. Возможности исследования сторожевых лимфоузлов при высокодифференцированном раке щитовидной железы методом прямой хромолимфографии [текст] / С.П. Шевченко, В.А. Новиков, А.А. Дымов, П.А. Таранов // Онкохирургия. - №2. 2008. международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008г. -46с.

  12. Дымов А.А. Послеоперационные осложнения после выполнения диссекции центральной клетчатки шеи при высокодифференцированном раке щитовидной железы [текст] / С.П. Шевченко, В.А. Новиков, А.А. Дымов, П.А. Таранов // Онкохирургия №2 2008: международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008г. - 46с.

  13. Дымов А.А. Первый опыт применения чрезкожной склерозирующей терапии в лечении дифференцированного рака щитовидной железы [текст] / С.П. Шевченко, С.В. Сидоров, А.А. Дымов, П.А. Таранов // Онкохирургия. №2. 2008.: международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008г. –С.46.

  14. Дымов А.А. Дифференцированный подход к выполнению превентивной диссекции ЦКШ при РЩЖ [текст] / С.П. Шевченко, С.В. Сидоров, А.А. Дымов, П.А. Таранов // Материалы XII Российского онкологического конгресса.- М.: Изд. Гр. ГУРОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2008. - С. 159.

  15. Дымов А.А. Превентивная диссекция центральной клетчатки шеи при дифференцированном раке щитовидной железы [текст] / С.П. Шевченко, С.В. Сидоров, А.А. Дымов, П.А. Таранов // Рак щитовидной железы: Современные принципы диагностики и лечения. Материалы международного научного форума. - СПб., 2008. С.151-152.

  16. Дымов А.А. Дифференцированный подход к превентивной диссекции центральной клетчатки шеи при раке щитовидной железы [текст] / С.П. Шевченко, С.В. Сидоров, А.А. Дымов, П.А. Таранов // Материалы Евразийского конгресса по опухолям головы и шеи 16-19 июля 2009г., Минск, Республика Беларусь. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Т.20. Прил.2. 2009. С. 267.

  17. Дымов А.А. Диссекция центральной клетчатки шеи при раке щитовидной железы – необходимость с точки зрения превентивного подхода [текст] / С.П. Шевченко, С.В. Сидоров, А.А. Дымов, П.А. Таранов // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию НИИ онкологии СО РАМН «Современная онкология: достижения и перспективы развития» 10-11 сентября 2009, г. Томск. Сибирский онкологический журнал. Прил.2. 2009. С. 221.

  18. Дымов А.А. Влияние лимфодиссекции центральной клетчатки шеи, выполняемой при дифференцированном раке щитовидной железы, на качество жизни [текст] / А.А. Дымов, Л.Н. Балацкая, В.А. Новиков, С.П. Шевченко // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию НИИ онкологии СО РАМН «Современная онкология: достижения и перспективы развития» 10-11 сентября 2009, г. Томск. Сибирский онкологический журнал. Прил.2. 2009. С. 66.

  19. Дымов А.А. Превентивная диссекция центральной клетчатки шеи при раке щитовидной железы – дифференцированный подход к выполнению [текст] / С.П. Шевченко, С.В. Сидоров, А.А. Дымов, П.А. Таранов // Научно-практическая конференция с международным участием « Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа» VII съезд онкологов России 29-30 октября 2009г. Москва. Сборник материалов. Т.1. С.208.

  20. Дымов А.А. Дифференцированный подход к выполнению превентивной диссекции центральной клетчатки при раке щитовидной железы [текст] / С.П. Шевченко, С.В. Сидоров, А.А. Дымов, П.А. Таранов // III Конгресс с международным участием «Опухоли головы и шеи». Том1.2/2009. С.225.

  21. Дымов А.А. Превентивная диссекция центральной клетчатки шеи при дифференцированном раке щитовидной железы – да или нет [текст] / С.П. Шевченко, С.В. Сидоров, А.А. Дымов, П.А. Таранов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения современной онкологии» 29-30 июня 2010г. Барнаул-2010. С. 193.

  22. Дымов А.А. Влияние на качество жизни проведение лимфодиссекции центральной клетчатки шеи при дифференцированном раке щитовидной железы [текст] / Л.Н. Балацкая, В.А. Новиков, А.А. Дымов, С.П. Шевченко, В.А. Новиков // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения современной онкологии» 29-30 июня 2010г. Барнаул-2010. С. 218.

  23. Дымов А.А. Качество жизни больных после проведения лимфодиссекции центральной клетчатки шеи при дифференцированном раке щитовидной железы [текст] / А.А. Дымов, С.П. Шевченко, Л.Н. Балацкая, В.А. Новиков // г. Томск. Сибирский онкологический журнал. №1. 2011. С. 21-24.

  24. Дымов А.А. Превентивные вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате при раке щитовидной железы [текст] / С.П. Шевченко, С.В. Сидоров, А.А. Дымов, Е.В. Карпинская, Д.Н. Ровенских // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. 2011. Т. 9. вып. 1. С.159 – 164.


Список используемых сокращений

ат – антитела

ат. к ТПО – антитела к тирозинпероксидазе

ДРЩЖ – дифференцированный рак щитовидной железы

ДЦКШ – диссекция центральной клетчатки шеи

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КЖ – качество жизни

РЩЖ – рак щитовидной железы

РФП – радиофармпрепарат

св.Т4 – свободный Т4 (тетрайодтиронин)

СЛУ – сторожевой лимфоузел

ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия

ТТГ – тиреотропный гормон

УЗИ – ультразвуковое исследование



ЩЖ – щитовидная железа
Каталог: nii -> dis sovet -> autoref
autoref -> Комбинированное лечение немелкоклеточного рака легкого и молекулярные аспекты химиорезистентности 14. 01. 12 онкология
autoref -> Оптимизация ранней диагностики и лечения больных почечно-клеточным раком. Определение факторов прогноза >14. 01. 12 онкология
autoref -> Клиническое использование радионуклидных исследований в комплексной диагностике и оценке эффективности неоадъювантной химиотерапии рака молочной железы 14. 00. 14 онкология 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия
autoref -> Радионуклидные методы исследования в диагностике рака гортани и гортаноглотки 14. 01. 12 онкология 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия
autoref -> Маммография в диагностике «малых» форм рака молочной железы на фоне фиброзно-кистозной болезни 14. 01. 12 онкология 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия
autoref -> Комплексное восстановительное лечение и качество жизни онкогинекологических больных репродуктивного возраста 14. 01. 12 онкология
autoref -> Роль неоадъювантной химиотерапии в комбинированном лечении инвазивных форм рака мочевого пузыря 14. 00. 14 онкология
autoref -> Факторы прогноза в лечении местно-распространенного и метастатического рака предстательной железы 14. 00. 14 онкология
autoref -> Современные клинические и молекулярно-генетические подходы к диагностике и лечению рака щитовидной железы 14. 01. 12 онкология

Скачать 196.09 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница