Внутриполостная фотодинамическая терапия рака мочевого пузыря и аденомы предстательной железы 14. 00. 40. Урология


Методы проведения ФДТ при раке мочевого пузыря и аденоме предстательной железы



страница2/4
Дата23.04.2016
Размер1.18 Mb.
ТипАвтореферат
1   2   3   4

Методы проведения ФДТ при раке мочевого пузыря и аденоме предстательной железы
Для осуществления ФДТ больным раком мочевого пузыря и аденомой простаты были разработаны оригинальные методы ее проведения.

ФДТ пациентам с опухолью мочевого пузыря выполнялась в специализированной операционной, оснащенной необходимым набором инструментов и оборудования, включая управляемый операционный стол, эндоскопическую стойку, стандартный цистоскоп с прямым рабочим каналом, лазерный аппарат «АТКУС-2», интегральный измеритель мощности ИИП-1, спектрально-флуоресцентное диагностическое устройство «СПЕКТР-КЛАСТЕР», световое волокно с прямым отражением света и фиброоптическое волокно с цилиндрическим диффузором (длина диффузора 2 см), силиконовый баллон. Для ирригации использовалась дистиллированная вода.

Данное вмешательство проводится под внутривенной или спинальной анестезией. Больного укладывают на операционный стол в цистоскопическое положение, лежа на спине с приподнятыми и согнутыми в коленях ногами, с фиксацией обеих голеней к подставкам. Сеанс ФДТ разделен на два этапа. На первом этапе производится локальное облучение самой опухоли. Время экспозиции находится в прямой зависимости от площади, подвергаемой облучению, удельной мощности и дозы световой энергии, необходимой для деструкции опухоли. На втором этапе в мочевой пузырь вводится силиконовый баллон с размещенным внутри него фиброоптическим волокном с цилиндрическим диффузором и заполненный дестилированной водой, после чего продолжается фотодинамическое воздействие без визуального контакта на всю слизистую оболочку мочевого пузыря.

Время экспозиции при этом составляет 10–30 мин. Удельная доза световой энергии составляет 21,5–43 Дж/см², а удельная мощность – 12 МВт/см². Сеанс фотодинамической терапии может завершаться дренированием мочевого пузыря уретральным катетером. Использование предложенного метода позволило сократить количество рецидивов.

Для проведения ФДТ пациентам с аденомой простаты необходимы: стандартный цистоскоп, лазерный аппарат «АТКУС-2» с выходной мощностью от 0,1 до 2 Вт и длиной волны 662 нм, работающий в непрерывном и импульсном режиме, интегральный измеритель мощности ИИП-1, световое волокно с цилиндрическим диффузором (длина диффузора 2 см), специальный катетер с двумя силиконовыми баллонами.

Предлагаемая технология осуществляется путем фотодинамического воздействия на ткань предстательной железы диодным лазером с выходной мощностью от 0,5 до 2 Вт и длиной волны 662 нм, удельной мощностью 200 МВт/см² и удельной дозой световой энергией 150–250 Дж/см2 в течение 12,5–21 мин в присутствии фотосенсибилизатора фотодитазина, вводимого внутривенно из расчета 1 мг/кг за 3 ч до сеанса ФДТ. Манипуляция производится в эндоскопическом кабинете. После местной анестезии (введения эндоуретрального геля) в мочевой пузырь вводится катетер с двумя силиконовыми баллонами. Первый шарообразный баллон объемом 5–10 мл заполняется жидкостью и подтягивается к шейке мочевого пузыря, второй цилиндрический баллон объемом 2,5 мл с размещенным в нем фиброоптическим волокном с цилиндрическим диффузором заполняется дистиллированной водой и располагается в простатическом отделе уретры. После этого проводится фотодинамическое воздействие на предстательную железу.


ФДТ рака мочевого пузыря

Пациенты основной группы 1 с диагнозом рак мочевого пузыря, в количестве 50 человек, были разделены на две подгруппы, в зависимости от глубины опухолевой инвазии. В подгруппу А вошли 30 пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря (Ta – T1), которым была произведена фотодинамическая терапия по описанной ранее методике. В подгруппу В вошли 20 пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря.



Рассмотрим и проанализируем данные, полученные после проведения 34 сеансов ФДТ 30 пациентам подгруппы А, срок наблюдения за которыми составил до 5 лет.

В контрольную группу вошли 76 пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря, перенесших ТУР мочевого пузыря. 34 пациентам проводилась адъювантная БЦЖ – терапия. Срок наблюдения за которыми также составил до 5 лет.

Продолжительность сеанса фотодинамической терапии колебалась от 15 до 60 мин и находилась в прямой зависимости от размера опухоли, а следовательно, от площади облучаемой поверхности. Средняя продолжительность ФДТ 27,5±0,9 мин. Средняя продолжительность ТУР составила 25,3±0,8 мин. Общая выживаемость пациентов подгруппы А составила 96,7%, в контрольной группе 100%. Общее количество рецидивов в основной группе 5 (16,6%), в контрольной 32 (52,3%). Средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов подгруппы А с учетом повторных госпитализаций составила 12,1±1,03 сут, в контрольной группе –15,2±0,9 сут. Средний срок наблюдения в подгруппе А составил 2,7 года, а в контрольной –2,8 года.

Возраст пациентов подгруппы А колебался от 41 до 82 лет. Средний возраст составил 75,8±0,83 года. Количество мужчин составило 16, женщин – 14. Возраст пациентов контрольной группы колебался от 42 до 81 года. Средний возраст составил 63,4±0,9 года. Мужчин было 51, а женщин –25.

Послеоперационный период у большинства больных после проведения ФДТ опухоли мочевого пузыря протекал без осложнений. У всех пациентов по результатам гистологического исследования подтвержден диагноз переходно-клеточного рака и определена степень анаплазии опухолевых клеток.

Продолжительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером в подгруппе А не превышала 1 сут. В контрольной группе уретральный катетер удалялся на 2–3-и сутки. Самостоятельное мочеиспускание восстановилось у всех пациентов.

Проявлений местной токсичности до сеанса ФДТ в виде дизурии, гематурии выявлено не было. В раннем послеоперационном периоде учащенное, болезненное мочеиспускание отмечено у 13 (43%) пациентов после удаления уретрального катетера на протяжении 1–3 сут. Данной категории больных проводилась антибактериальная, противовоспалительная и спазмолитическая терапия. Макрогематурия отмечена у 3 (10%) больных в первые сутки после ФДТ. Гематурия купировалась медикаментозно. Данных за позднее кровотечение ни в одном из случаев наблюдения отмечено не было. Снижение емкости мочевого пузыря зарегистрировано у 1 (3,3%) пациента. Проявлений системной токсичности препарата в виде гипертермии, фотодерматита (солнечные ожоги кожных покровов) выявлено не было.

Первое место среди осложнений ТУР мочевого пузыря занимает кровотечение, возникающее как во время операции, так и после нее. В контрольной группе кровотечение в раннем послеоперационном периоде отмечено у 10 (13,1%) больных, а в позднем послеоперационном периоде у 12 (15,7%) больных. Микрогематурия отмечалась у 56 (73,6%) больных в течение 2 нед. После проведения трансуретральной электрорезекции дизурия отмечена у 54 (71%) пациентов. Одним из наиболее грозных осложнений при проведении ТУР является перфорация стенки мочевого пузыря. В контрольной группе у 2 (2,6%) пациентов отмечено данное осложнение. Воспалительные осложнения после проведения ТУР возникали нечасто. Так, в одном случае (1,3%) возникла атака пиелонефрита, а в трех случаях (3,9%) отмечен острый эпидидимоорхит. Этим пациентам назначалась антибактериальная терапия.

Анализируя осложнения, возникшие после проведения ФДТ и ТУР, следует отметить, что общее количество осложнений в контрольной группе значительно выше и носят они более тяжелый характер. Во время проведения ТУР у 2 пациентов имела место перфорация стенки мочевого пузыря. У 12 пациентов контрольной группы отмечено кровотечение в позднем послеоперационном периоде. В то же время у одного пациента основной группы отмечено снижение емкости мочевого пузыря до 100 мл, что не представляет угрозы для жизни, но, безусловно, влияет на ее качество.

Характер опухолевого роста в сравниваемых группах резко отличался, так в подгруппе А преобладали одиночные опухоли, а в контрольной – множественные. Проведение ФДТ при множественных опухолях резко увеличивает время операции. Эффективность ФДТ так же зависит и от размера опухоли: чем меньше размер опухоли, тем более выражен фотодинамический эффект. Проведение ФДТ пациентам с опухолью более 3 см менее эффективно и требует проведения повторного сеанса.

Сравнивая характер опухолевого процесса в основной и контрольной группах, следует отметить, что количество рецидивных опухолей значительно выше в основной группе и составляет 43,3%, тогда как в контрольной группе – 23,6%. Это обусловлено тем, что в исследуемую группу входили пациенты в случае неэффективности других методов лечения.

Таблица 1

Алгоритм наблюдения за больными поверхностным раком мочевого пузыря (TaT1) после ФДТ опухоли

Исследование

Срок наблюдения

до 3 мес

до 12 мес

после 12 мес

Общий анализ мочи

Ежемесячно

Ежемесячно

Раз в 3 мес

Общий анализ крови

Ежемесячно

Ежемесячно

Раз в 3 мес

УЗИ

Раз в мес

Раз в 3мес

Раз в 6 мес

Цистоскопия

Раз в мес

Раз в 3мес

Раз в 6 мес

Биопсия

__

Раз в 3мес

Раз в 6 мес

В процессе динамического наблюдения после проведенного лечения проводился комплекс исследований для выявления рецидивирования и прогрессирования заболевания. Первое контрольное обследование больным основной группы проводилось уже через 2 недели. Осуществлялась цистоскопия, на которой оценивалось состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, характер резорбции опухоли (частичная, полная), состояние устьев мочеточников. Дальнейшее наблюдение за этими пациентами проводилось по предложенному нами алгоритму, где приоритет отдавался цистоскопии с биопсией слизистой мочевого пузыря (табл. 1).

Следует отметить, что у всех пациентов отмечена полная или частичная резорбция опухоли. У 4 (13%) пациентов опухоль подверглась частичной резорбции после первого сеанса ФДТ. В этом случае сеанс фотодинамической терапии был повторен.

Наблюдение за пациентами контрольной группы проводилось следующим образом. До одного года наблюдения ежемесячно проводилось исследование крови и мочи. При необходимости проводились посев мочи и определение чувствительности к антибиотикам. Один раз в 3 месяца, проводились УЗ- исследование и цистоскопия с биопсией. После одного года наблюдения контроль анализа крови и мочи проводился через 3 мес. УЗ исследование и цистоскопия – через 6 мес.

К группе высокого риска рецидивирования и опухолевой прогрессии относятся множественный рост опухоли, рецидивный характер, наличие carcinoma in situ или сочетание вышеперечисленных факторов.

Частота рецидивов после стандартной ТУР чрезвычайно высока (табл. 2).



Таблица 2.

Зависимость возникновения рецидива от срока наблюдения


Срок наблюдения

Кол-во наблюдаемых

больных

Количество рецидивов

ФДТ

ТУР

ТУР + БЦЖ

ФДТ

ТУР

абс.

%

абс.

%

1год

6

16





8

50,0

2 года

10

16

2

20

8

50,0

3года

4

11

1

25

5

54,5

4 года

5

12

1

20

7

58,3

5 лет

5

8

1

20

4

50,0

Всего:

30

63

5

17,0

32

52,6

При возникновении рецидива может возрастать глубина инвазии и снижаться степень дифференцировки клеток, что является плохим прогностическим признаком. Высокая частота рецидивов обусловлена низким радикализмом ТУР, наличием мелких папиллярных и плоских эндоэпителиальных опухолей, не видимых глазом, а потому и не удаленных во время операции. В связи с этим мы использовали метод локальной - флуоресцентной спектроскопии, подробно описанный ранее. При выявлении подобных образований проводилась фотодинамическая терапия по предложенной нами методике. При этом фотодинамическому воздействию подвергалась не только видимая глазом опухоль, но и вся слизистая оболочка мочевого пузыря, что позволило существенно сократить частоту рецидивов, уменьшить время пребывания больного в стационаре.

В таблице 2 прослеживается важная закономерность: наибольшее количество рецидивов при РМП возникает в течение первых 2 лет после проведенного лечения, однако частота рецидивов после проведения ФДТ значительно ниже.

В процессе наблюдения за пациентами, подвергшихся ФДТ, была отмечена связь между размером опухоли и ее рецидивированием. Все описанные ранее рецидивы возникли при размерах опухоли более 2 см в диаметре. На наш взгляд, это связано с неспособностью света проникнуть глубоко в ткани.

Расчет безрецидивной выживаемости проводился по методу Каплана–Мейера, известному в настоящее время как экспертный “life-table”-метод, рекомендуемый к применению Международным противораковым союзом. Наибольший интерес представляет скорректированная 2-летняя безрецидивная выживаемость, в виду того, что подавляющее количество рецидивов рака мочевого пузыря возникает в течение первых двух лет наблюдения. После проведения ФДТ безрецидивная выживаемость составила 79,7%, а после проведения стандартной ТУР – 47,7%.

Сравнение кривых выживаемости в 2 группах осуществлено методом Вилкоксона–Гехана, обнаружено различие между безрецидивными кривыми – р=0,00778 (р<0,01). Вероятность прожить без рецидива после проведения ФДТ значительно выше.

Таким образом, фотодинамическая терапия может быть использована в качестве самостоятельного метода при поверхностном РМП. Использование ФДТ по предложенной методике позволило не только уменьшить сроки пребывания больного в стационаре, но и значительно снизить количество рецидивов и осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста.

Рассмотрим и подвергнем анализу подгруппу В, в которую вошли 20 пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря (первичным и рецидивным), подвергшихся неоадъювантной фотодинамической терапии с последующей ТУР мочевого пузыря. Наблюдение за этими пациентами проводилось не менее 1 года. В данную группу вошли пациенты пожилого и старческого возраста от 59 до 83 лет (средний возраст составил 71,3±0,73 года). Из них 9 женщин и 11 мужчин. Из-за выраженных сопутствующих заболеваний проведение радикального оперативного лечения ряду пациентов подгруппы В не представлялось возможным, а у части больных размер и распространенность опухоли не позволяли выполнить стандартную ТУР мочевого пузыря. Кроме того, у 7 больных, по данным дооперационного обследования, стадия роста первичной опухоли была занижена с T до T1 и показания к лечению ставились как при поверхностном РМП.



В контрольную группу было включено 72 пациента (54 мужчин и 18 женщин) первичным инвазивным РМП после проведения ТУР, в сочетании с электровапоризацией опухоли. Срок наблюдения составил не менее 1 года после операции. Средний возраст больных 72,6±0,81года.

Общая выживаемость пациентов подгруппы В составила 90%. В разные сроки наблюдения умерло 2 больных. В контрольной группе в разные сроки умерло 18 пациентов, таким образом, общая выживаемость составила 75%. Повторное оперативное лечение потребовалось 29 пациентам: 21 по поводу развившихся рецидивов, 8 в связи с повторным кровотечением.

Таблица 3

Основные показатели больных инвазивным раком мочевого пузыря

Показатель

Основная и контрольная группы

ФДТ+ТУР

ТУР

абс.

%

абс.

%

Количество пациентов

20

100

72

100

Продолжительность

пребывания больного в стационаре*

14,1

_

17,3

_

Общая выживаемость наблюдаемых больных

18

90

54

75

Общее количество рецидивов

4

20

24

33,3

Средние сроки наблюдения (годы)

2,9

3,9

Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> announcements -> medicin -> 30-06-2008
medicin -> Роль медико-социальных факторов в формировании здоровья детей подросткового возраста и пути совершенствования профилактической помощи 14. 00. 33 «Общественное здоровье и здравоохранение» 14. 00. 09
medicin -> Ожирение и реваскуляризация миокарда: факторы риска, диагностические особенности, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения. Кардиология 14. 00. 06
30-06-2008 -> Научное обоснование и разработка региональной модели организации борьбы с туберкулезом в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение
medicin -> Терапевтическая эффективность и особенности действия препаратов интерферона и индукторов интерферона при вариантах течения вирусных урогенитальных инфекций 14. 00. 25 фармакология, клиническая фармакология 14
medicin -> Пути улучшения результатов лечения стенозирующих доброкачественных заболеваний пищевода 14. 00. 27. хирургия
medicin -> Изучение иммунореактивности при хронической сердечной недостаточности различной этиологии и возможности иммунокоррекции статинами 14. 00. 06 -кардиология 14. 00. 36 Аллергология и иммунология
30-06-2008 -> Конституциональные и генетические факторы в прогнозировании риска повторных обострений ишемической болезни сердца 14. 00. 05 внутренние болезни
30-06-2008 -> Физические методы структурно-функционального ремоделирования эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции 14. 00. 01 Акушерство и гинекология 14. 00. 51 Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница