Задача Больной Н., 68 лет. В прошлом шофер. Обратился к врачу с жалобами на боль при глотании, охриплость голоса, кашель со скудной слизистой



Скачать 199.5 Kb.
Дата15.05.2020
Размер199.5 Kb.
ТипЗадача

Задачи по туберкулезу

Задача 1. Больной Н., 68 лет. В прошлом шофер. Обратился к врачу с жалобами на боль при глотании, охриплость голоса, кашель со скудной слизистой мокротой до 30 мл в сутки, одышку при физической нагрузке, слабость, резкое снижение аппетита, боль в правой половине грудной клетки при дыхании, подъем температуры тела до 38° С. Заболел постепенно. Указанное состояние длится более 3 недель. Лечился домашними средствами, принимал аспирин без эффекта. Обратился в поликлинику, где терапевтом подтверждено изменение голоса: низкий, хриплый, переходящий в шепот. Температура тела до 37,8° С; кожные покровы бледные, тургор тканей снижен, кожа сухая, шелушится. Больной истощен. В легких при перкуссии коробочный звук, особенно в средних и нижних отделах. В правой половине грудной клетки, сзади в верхнем отделе паравертебрально выслушиваются влажные среднепузырчатые хрипы. В остальных отделах - рассеянные сухие хрипы. Число дыханий 18 в минуту, артериальное давление - 110 / 80 мм рт. ст., пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, тоны сердца приглушены. Нижний край печени у края реберной дуги, край печени ровный, безболезненный.

Анализ крови: Эр - 3,7-1012/ л, НЬ- 128 г/л, л.- 10,9" 109/л, э. - 0, п. - 13 %, с. - 73 %, лимф. - 8 %, мон. - 6 %, СОЭ - 62 мм / час. Токсическая зернистость нейтрофилов - /++/. В моче следы белка. Относительная плотность мочи - 1020, лейкоцитов до 10 - 15 в поле зрения, эритроциты единичные выщелоченные.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции на фоне сетчатой деформации легочного рисунка и эмфиземы видна тотальная диссеминация, состоящая из очагов мелкого и среднего размера, сливающихся в пневмонические фокусы. Справа в верхушечно-подключичном отделе система ячеистых просветлений; наибольшая частота очаговых теней определяется в верхних отделах легочных полей. В правом корне легкого выявляются кальцинаты. Тень корня смещена вверх, срединная тень имеет вид фабричной трубы. Куполы диафрагмы уплощены, с ограниченной подвижностью. Осмотр оториноларинголога: справа небные дужки умеренно гиперемированы, поверхность слизистой рыхлая, зерниста. В правом миндаликовом ложе обширная язва, покрытая белесоватым налетом. Слизистая правой боковой поверхности глотки гипертрофирована, изъязвлена. Гортань умеренно гиперемирована, больше справа, правый черпаловидный хрящ увеличен в объеме за счет отека слизистой, черпалонадгортанная складка утолщена, слизистая здесь также отечна, подвижность правой половины гортани несколько ограничена.


  1. Ваш предварительный диагноз?

  2. Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической
    формы туберкулеза.

  3. Укажите дополнительные методы обследования и анализы.

  4. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний

  5. Назначьте обоснованное лечение.

Задача I.



  1. 11одострый диссеминировыанный туберкулез легких в фазе распада,
    инфильтративный туберкулез гортани, инфильтративно-язвенный туберкулез
    миндалин и глотки, МБТ (?).

  2. Подострый диссеминированный туберкулез легких является одним из
    вариантов диссеминированно! о губеркулеза, который характеризуется
    образованием множественных фокусов экссудативного туберкулезного
    воспаления мелкого и среднего размера на значительном (более 2-х сегментов)
    объеме легких (или легкого) с выраженной наклонностью к слиянию, распаду
    легочной ткани с бактериовыделением, острым прогрессирующим течением и
    внелегочными осложнениями (туберкулез гортани, глотки, миндалин,
    кишечника и др.)

  3. Необходимо сделать томографию средостения и легких, бактериоскопию и
    посевы мокроты и мазков из зева на МБТ.

  4. Провести дифференциальную диагностику с двусторонней мелкоочаговой
    инемонией, саркоидозом легких, бронхиолоальвеолярным раком легких
    (аденоматозом), карциноматозом, пневмокониозом, экзогенным аллергическим
    альвеолитом, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом.

  1. Лечение; 1-й режим химиотерапии

Фаза интенсивной химиотерапии - 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол / Стрептомицин Фаза продолжения химиотерапии -

4 месяца: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев: Изониазид +Этамбутол ежедневно

патогенетическая терапия: гормоны коры надпочечников, анаболические стероиды, белковые препараты внутривенно, иммуностимуляторы, витамины, анти о кс и данты; - местная терапия - ингаляции: 10 % р-р изониазида 3 мл ежедневно.
Задача 2.

У мужчины 45 лег при очередном проверочном флюорографическом обследовании выявлены патологические изменения в легких. В детстве имел контакт с больным туберкулезом отцом. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет.



Правая половина грудной клетки несколько отстает при дыхании. При пальпации небольшая болезненность и напряжение мышц плечевого пояса. При перкуссии и аускультации патологии не выявлено.

На линейных рентгенотомограммах в прямой проекции (6-8 см): справа и слева в области верхушек на фоне усиленного легочного рисунка определяются множественные, различные по величине (3—10 мм в диаметре) тени малой и средней интенсивности. Анализы крови и мочи без изменений. В мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ -инфильтрат диаметром 7 мм.

Поставлен диагноз: подострый диссеминированный туберкулез легких, МБТ

1. Правильно ли определена клиническая форма туберкулеза?

2. С какой клинической формой туберкулеза следует проводить
дифференциальный диагноз?


  1. Поставьте Ваш диагноз.

  2. Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической
    ^)ормы туберкулеза.

  3. Назначьте этиотропную терапию.

Задача 2.



  1. Неправильно.

  2. С очаговым туберкулезом легких.

3. Диагноз: очаговый (свежий) туберкулез верхних долей легких в фазе
инфильтрации, МБТ (-).

Очаговый туберкулез легких является постпервичной формой туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется образованием немногочисленных фокусов туберкулезного воспаления диаметром до 10 мм, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких (1-2 сегмента) с малосимптомным клиническим течением.

5. Лечение: 3-й режим химиотерапии

Фаза интенсивной химиотерапии - 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол Фаза продолжения химиотерапии -

4 месяца: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев." Изониазид + Этамбутол ежедневно - патогенетическая терапия:, иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты
Задача 3.

Евгений \!.. 15 лет, поступил в больницу с жалобами на снижение аппетита, утомляемость, головную боль, похудание. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ -инфильтрат диаметром 10 мм. Предыдущие туберкулиновые пробы отрицательные. При обследовании кожные покровы чистые, бледные. Пальпируются группы шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов. Они плотноэластические, размерами 0,4 - 0,6 см. Выявлено укорочение перкуторного звука над грудной клеткой в паравертебральных зонах. В гемограмме: лейк. - 12,010' / л, п/я нейгрофилы - 10 %, СОЭ - 28 мм / ч. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки обнаружено увеличение размеров корней легких, больше справа, с потускнением проекции бронхов в области правого корня.

Диагностирована туберкулезная интоксикация.

1. Правильно ли определена клиническая форма туберкулеза?

2. С какой клинической формой туберкулеза следует проводить
дифференциальный диагноз?

3. Укажите основные клинико-рентгенологические различия между этими


формами туберкулеза.

  1. Поставьте Ваш диагноз.

  2. Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической
    :|юрмы туберкулеза.

  3. Что следует сделать для выявления источника инфицирования подростка?

  4. Назначьте этиотропную терапию.

Задача 3.



  1. Неправильно.

  2. С туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов.

  3. При туберкулезной интоксикации как форме первичного туберкулеза
    отсутствуют локальные туберкулезные изменения.

4 . Правильный диагноз: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации, МВТ (-).

  1. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) - наиболее
    частая форма первичного туберкулеза органов дыхания, которая
    характеризуется туберкулезным воспалением внутригрудных
    лимфатических узлов (бронхопульмональных, трахеобронхиальных,
    бифуркационных и паратрахеальных), чаще с односторонней
    локализацией.

  2. Необходимо провести флюорографическое обследование органов
    грудной клетки всем взрослым и одноклассникам, с которыми больной
    общался в семье и школе.

  3. Лечение." 3-й режим химиотерапии

Фаза интенсивной химиотерапии - 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид или Изониазид + Рифампицин +Этамбутол или Изониазид + Рифампицин + Стрептомицин Фаза продолжения химиотерапии -

4 месяца: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю)

Или 6 месяцев: Изониазид +Этамбутол ежедневно - патогенетическая терапия:, иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты.

Задача 4.

У больного С. 19 лет. повысилась температура, появился кашель. Проводи­лось лечение по поводу острого респираторного заболевания. Состояние улучши­лось. Однако плохой аппетит, потливость, раздражительное гь сохранялись. Через 2 месяца вновь повысилась температура тела до 38.3° С. стал вновь беспокоить су­хой кашель.



В правой паравертебральной зоне на уровне лопатки обнаружено укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, сухие хрипы. Диагностирована правосто­ронняя пневмония. Проведено лечение пенициллином и стрептомицином в течение 7 дней. Состояние улучшилось, температура снизилась, по плохой аппетит, вялость и покашливание сохранялись. При обследовании кожные гюкровы бледные. Паль­пируются группы шейных, надключичных, подключичных, локтевых, паховых лимфатических узлов размерами 0.5—0,8 см плотной консистенции. Справа в меж­лопаточном пространстве притупление перкуторного звука Спереди в нижнемеди­альном отделе дыхание ослабленное, выслушиваются су хие хрипы. На прямой рентгенограмме органов грудной клетки в области IV и V c-егментов правого легко­го определяется негомогенное затемнение средней интенсивности, с нечеткими контурами и «дорожкой» к корню легкого. Правый корень значительно увеличен в размерах, с четкими наружными контурами.

При постановке пробы Манту с 2 ТЕ ППД - Л - им фильтрат диаметром 14 мм (предыдущие туберкулиновые пробы отрицательные;.



  1. Обоснуйте Ваш предварительный диагноз.

  2. Определите лечебное отделение для дальнейшего обследования и лечения
    данного больного.

  3. Укажите дополнительные методы обследования и анализы

  4. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний

  5. Укажите основные методы лечения.

Задача 4.

1. Первичный туберкулезный комплекс средней доли правого легкого в фазе инфильтрации (пневмоническая стадия), МВТ (-)

2. Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) является формой первичного туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется образованием в легочной ткани участка туберкулезного воспаления, туберкулезного лимфангита и туберкулезного поражения регионарных (внутригрудных) лимфатических узлов.



  1. Необходимо сделать томографию средостения, бактериоскопию и посевы
    мокроты на МБТ.

  2. Провести дифференциальную диагностику с неспецифической пневмонией,
    опухолью легкого с метастазами в лимфатические узлы средостения.

5. Лечение: 1-й режим химиотерапии
Фаза интенсивной химиотерапии - 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол / Стрептомицин Фаза продолжения химиотерапии-

4 месяца: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев: Изониазид +Этамбутол ежедневно - патогенетическая терапия: иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты.

Задача 5.

Больной 3., 59 лет; рабочий районного быткомбината.

Жалобы на общую слабость, ночные поты, понижение аппетита, похудание, одышка при физической нагрузке, кашель с выделением небольшого количества мокроты без запаха.

Анамнез заболевания. 2 месяца назад у больного начался сухой кашель, затем с выделением небольшого количества мокроты. Спустя 2 недели появилась колющая боль в боку, больной обратился к фельдшеру, который назначил ему горчичники. Через несколько дней боль исчезла, но кашель продолжался, ухудшился аппетит, появилась потливость. Температура тела все время оставалась нормальной. Неделю назад состояние больного ухудшилось, появилась общая слабость, беспокоила одышка во время работы. Появилось кровохаркание.

Анамнез жизни. Изредка болел респираторными заболеваниями. Во время войны было ранение в области правой ключицы. Курит, алкоголь употребляет редко. Контакт с больными туберкулезом не установлен. При проверочном флюорографическом обследовании в прошлом году изменения в легких не обнаружены.

Объективно. Температура тела 36,8° С. Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания, в области правой ключицы втянутый рубец после ранения. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс 88 уд. / мин, ритмичный, границы сердца в пределах нормы, тоны сердца чистые, ритмичные. АД 120/75 мм рт. ст. Грудная клетка симметричная, правая половина несколько отстает в акте дыхания. Над правой верхушкой - притупление перкуторного звука, там же прослушивается жесткое дыхание, и после покашливания - единичные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются.

Анализ крови: Эр - 4,42-1012/л, НЪ - 140 г/л, л. - 7,0-109/л, э.-1 %, п.-З %, с. - 60 %, лимф. - 26 %, мон. - 10 %, СОЭ - 9 мм / час.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в области верхушки правого легкого отмечается утолщение плевры. На протяжении от 1 до 4 ребра видны очаги средней и малой интенсивности сливного характера. В заднем сегменте верхней доли определяется полость 5,5 х 2,5 см с неравномерно инфильтрированными стенками. В левом легком ниже 3 ребра очаговые тени. Тень сердца не изменена



  1. Ваш предварительный диагноз?

  2. Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической
    формы туберкулеза.

  3. Укажите дополнительные методы обследования и анализы.

  4. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

  5. Назначьте обоснованное этиотропное лечение.

Задача 5.



  1. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и
    бронхогенной диссеминации, МБ Г (-).

  2. Инфильтративный туберкулез легких является наиболее частой формой
    постпервичного туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется
    наличием в легочной ткани фокуса экссудативно-казеозного туберкулезного
    воспаления диаметром более 10 мм в диаметре с частой (50 % случаев)
    деструкцией легочной ткани и бактериовыделением в мокроте.

  3. Необходимо сделать томографию органов грудной клетки, бактериоскопию и
    посевы мокроты на МБТ, бронхоскопию.

  4. Провести дифференциальную диагностику с неспецифической деструктивной
    пневмонией, периферическим раком легкого, аспергилломой, микобактериозом.

  5. Лечение: 1-й режим химиотерапии

Фаза интенсивной химиотерапии - 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол / Стрептомицин Фаза продолжения химиотерапии -

4 месяца: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев: Изониазид +Этамбутол ежедневно

патогенетическая терапия: анаболические стероиды, белковые препараты внутривенно, иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты.

Задача 6.

Больной О., 25 лет, рабочий.



Жалобы на резкий кашель с выделением скудного количества слизистой мокроты, изредка боль в правой половине грудной клетки, одышку при большой физической нагрузке.

Анамнез заболевания. Указанные жалобы беспокоили больного на протяжение 3-4 месяцев. К врачу не обращался. Изменения в легких выявлены при флюорографии при оформлении на работу.

Анамнез жизни. В детстве перенес скарлатину, больше ничем не болел. В семье все здоровы, контакт с больными туберкулезом не установлен. Два года назад при флюорографии изменения в легких не выявлены.

Объективно. Температура тела нормальная. Правильного телосложения, хорошего питания. Кожа чистая, розовая. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс 76 в 1 мин, ритмичный. Границы сердца в норме, тоны чистые. АД 125/70 мм рт. ст. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии ясный легочный звук, дыхание везикулярное. Живот мягкий, не болезненный, печень и селезенка не увеличены.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции: справа паратрахеально тень с полициклическим контуром. В области обоих корней -увеличенные бронхолегочные узлы. С обеих сторон на уровне 3 — 5 ребер усилен легочный рисунок, мелкие единичные очаговые тени. Справа уплотнена междолевая плевра. Синусы свободные, тень сердца не изменена.

Анализ крови: Эр - 3,8-1012/ л, НЬ - 126 г / л, лейкоциты - 5,7-109/ л; э. - 1 %, п. - 1 %, с. - 53 %, лимф. - 37 %, мон. - 8 %, СОЭ - 4 мм/час.

Анализ мокроты. Микобактерии не выявлены при 6 бактериоскопиях. В мокроте опухолевые клетки не обнаружены. Реакции на пробы Манту с 2 ТЕ и 10 ТЕ через 72 часа - гиперемия 5 мм. Проба Коха -20 ТЕ через 48 часов - общая и местная реакция отрицательные. Содержание кальция в крови 2,15 ммоль /л, суточная экскреция с мочой - 5,5 ммоль/л. Бронхоскопия - бифуркационный угол несколько развернут, карина трахеи сглажена, патологические изменения в бронхах не обнаружены.


  1. Ваш предварительный диагноз?

  2. Дайте рентгеноморфологическое определение данного заболевания

  3. Укажите дополнительные методы обследования и анализы

  4. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний

  5. Назначьте обоснованное лечение.

Задача 6.



  1. Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов и легких, активная фаза,
    (по классификации К, Wurm и соавт.: Саркоидоз, II А стадия).

  2. Саркоидоз (доброкачественный гранулематоз) - сисстемное заболевание
    неизвестной этиологии с хроническим течением, характеризующееся
    образованием неказеифицированных эпителиоидно-гигантоклеточных
    гранулем в различных органах и тканях.

  3. Необходимо сделать томографию органов грудной клетки, посевы
    мокроты на МБТ, цитологическое исследование жидкости
    бронхоальвеолярного лаважа, исследовать антитриптическую активность
    сыворотки крови, исследовать иммунограмму, исследовать функцию
    внешнего дыхания.

  4. Дифференциально-диагностический ряд заболеваний: туберкулез
    внутригрудных лимфатических узлов, лимфогранулематоз, саркоидоз,
    лимфосаркома, центральный рак.

  5. Базисная терапия - кортикостероиды (преднизолон 20 - 30 - 40 мг в
    сутки, 3-8 мес). Нестероидные противовоспалительные средства,
    витамин Е (100 мг в сутки 1 - 2 мес), тиосульфат натрия,
    иммуностимуляторы.

Задача 7.

Больной 30 лет, поступил в стационар после проверочной флюорографии. Находился в тесном контакте с больным открытой формой туберкулеза.

Жалобы на повышенную утомляемость, боль в правом боку. При обследовании в межлопаточном пространстве справа притупление легочного звука, единичные сухие хрипы при покашливании. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ -папула 16 мм. В гемограмме: Л. - 8-Ю9/ л, п / я - 8 %, СОЭ - 20 мм в час. В мокроте, полученной после раздражающих ингаляций, обнаружены кислотоустойчивые микобактерии

Рентгенологически в правом легком во 2-м сегменте округлая тень 2.5 см в диаметре с четкими контурами, неоднородной структуры - у медиального края просветление. Вокруг тени - единичные очаги, стенки бронхов пораженного сегмента уплотнены, просвет их деформирован.



  1. Ваш предварительный диагноз?

  2. Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической
    формы туберкулеза.




  1. Укажите дополнительные методы обследования и анализы

  2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний

  3. Назначьте обоснованное лечение.

Задача 7.



  1. Туберкулема верхней доли правого легкого в фазе распада и бронхогенной
    диссеминации, МВТ (+).

  2. Туберкулема легких является формой туберкулеза органов дыхания, которая
    характеризуется наличием в легочной ткани чаще одиночного
    капсулированного фокуса казеозного некроза диаметром более 10 мм.

  3. Необходимо сделать томографию органов грудной клетки, бактериоскопию и
    посевы мокроты на МБТ, бронхоскопию.

  4. Провести дифференциальную диагностику с периферическим раком легкого,
    доброкачественными опухолями, эхинококковой кистой, аспергилломой.

  5. Лечение: 1-й режим химиотерапии

Фаза интенсивной химиотерапии - 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол / Стрептомицин Фаза продолжения химиотерапии -

4 месяца: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев: Изониазид +Этамбутол ежедневно

- патогенетическая терапия: иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты.

Задача 8.

Больная 38 лет. Ухудшение самочувствия в течение последних 4 месяцев (снижение работоспособности, слабость, временами - малая субфебрильная температура). В последнее время появился сильный кашель с трудно отделяемой мокротой. При обращении к врачу справа под ключицей и у ости лопатки на фоне бронхиального дыхания прослушивались среднепузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме легких в прямой проекции в верхней доле правого легкого -полость размерами 5x4 см с четкими внутренними и нечеткими наружными контурами; толщина стенки - 4 мм. От полостного образования к корню легкого идут тонкие параллельные тени средней интенсивности. В окружающей ткани -единичные, нерезко очерченные очаги. В мокроте - кислотоустойчивые микобактерии. В гемограмме: увеличение палочкоядерных нейтрофилов -15 %; лимфопения - 17 %; увеличенная СОЭ - 14 мм / час. 3 месяца больная лечилась стрептомицином, изониазидом и этамбутолом. Самочувствие улучшилось, температура тела нормализовалась, в легких уменьшилось количество хрипов, истончилась до 3 мм стенка каверны, более интенсивными стали очаговые тени. Однако продолжали сохраняться кашель, увеличенная СОЭ, оставались прежними размеры каверны. При бронхоскопии выявлен туберкулез 2 сегментарного бронха правого легкого.



  1. Сформулируйте диагноз, дайте его обоснование.

  2. Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической
    формы туберкулеза.

  3. Укажите дополнительные методы обследования и анализы

  4. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний

  5. Назначьте обоснованное лечение.

Задача 8.

  1. Кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе бронхогенной
    диссеминации, туберкулез 2 сегментарного бронха правого легкого, МБТ (+).

  2. Кавернозный туберкулез легких является формой туберкулеза органов
    дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани чаще одиночной
    туберкулезной полости с четкими тонкими (2-4 мм) стенками без выраженных
    инфильтративных или фиброзных изменений в окружности

  3. Необходимо определить чувствительность выделенных микобактерий
    туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, исследовать функцию
    внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы для исключения
    противопоказаний к хирургическому лечению.

  4. Провести дифференциальную диагностику с абсцессом легкого,
    распадающимся раком легкого, микобактериозом.

5. Лечение: 1-й режим химиотерапии
Фаза интенсивной химиотерапии - 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол / Стрептомицин

Фаза продолжения химиотерапии -

4 месяца: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю)

Или 6 месяцев: Изониазид+Этамбутол ежедневно

патогенетическая терапия: анаболические стероиды, белковые препараты внутривенно, иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты;

- местная терапия - ингаляции 10 % р-р изониазида 3,0 мл ежедневно.
Задача 9.

У больною 38 .id при проверочном флюорографическом обследовании (не проходил флюорографическое обследование в течение 3-х лег) в верхней доле правого легкого выявлена кольцевидной формы тень 6 х 4 ем со стенками толщиной около 1 см, неправильной формы. Наружные контуры гени четко не определяются из-за уплотнения окружающей ткани, лёгкого и плевры, 11равое легкое уменьшено в объеме, легочный рисунок деформирован. В корнях лёгких кальцинаты. Жалоб нет, В анализах крови и мочи патологических изменений не выявлено. В мокроте люминесцентной микроскопией кислотоустойчивые микобактсрии не обнаружены. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ PPD - Л инфильтрат 6 мм. В течение 2 недель проведено лечение пенициллином и сульфаниламидными препаратами—положительной рентгенологической динамики не выявлено. 11осле 3 месяцев лечения основными противотуберкулезными препаратами рентгенологически отмечено частичное рассасывание инфильтративпых изменений и незначительное уменьшение к размерах кольцевидной тени в верхней доле правого легкого. Четко выявляется подтянутый вверх контур верхней доли -еоочветственио второму ребру. Отмечается смещение трахеи, средостения в правую сторону. В анализе мокроты методом посева через 2,5 месяца от начала лечения обнаружены единичные колонии микобактерий туберкулёза, устойчивых к шониазиду, рифампицину и стрептомицину.

1. Ваш предварительный диагноз?


  1. Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической формы
    туберкулеза.

  2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний

4. Укажите причину формирования данной формы туберкулеза и неэффективности терапии

  1. Назовите возможные осложнения

  2. Назначьте обоснованное лечение.

Задача 9


1. Фпброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ (-г), лекарственная устойчивость МБТ к изониазиду, стрептомицину и рифамшщину (множественная лекарственная устойчивость).

2 Фиброзно-кавернозный туберкулез легких является послепервичной хронической формой туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани толстостенной туберкулезной каверны с выраженными фиброзными изменениями в окружности и бронхогенными отсевами различной давности.



  1. Провести дифференциальную диагностику с неспецифической
    абсцедирующей пневмонией, хроническим абсцессом легкого, цирротическим
    туберкулезом легких.

  2. Нерегулярное проверочное флюорографическое обследование, позднее
    выявление туберкулеза легких, неадекватная этиотропная терапия, лекарственная
    устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам.

5 Легочное кровотечение, ЛСН, амилоидоз внутренних органов 6. Лечение: назначить 4-й режим химиотерапии. Фаза интенсивной химиотерапии - до 6 месяцев:

Пиразинамид + Этамбутол + Протионамид + Канамицин + офлоксацин Через 4 месяца лечения по 4 режиму химиотерапии рассмотреть вопрос о резекции верхней доли правого легкого.

Фаза продолжения химиотерапии - 12 месяцев минимум 3 препарата, к которым сохранена чувствительность:

Этамбутол + Протионамид + фторхинолоны / циклосерин.

- Патогенетическая терапия: анаболические стероиды, белковые препараты внутривенно,
иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты.

Задача 10.

Больная В.,24 лет. Доярка МТФ. Обратилась к врачу с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела, ночные поты, понижение аппетита, похудание, одышку, кашель с выделением небольшого количества мокроты

Анамнез заболевания. Заболевание начиналось постепенно около 2 месяцев назад (больная была на 7 месяце беременности) с появления общей слабости, сухого кашля, отмечалась субфебрильная температура тела, которая периодически повышалась до 38° С. Больная лечилась у терапевта по поводу бронхита, но безуспешно. На 2 день после родов температура тела поднялась до 39° С, появилась одышка и ночная потливость. Анамнез жизни. В детстве перенесла корь, муж и двое детей здоровы. Контакта с больными туберкулезом не имела. Год назад при проверочном флюорографическом обследовании органов грудной клетки патология не выявлена.



Объективно. Больная правильного телосложения, пониженного питания, кожа чистая, бледная, губы с цианотическим оттенком. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс 120 в 1 мин., ритмичный, температура тела до 39° С, границы сердца в пределах нормы, тоны несколько приглушены, над верхушкой - нежный систолический шум. АД 125 / 70 мм рт. ст. Число дыханий 40 в 1 мин. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания, при перкуссии ясный легочный звук. Дыхание жесткое, паравертебрально с обеих сторон прослушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий, нижний край печени находится на 4 см ниже реберной дуги, чувствительный при пальпации. Селезенка не прощупывается.

При рентгенографии на всем протяжении обоих легких множество мелких неинтенсивных очаговых теней. Легочный рисунок не дифференцируется. Корни легких малоструктурны. Реберно-диафрагмальные синусы свободные. Со стороны сердца изменений нет.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ PPD-JT - гиперемия d - 12мм.

Анализ крови: Эр - 2,28-1012 / л, НЬ - 86 г / л, л. - 11,5"109/л, э.-О, п.-14%, с-76 %, лимф. - 6 %, мон. - 14 %, СОЭ - 14 мм / час.



  1. Ваш предварительный диагноз?

  2. Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической
    формы туберкулеза.

  3. Укажите дополнительные методы обследования и анализы

  4. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний

  5. Назначьте лечение.

Задача 10



  1. Острый диссеминированный (милиарный) туберкулез легких, МБТ (-).

  2. Милиарный туберкулез является острой формой генерализованного
    диссеминированного туберкулеза гематогенного генеза с поражением легких,
    печени, селезенки, надпочечников, кишечника, мозговых оболочек, других органов и
    тканей. Туберкулезные бугорки имеют преимущественно продуктивный характер
    размером 1-2 мм.

  3. Необходимо сделать томографию органов средостения, бактериоскопию и посевы
    мокроты на МБТ

  4. Провести дифференциальную диагностику с двусторонней мелкоочаговой
    пнемонией, сердечной недостаточностью, саркоидозом легких,
    бронхиолоальвеолярным раком легких (аденоматозом), карциноматозом,
    пневмокониозом, экзогенным аллергическим альвеолитом, идиопатическим
    фиброзирующим альвеолитом.

  5. Лечение: 1-й режим химиотерапии

Фаза интенсивной химиотерапии - 2 месяца.

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол / Стрептомицин Фаза продолжения химиотерапии -

4 месяца: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю)

Или 6 месяцев: Изониазид +Этамбутол ежедневно

Патогенетическая терапия.

- патогенетическая терапия: гормоны коры надпочечников (преднизолон и др.),


анаболические стероиды, белковые препараты внутривенно, иммуностимуляторы,
витамины, антиоксиданты.

Задача 11.

П., 54 лет, заболел весной (в мае), когда внезапно повысилась температура тела до 39° С, появился озноб, кашель с мокротой, одышка. Вначале диагностировали двустороннюю нес пе пифическую пневмонию. Поступил в клинику через 1 месяц от начала заболевания в тяжелом состоянии и резком истощении. Через несколько дней обнаружены кислотоустойчивые микобактерии и эластические волокна в мокроте. Физикально справа спереди определялось интенсивное притупление звука от ключицы до 3-го ребра, сзади - над остью лопатки, слева притупление в нижнем отделе грудной клетки. Справа под ключицей прослушивалось бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. Выслушивалось большое количество мелко- и среднепузырчатых хрипов на протяжении всего правого легкого. Слева над областью тупости - дыхание резко ослаблено. При перкуссии правая граница сердца на 2 см кнаружи от правого края грудины, слева - на 1 см кнутри от срединноключичной линии. Тоны сердца глухие, гипотония.

Анализ крови: Эр - 2,28* 1012/ л, НЬ - 86 г /л, л. - 13,5109/л, э. -О, п. - 18%, с. - 63 %, лимф. - 9 %, мон. - 10 %, СОЭ - 58 мм /час.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ PPD-Л отрицательная. На рентгенограмме органов грудной клетки в верхней доле правого легкого отмечалось массивное, занимающее всю долю, затемнение с щелевидным просветлением в центре и распространенные очаговые изменения в средней и нижней долях правого легкого, Слева определялась гомогенная тень от купола диафрагмы до переднего конца 4 ребра с косой внутренней границей.


  1. Ваш окочательный диагноз.

  2. Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической
    формы туберкулеза.

  3. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний

4. Назовите причины прогрессирования заболевания и неэффективности
проводимого лечения.

5. Назначьте лечение.

Задача 11.


  1. Казеозная пневмония верхней доли правого легкого в фазе бронхогенной
    диссеминации, левосторонний туберкулезный экссудативный плеврит, МВТ (+).

  2. Казеозная пневмония является остро прогрессирующей формой туберкулеза
    органов дыхания, которая характеризуется обширным казеозным некрозом
    легочной ткани (от нескольких сегментов до доли и более) с деструкцией,
    выделением МБТ в мокроте и неблагоприятным течением.

  3. Провести дифференциальную диагностику с неспецифической деструктивной
    пневмонией, лобарной пневмонией, раком легкого, ателектазом.

4. Иммунодефицит, позднее начало противотуберкулезной терапии,
неадекватная этиотроаная терапия, отсутствие регулярных аспирации экссудата.

5. Лечение: 1-й режим химиотерапии

Фаза интенсивной химиотерапии - 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол / Стрептомицин Фаза продолжения химиотерапии-

4 месяца: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев: Изониазид -t-Этамбутол ежедневно Плевральные пункции и аспирация экссудата через день. - Патогенетическая терапия: анаболические стероиды, белковые препараты внутривенно, иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты, дезинтоксикационная терапия.

Задача 12.



Больная Н., 22 лет. Из анамнеза известно, что год назад после рождения ребенка отмечала непостоянные колющего характера боли в левой половине грудной клетки. Через 2 месяца после родов внезапно повысилась температура тела до 38°С. Появились резкие боли в 1рудной клетке слева, сухой кашель. При обращении к терапевту был поставлен диагноз: миозит межреберных мышц. Лечилась 2 недели анальгином, УВЧ. Состояние больной несколько улучшилось, уменьшились боли в грудной клетке, снизилась температура до 37,2 - 37,5° С, но стала нарастать одышка. При рентгенологическом обследовании выявлено затемнение нижних отделов левой половины грудной клетки. С диагнозом «левосторонняя нижнедолевая пневмония» больная госпитализирована в терапевтическое отделение. В течение 3 недель проводилось лечение антибиотиками широкого спектра действия, включая стрептомицин и рифампицин. При контрольном рентгенологическом обследовании положительной динамики не отмечено, заподозрен экссудативный плеврит. Однократно произведена плевральная пункция, удалено 1000 мл серозного экссудата. Состояние больной улучшилось, рентгенологически зона затемнения слева уменьшилась, что расценено, как остаточные явления перенесенной плевропневмонии.

После выписки из стационара у больной сохранялась общая слабость, потливость, периодически отмечалась субфебрильная температура тела. Дважды лечилась у терапевта с диагнозом острое респираторное заболевание. Месяц назад повысилась температура тела до 39° С, появились сильные боли в левой половине грудной клетки, кашель с мокротой, кровохарканье. При рентгенологическом исследовании в верхней доле левого легкого была обнаружена инфильтративная тень диаметром 5 см с просветлением в центре, в окружающей легочной ткани единичные очаговые тени с нечеткими контурами. В нижнем отделе левой плевральной полости - тень осумкованного экссудата. Больная госпитализирована в диагностическое отделение туберкулезного диспансера, где в мокроте обнаружены кислотоустойчивые микобактерии методом простой бактериоскопии. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ PPD - Л - инфильтрат 20 мм с везикулой. При плевральной пункции получен гнойный экссудат, полость ригидна.

  1. Ваш предварительный диагноз.

  2. Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической
    формы туберкулеза.




  1. Укажите дополнительные методы верификации диагноза.

  2. Определите лечебное отделение для дальнейшего обследования и
    лечения

  3. Укажите причины неблагоприятного течения заболевания

  4. Назначьте лечение.

Задача 12

  1. Диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе
    распада, хроническая туберкулезная эмпиема слева, МБТ (-)

  2. Инфильтративный туберкулез легких является наиболее частой формой
    постпервичного туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется
    наличием в легочной ткани фокуса экссудативно-казеозного туберкулезного
    воспаления диаметром более 10 мм в диаметре с частой (50 % случаев)
    деструкцией легочной ткани и выделением в мокроте МБТ.

  3. Посевы мокроты и экссудата на МБТ, пункционная биопсия плевры.

  4. Легочно-хирургическое отделение противотуберкулезного диспансера для
    санации плевральной полости.

  5. Поздняя диагностика туберкулеза в результате отсутствия настороженности в
    отношении туберкулеза у врачей общей лечебной сети: не определена
    туберкулиновая чувствительность больной, не проведено рентгенобследование
    легких после эвакуации экссудата («идиопатический плеврит»), не проведена
    игловая биопсия париетальной плевры.

6. Лечение: 1-й режим химиотерапии
Фаза интенсивной химиотерапии - 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол / Стрептомицин Фаза продолжения химиотерапии -

4 месяца: Изониазид f Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев: Изониазид +Этамбутол ежедневно

патогенетическая терапия: анаболические стероиды, белковые препараты внутривенно, иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты. Санация плевральной полости. В дальнейшем - плеврэктомия.


Задача 13.

Иван К., 4 мес, поступил в детское отделение районной больницы в тяжелом состоянии. Доставлен неотложной помощью с температурой тела 38,7 С, выраженной одышкой (80 дыханий в минуту), сухим кашлем.



При осмотре выявлено: слизистая губ цианотична. Кожные покровы влажные. Ребенок цианотичен. Перкуторно над легкими коробочный звук, дыхание равномерно ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, тахикардия - 160 ударов в минуту. Живот мягкий, несколько вздут, печень выступает из-под реберного края на 4 см, пальпируется селезенка.

С первых дней жизни у ребенка частое дыхание, плохой аппетит, периодически повышалась температура тела. Данные анализа крови: Эр - 4,04 0 / л, НЬ- 120 г/л, Цп. -0,9, л. - 16, МО9/л, э. - 1, п. -21 %, с. -48 %, лимф. -21 %, мон. - 9 %, СОЭ - 50 мм / час. В моче изменений не найдено.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в обоих легких видны равномерно рассеянные мелкоочаговые тени диаметром не более 2 мм, из-за которых сосудистый рисунок легких почти не определяется. Корни легких несколько расширены, структура не определяется. Увеличение ВГЛУ не определяется. Тени сердечно-сосудистого пучка и диафрагмы обычные.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л - инфильтрат диаметром 6 мм через 72 часа.

Через 4 дня по заключению консультанта-фтизиатра больной госпитализирован в детскую туберкулезную больницу.

В послеродовом периоде у матери обнаружено воспаление придатков. При ги неколо ги чес ком исследовании выявлен воспалительный процесс в области трубы и яичника справа. Отмечено повышенное выделение слизисто-гнойного секрета из цервикального канала матки. Сделан мазок, взят миатериал на посев. При рентгенобследовании легких патология не выявлена. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ - папула 22 мм.

Клинико-рентгенологическое обследование отца ребенка патологии не выявило.


  1. Согласны ли Вы с решением консультанта - фтизиатра о госпитализации
    ребенка в противотуберкулезную больницу?

  2. Каков Ваш диагноз при направлении ребенка в больницу и его обоснование.

3. Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической формы
туберкулеза.

4 , Нужны ли дополнительные доказательства диагноза туберкулеза у матери и ребенка, где и какими методами их можно получить? 5. Назначьте лечение ребенку.

Задача 13.


  1. Да, согласна (согласен).

  2. Острый диссеминированный (милиарный) туберкулез (врожденный).

У матери ребенка установлен активный локальный воспалительный процесс в области правой трубы и яичника, выделение слизисто-гнойного секрета из цервикального канала матки и гиперергическая реакция на пробу Манту, что позволяет обоснованно предполагать активный туберкулез придатков, плаценты и гематогенную диссеминацию МБТ у плода, что подтверждается инфицированностью ребенка и клинико-рентгенологической картиной заболевания новорожденного.

3. Милиарный туберкулез является острой формой генерализованного


диссеминированного туберкулеза гематогенного генеза с поражением легких,
печени, селезенки, надпочечников, кишечника, мозговых оболочек, других органов
и тканей. Туберкулезные бугорки имеют преимущественно продуктивный характер
размером 1-2 мм.

4. Для верификации диагноза необходимо сделать посевы на МБТ у матери


(выделения из цервикального канала матки, менструальной крови) и у ребенка
(посев крови и промывных вод желудка).

5. Лечение: 1-й режим химиотерапии


Фаза интенсивной химиотерапии - 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид, Фаза продолжения химиотерапии -

6 месяцев: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев: Изониазид + Пиразинамид ежедневно - патогенетическая терапия: иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты.

Задача 14.

Больной Ш., 20 лет, студент. Поступил с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, в правом подреберье, правом плече, сухой кашель, общее недомогание, потливость, плохой аппетит, субфебрильную температуру тела по вечерам.

Анамнез жизни. В течение двух лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Анамнез заболевания. Заболел две недели назад, когда после купания в реке повысилась температура до 38,5.° С, появился сухой кашель, боль в правой половине грудной клетки. Лечился в поликлинике с диагнозом «острый бронхит». Состояние улучшилось, снизилась температура тела, но сохранялись симптомы интоксикации, боль в грудной клетке, появилось ощущение «трения» в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе.

Объективно. Температура тела 37,4°С. Кожные покровы бледные, питание понижено. Число дыханий 26 в минуту. Пульс 96 в минуту, АД - 110 / 70 мм рт. ст. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При надавливании па межреберья болевые ощущения при дыхании усиливаются. Положительный симптом Поттенджера —- Воробьева и де Мюсси справа. При перкуссии над областью правого легкого паравертебрально книзу от средины лопатки -притупление перкуторного звука, по средней подмышечной линии притупление книзу от 4-го ребра. В области притупления перкуторного звука дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Над верхней границей тупости прослушивается шум трения плевры. Над областью левого легкого физикальные данные без отклонения от нормы. Границы сердца в пределах нормы.

На рентгенограмме в прямой проекции справа от переднего конца 3-го

ребра до купола диафрагмы гомогенная тень с вогнутым внутренним контуром.

Тень средостения смещена влево. В левой половине грудной клетки - без

особенностей.

Анализ крови: эритроциты - 4,75.1012 / л, Нв - 150 г / л, лейкоциты - 7,4.10

/ л, эозинофилы - 1 %, палочкоядерные - 1 %, сегментоядерные - 68 %,

лимфоциты - 22 %, моноциты - 8 %, СОЭ - 30мм / час. В мокроте методом

люминесцентной микроскопии кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л - инфильтрат диаметром 14 мм с

везикулами.


  1. Ваш предполагаемый диагноз?

  2. Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической формы
    1уберкулеза.

  3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения
    диагноза?

  4. С какими заболеваниями и синдромами необходимо провести
    дифференциальную диагностику?

  5. Назначьте лечение.

Задача 14.

  1. Правосторонний туберкулезный экссудативный плеврит, МБТ (-).

  2. Туберкулезный плеврит - это форма туберкулеза органов дьгхания,
    патоморфологической основой которой является гранулематозный процесс в
    плевральных листках, развившийся в результате лимфогематогенной
    диссеминации микобактерий туберкулеза.




  1. Необходимо: сделать правостороннюю латерограмму, плевральную пункцию,
    исследование экссудата; посев мокроты и экссудата на МБТ, пробу Коха,
    пункционную биопсию париетальной плевры.

  2. Дифференциальную диагностику провести с синдромом плеврального выпота
    при пневмонии, опухоли, сердечной недостаточности и спонтанном пневмотораксе.

5. Лечение: 1-й режим химиотерапии
Фаза интенсивной химиотерапии - 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол / Стрептомицин Фаза продолжения химиотерапии -

4 месяца: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев: Изониазид +Этамбутол ежедневно

плевральные пункции и аспирация экссудата через день;

патогенетическая терапия: иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты.
Задача 15.

Больной Н., 42 лет, бухгалтер, проживает в двухкомнатной квартире. Женат, дети 14 и 16 лет, учатся в школе. Заболел 10 дней назад, появился кашель с небольшим количеством мокроты слизистого характера, слабость, недомогание, субфебрильная температура.

В амбулаторной карте нет записи о прохождении флюорографического обследования. Больной направлен на флюорографию. На флюорограммах в 2-х проекциях в верхней доле правого легкого имеется затемнение с нечеткими котурами диаметром около 4 см с просветлением в центре и очагами в окружающей легочной ткани.

Направлен в лечебно-диагностическое отделение городского противотуберкулезного диспансера для дальнейшего обследования и лечения.


  1. Ваш предполагавши диагноз?

  2. Какие обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

  3. Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической формы
    туберкулеза.

  4. Какие профилактические мероприятия необходимо провести для членов
    семьи?

  5. В каких группах диспансерного учета будут находиться больной и члены
    семьи?

  6. Какие мероприятия провести в очаге инфекции?

Задача 15 1 Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ ( ? ).

  1. Сделать линейную томограмму верхней доли правого легкого Трижды исследовать
    мокроту на микобактерии туберкулеза методом бактериоскопии с окраской по Цилю -
    Нильсену или методом люминесцентной микроскопии Трижды сделать посев
    мокроты на МБТ.

  2. Инфильтратнвный туберкулез легких является наиболее частой формой
    постпервичного туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется наличием в
    легочной ткани фокуса экссудативно-казеозного туберкулезного воспаления
    диаметром более 10 мм в диаметре с частой (50 % случаев) деструкцией легочной
    ткани и выделением в мокроте МБТ

4 а) Все члены семьи должны пройти флюорграфическое обследование. б) Детям поставить пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

в) Членам семьи провести химиопрофилактику в течение 3-х месяцев (изониазид 0,3).

5. а) Больной должен состоять в 1 А гр. ДУ.

б) Члены семьи - в 1V-A гр. ДУ.

6. а) Провести заключительную дезинфекцию.



в) Проводить беседы о предупреждении заболевания туберкулезом и о поведении больного в семье.

7. Лечение:

назначить 1-й режим химиотерапии Фаза интенсивной химиотерапии - 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин +■ Пиразинамид + Этамбутол / Стрептомицин Фаза продолжения химиотерапии -

4 месяца: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев: Изониазид +Этамбутол ежедневно

- патогенетическая терапия: иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты.


Задача 16.

Больной И., 23 лет, студент 4 курса юридического института. Каких-либо заболеваний не помнит. Занимается спортом.

Перед поступлением в ВУЗ ревакцинирован БЦЖ. На втором курсе после очередной флюорографии в начале учебного года вызван на дообследование. На флюорограмме в периферическом отделе второго сегмента правого легкого обнаружены немногочисленные без четких контуров средней и ниже средней интенсивности очаговые тени диаметром 3-6 мм. Корни легких не изменены. Легочный рисунок не деформирован. Плевральные изменения не обнаружены.

Сердечно-сосудистая тень расположена обычно. При осмотре жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

На верхней трети левого плеча имеется плоский рубец округлой формы размерами 0,6 х 0,7 см - след ревакцинации вакциной БЦЖ.

Перкуторно и при выслушивании в легких изменения не выявляются. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 10 мм. В крови и моче изменений нет. Три раза исследованы промывные воды бронхов на кислотоустойчивые микобактерии методом флотации и МБТ методом посева - результат отрицательный.


  1. Сформулируйте Ваш предварительный диагноз.

  2. Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической
    формы туберкулеза.




  1. Укажите дополнительные методы обследования и необходимые анализы

  2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний

  3. Назначьте обоснованное лечение.

Задача 16.

  1. Диагноз; очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, БК

  2. Очаговый туберкулез легких является ггостпервичной формой туберкулеза органов
    дыхания, которая характеризуется образованием немногочисленных фокусов
    туберкулезного воспаления диаметром до 10 мм, локализующихся в ограниченном
    участке одного или обоих легких (в сумме не более 2-х сегментов) с
    малосимптомным клиническим течением.




  1. Необходимо сделать томографию легких, средостения, бронхоскопию, бактериоскопию
    и посевы мокроты на МБТ.

  2. Провести дифференциальную диагностику с неспецифической очаговой пневмонией,
    метастазами рака, участками фиброза

  3. Лечение:

назначить 3-й режим химиотерапии

Фаза интенсивной химиотерапии - 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол Фаза продолжения химиотерапии -

4 месяца: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев Изониазид +Этамбутол ежедневно

- патогенетическая терапия: иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты.
Задача 1 7.

Больной Л., 25 лет. Врач-педиатр. Обратился за консультацией к фтизиатру с жалобами на боль, возникающую в ыомет вдоха в правой половине [рудной клетки, сухой кашель, субфебрильную температуру. Вольным себя считает около полу юра месяцев, когда постепенно помнились указанные жалобы. Решив, что у него воспаление легких, амбулаторно провел лечение в течение грех недель пенициллином, стрептомицином в оптимальных дозах. Общее состояние зна­чительно улучшилось, кашель прекратился, нормализовалась "температура тела. СОЭ снизилась с 24 мм до 8 мм в час. В крови сохранился лейкоцитоз (9,5'10 /л) и нейтрофильный сдвиг- влево до 6 %,



Опрос больного показал, что контакта с больными туберкулезом нет. В период учебы в институте систематически обследовался флюорографически -изменений в легких не выявляли. Последнее обследование было за год ДО данного заболевания - изменений в легких, впутригрудных лимфатических узлах не установлено. Туберкулиновые пробы за весь период учебы в институте оставались отрицательными. Противотуберкулезная вакцинация не проводилась.

11ри осмотре состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Пальпируются вес группы шейных лимфоузлов, подмышечные и паховые. Узлы мелкие (4 — 5 мм), но плотной консистенции, местами спаянные между собой, безболезненные, подвижные. Кожа над ними не изменена.

Частота дыхания - 20 в 1 мин. При перкуссии над всеми отделами легких определяется ясный легочный звук. В верхнем отделе правой половины грудной клетки на фойе жесткого дыхания выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.

Пульс 92. удара в 1 мин, ритмичный хорошего наполнения и напряжения, артериальное давление - 130 / 80 мм рт. ст., на ЭКГ - изменений нет.



Со стороны органов брюшной полости, мочеполовой системы и нервно-психического статуса изменений не выявлено.

При многократном исследования скудной мокроты методом люминесцентной микроскопии кислотоустойчивые микобактерии не найдены. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л - инфильтрат диаметром 10 мм.

На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в проекции верхней доли правого легкого определяется затемнение средней интенсивности, 4 см в диаметре, неоднородное, состоит из очагов, сливающихся между собой на фоне усиленного легочного рисунка. Корень правого легкого расширен. Другие opi аны 1 рудной кле тки по данным рент генологического исследования без и вменений.

  1. Сформулируйте диагноз.

  2. Дайте рентгеноморфолог ическое определение данной клинической
    формы туберкулеза.

  3. Какие необходимо сделать дополнительные исследования и анализы?

  4. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

  5. Назначьте обоснованное лечение.

Задача 17.

  1. Первичный туберкулезный комплекс верхней доли правого легкого в фазе
    инфильтрации, МБТ(-).

  2. Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) является формой первичного
    туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется образованием в
    легочной ткани участка туберкулезного воспаления, туберкулезного
    лимфангита и туберкулезного поражения регионарных (внутри грудных)
    лимфатических узлов.




  1. Необходимо сделать томографию средостения, бактериоскопию и посевы
    мокроты на МБТ.

  2. Провести дифференциальную диагностику с неспецифической пневмонией,
    периферическим раком легкого с метастазами в лимфатические узлы средостения,
    саркоидозом, инфильтративным туберкулезом

5. Лечение:
Лечение:

назначить 1-й режим химиотерапии

Фаза интенсивной химиотерапии - 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол / Стрептомицин Фаза продолжения химиотерапии -

4 месяца: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев: Изониазид +Этамбутол ежедневно

- патогенетическая терапия: иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты.


Задача 18.

Больная М, 31 г., студентка. Направлена на консультацию в противотуберкулезный диспансер из гинекологической консультации, где проходила лечение по поводу вторичного бесплодия, вызванного адгезивным процессом в трубах и яичниках. Больная раздражительна, предъявляет много разнообразных жалоб, среди которых доминируют симптомы общего порядка: слабость, периодическая головная боль, потливость, сердцебиение, плаксивость, плохой сон. Разборчива в еде, хотя аппетит не снижен. Отмечает тяжесть и чувство стеснения за грудиной при волнении. Известно, что в возрасте 8 лет имела контакт с дедом, умершим впоследствии от туберкулеза легких. Противотуберкулезная вакцинация не проводилась. В прошлом болела ангинами, паротитом, повторно отитом, фурункулезом. Замужем с 25 лет, имела три беременности, из которых 2 закончились выкидышем, одна - медицинским абортом. На протяжение последних 5 лет ежегодно проходила пропроверочную флюорографию, изменения в легких и внутригрудных узлах не определялись. На пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л реакция -папула 8 мм.



При перкуссии и аускультации органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патология не выявлена. При осмотре и пальпации органов брюшной полости изменения не обнаружены.

Анализ крови: Эр -4,3'Ю12 / л, НЬ - 118 г/ л, л. - 7,6-10у / л, э. - 0, п. - 3 %, с.

- 68 %, лимф. - 20 %, мон. - 9 %, СОЭ - 33 мм / час, тромбоцит. - 170-109 / л,
Токсическая зернистость нейтрофилов - (-Н-). Моча без изменений.

В мокроте методом люминесцентной микроскопии мокроты обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (+).



При флюорографическом обследовании в прошлом изменений в легких не выявляли. На прямой обзорной рентгенограмме, выполненной в период настоящего обследования слева во 2-м межреберье определяется участок негомогенного, без четких контуров затемнения диаметром 5 см с деструкцией в центре. В окружности

— немногочисленные очаговые тени (3-5 мм в диаметре).



  1. Ваш предварительный диагноз?

  2. Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической
    формы туберкулеза.




  1. Укажите дополнительные методы обследования и анализы

  2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний

  3. Назначьте обоснованное лечение.

Задача 18.

Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе бронхогенной диссеминации, МБТ (+).

1. Инфильтративный туберкулез легких является наиболее частой формой постпервичного туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани фокуса экссудативно-казеозного туберкулезного воспаления диаметром более 10 мм в диаметре с частой (50 % случаев) деструкцией легочной ткани и выделением в мокроте МБТ.



  1. Необходимо сделать томографию легких, бронхографию и посевы мокроты на
    МБТ с определением чувствительности к противотуберкулезным препаратам.

  2. Провести дифференциальную диагностику с неспецифической абсцедирующей
    пневмонией.

  3. Лечение:

назначить 1-й режим химиотерапии

Фаза интенсивной химиотерапии - 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол / Стрептомицин Фаза продолжения химиотерапии -

4 месяца: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев: Изониазид -Этамбутол ежедневно



- патогенетическая терапия: иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты.

Задача 19.

Больной X., 42 лет, рабочий. Вызван на дообследование в противотуберкулезный диспансер после прохождения флюорографического обследования. При опросе установлено, что в течение последних трех недель его беспокоят слабость, сухой кашель, повышение температуры гела до 37,2°С. К врачам не обращался. Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, повторные пневмонии (4 и 5 лет назад). Ежегодно, 2 раза в год подвергался флюорографическому обследованию, однажды (2 года назад) вызывали на дообследование в противотуберкулезный диспансер, но на учет не был поставлен.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Перкуторно сдра(Йчад ключицей и сзади от верхушки до угла лопатки незначительное укорочение перкуторного звука, дыхание над этой областью жесткое, определяются необильные рассеянные сухие хрипы. Со стороны других органов и систем патологии при осмотре не выявлено. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст..



На флюорограмме в верхушке правого легкого видны множественные мелкие и средние, различные по интенсивности очаговые тени, не четко и четко очерченные, без выраженного перифокального воспаления и слияния их.

При исследовании мокроты методом люминесцентной микроскопии кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 12 мм. Гемограмма и анализ мочи - без особенностей.

  1. Сформулируйте Ваш предварительный диагноз.

  2. Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической
    формы туберкулеза. ,

3. Перечислите методы, применяемые для определения специфичности и
активности фиброзно-очаговых изменений в легких.

  1. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний

  2. Назначьте обоснованное лечение.

Задача 19.

  1. Диагноз: очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации,
    МВТ (-).

  2. Очаговый туберкулез легких является постпервичной формой туберкулеза органов
    дыхания, которая характеризуется образованием немногочисленных (1-2 сегмента
    легкого) фокусов туберкулезного воспаления диаметром до 10 мм. и малосимптомным
    клиническим течением

  3. Необходимо сделать томографию легких, средостения, бронхоскопию,
    бактериоскопию и посевы мокроты на МБТ, поставить туберкулиновую пробу Коха

  4. Провести дифференциальную диагностику с диссемннированным луберкулезом,
    неспецифической очаговой пневмонией, метастазами рака, участками фиброза

5 Лечение:

назначить 3-й режим химиотерапии

Фаза интенсивной химиотерапии - 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол Фаза продолжения химиотерапии -

4 месяца; Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев; Изониазид +Этамбутол ежедневно - патогенетическая терапия: иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты.
Задача 20.

Больная Т, 22 лет, доставлена машиной скорой помощи в стационар противотуберкулезного диспансера с диагнозом: легочное кровотечение.

Больная жаловалась на кашель с выделением алой крови (около 100 мл) за 1 час от начала кровотечения до госпитализации.

В течение года больную беспокоила слабость, незначительная потливость по ночам, ухудшение аппетита, похудение. Неоднократно подвергалась сезонным респираторным заболеваниям, но к врачу не обращалась. Полгода назад перенесла легочное заболевание, которое расценивалось участковым врачом как пневмония, лечилась амбулаторно около 3 недель. Рентгенологически в период болезни не обследовалась. Проверочная флюорография была два года назад, патология не выявлена.

В последние две недели отмечала повышение температуры тела до 37,3° -37,5° С, беспокоила слабость, быстрая утомляемость, умеренный кашель со слизистой мокротой.



При осмотре выявлено отставание правой половины грудной клетки при дыхании; перкуторно - умеренное укорочение звука над верхушкой правого легкого. Над остью лопатки в проекции 1-2 сегментов справа выслушиваются единичные среднепузырчатые влажные хрипы на фоне везико-бронхиального дыхания. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.

При рентгенологическом исследовании (передняя обзорная и правая боковая рентгенограммы) выявлено: в верхушке правого легкого на фоне деформированного легочного рисунка - полость размером 2x3 см, стенки которой имеют неравномерную толщину по периметру (4-6-10 мм), нечеткий внутренний и наружный контуры. У нижнего полюса полости по направлению к головке корня видна "отводящая дорожка", немногочисленные полиморфные очаги вокруг полости. Корень фиброзно изменен, подтянут кверху, в его структуре выявляются группы мелких кальцинатов в проекции бронхопульмональных лимфатических узлов. Плевра в области верхушки правого легкого утолщена, трахея смещена вправо.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической формы
туберкулеза.

3. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

4. Укажите причины формирования данной формы туберкулеза
и неэффективности терапии.

5. Укажите методы лечения основного заболевания и осложнения.

Задача 20.


  1. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе
    инфильтрации, МБТ (+), легочное кровотечение.

  2. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких является постлервичной хронической
    формой туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной
    ткани толстостенной туберкулезной каверны с выраженными фиброзными
    изменениями в окружности и бронхогенными отсевами различной давности.

  3. Провести дифференциальную диагностику с неспецифической деструктивной
    пневмонией, хроническим абсцессом легкого, распадающимся периферическим раком
    легкого, цирротическим туберкулезом легких.

  4. Нерегулярное проверочное флюорографическое обследование, позднее выявление туберкулеза легких, лечение «пневмонии» без рентгенологического обследования и исследования мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий.

  5. Лечение:

назначить 1-й режим химиотерапии Фаза интенсивной химиотерапии - 2 месяца:

Изониазид ■+ Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол / Стрептомицин Фаза продолжения химиотерапии -

4 месяца: Изониазид н Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев: Изониазид +Этамбутол ежедневно

патогенетическая терапия: анаболические стероиды, белковые препараты внутривенно, иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты.



препараты, применяющиеся при легочном кровотечении: гипотензивная терапия, ингибиторы фибринолиза и протеолиза, препараты, регулирующие свертывающую систему крови; заместительная терапия; эндобронхиально: Е-аминокапроновая кислота, амифер, феракрил.
Скачать 199.5 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница