Закономерности и факторы риска формирования эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте 14. 00. 06 кардиология 14. 00. 09 педиатрия



страница3/4
Дата01.05.2016
Размер0.93 Mb.
ТипАвтореферат
1   2   3   4
, что нашло подтверждение и в нашей работе.

Повышение АД днем и снижение его ночью является основной характеристикой суточного ритма АД, как у здоровых, так и у больных людей. Адекватное снижение уровня САД и ДАД констатировано соответственно у 58,5% и 50,1% подростков с эссенциальной АГ и в 70,4% и 88,9% случаях в группе контроля (рис.3,4).

Рис. 3. Частота встречаемости вариантов суточного индекса

САД у подростков с эссенциальной АГ и группы контроля

Рис. 4. Частота встречаемости вариантов суточного индекса

ДАД у подростков с эссенциальной АГ и группы контроля
По отношению к группе больных со ст АГ и подросткам с избыточным снижением АД с поправкой на пол и возраст, самые высокие шансы иметь адекватный суточный индекс для САД имели пациенты с феноменом «ГБХ» (ОШ 4,35, р=0,042) и здоровые лица (ОШ 2,78, р=0,036) (табл.6). Относительно уровня ДАД только у здоровых подростков был высокий шанс иметь адекватное снижение уровня ДАД в ночные часы.

Таблица 6

Взаимосвязь суточного индекса АД с этапом формирования АГ в подростковом возрасте.

Суточный

Индекс АД



Контроль/ст. АГ

(95%ДИ ОШ), р




ГБХ/ст. АГ

(95%ДИ ОШ), р




ЛАГ/ст. АГ

(95%ДИ ОШ), р




САД

dipper/оver-dipper

2,78(1,02:18,6)

р=0,036


4,35(1,2 :22,95)

р=0,042


1,16(0,37:3,59)

р=0,4


non-

dipper/over-dipper



1,22(0,44:5.06)

р=0,073


2,4(0,45:12,91)

р=0,15


0,64(0,2:2,04)

р=0,22


ДАД

dipper/over-dipper

2,81(1,04:8,42)

р=0,032


0,99(0,52:1,9)

р=0,49


0,84(0,45:1,58)

р=0,3


non-

dipper/over-dipper



0,56(0,4:2,24)

р=0,059


0,5(0,2:1,22)

р=0,064


0,64(0,28:1,45)

р=0,14


Примечание: р-достоверность различий с группой cт. АГ
Достоверных взаимосвязей между патологическими суточными индексами (non-dipper и over-dipper) как САД, так и ДАД и этапом формирования АГ нами обнаружено не было. Исключение составляло парадоксальное повышение уровня САД или ДАД в ночной период (night-peaker), которое было выявлено в единичных случаях только среди пациентов со ст. АГ.

Одним из важных показателей суточного профиля АД является показатель скорости утреннего подъема АД, который, по мнению многих авторов, является независимым и прогностически значимым фактором в развитии мозговых осложнений [Шевченко О.П. и соавт. 2004; Kario К. et al., 2003]. В нашем исследовании мы выявили клинически значимое увеличение скорости утреннего подъема САД только в группах лабильной и стабильной АГ соответственно на 5,14 мм рт ст/ч (р=0.044) и 8,47 мм рт. ст/ч (р=0,0013) по отношению к группе контроля с поправкой на пол и возраст.

Мы уже ранее отмечали, что такие факторы риска развития ССЗ как курение, избыточная масса тела, отягощенная наследственность по ГБ оказывают значимое влияние на формирование АГ в подростковом возрасте. Ковариационный анализ позволил нам выявить значимые взаимосвязи данных факторов риска с рядом показателей суточного профиля АД (рис.5).


Рис. 5 Достоверная разница средних показателей СМАД между группами с наличием фактора риска (отягощенная наследственность по ГБ, ИМТ, курение) и без таковых с поправкой на пол и возраст (95%ДИ)
Так, отягощенная наследственность по ГБ по линии матери вносила значимый вклад в повышение ИВ ДАД (р=0,0087), а тот же фактор риска, но по линии обоих родителей способствовал повышению уровня ПАД, как за сутки, так и за дневной период времени (p=0.038 и p=0.048 соответственно). Существует гипотеза, что развитие гипертензии зависит от генетически детерменированных ренальных дисфункций [Oparil S., et al.,2003]. Мы можем только предположить, что выявленная сопряженность, по видимому, объясняется воздействием высокого уровня АД матери на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему во внутриутробном периоде, которая в дальнейшем реализуется в подростковом возрасте, когда происходит мощная гормональная перестройка организма.

Избыточная масса тела у подростков вносила значимый вклад в повышение ИВ САД за сутки и в ночной период времени (р=0,011 и р=0,0032 соответственно), а курение оказывало значимое влияние на этот же показатель, но в дневное время суток (р=0,049, рис.5). Помимо этого, нами отмечено, что подростки с избыточной массой тела имели значимое повышение вариабельности уровня ПАД за сутки и в ночной промежуток времени по отношению к группе лиц без такового ФР, а курящие лица имели более высокие показатели этого же параметра АД в дневные часы. Показатели средней разницы уровня ПАД за сутки и в ночные часы между группой лиц с ИМТ и без такового с поправкой на пол и возраст составили соответственно 1,64 мм рт. ст. (95%ДИ 0,57:2,7), р=0,028) и 2,22 мм рт. ст. (95%ДИ 1,04:3,39), р=0,00027). В группе курящих подростков значения вариабельности ПАД в ночные часы были на 1,64 м рт. ст. (95%ДИ 0,27:3,01), р=0,019) выше, чем в группе некурящих обследованных. Полученные данные не противоречат результатам исследований, подтверждающих прямую связь курения и АД [Ham О.К., Lee C.Y., 2007, Manios E.D. et al., 2008].

В литературе встречаются немногочисленные данные, посвященные структурно- функциональной перестройке сердца у подростков с АГ [Богмат Л.Ф. и соавт., 2003; Ледяев М.Я. и соавт., 2005; Daniels S.R. et al.,1998; Drukteins J.S. et al., 2007].

Характер изменения геометрии ЛЖ в нашем исследовании не однотипен. У 23,1% обследованных подростков с эссенциальной АГ на всех этапах ее формирования были выявлены 3 типа структурно-геометрической перестройки ЛЖ. Так, в группе с феноменом ГБХ изменения миокарда ЛЖ были выявлены в 14,3%, в группе с ЛАГ –в 20,4%, в группе со ст. АГ -в 35,5% случаях. В группе подростков со стабильной формой АГ шанс формирования эксцентрической гипертрофии ЛЖ был значимо выше, чем шанс ее формирования у пациентов с феноменом «ГБХ» и ЛАГ. Так, в группе со ст. АГ шанс формирования эксцентрической гипертрофии был в 3,13 раза выше чем в группе ГБХ и в 2,7 раза выше чем в группе ЛАГ (ОШ 3,13 (95%ДИ 1,31:7,14), р=0,0049 и ОШ 2,7 (95%ДИ 1,2:5,88), р=0,0076 соответственно). Наши данные по частоте встречаемости типов структурно-геометрической перестройки ЛЖ у подростков с эссенциальной АГ частично согласуются с результатами ряда зарубежных авторов, таких как R.S. Daniels et al., 1998, Coral Hanevold et al., 2004; J. Drukteins et al., 2007. Помимо изменения геометрии ЛЖ, только в группе пациентов со ст. АГ была выявлена клинически значимая разница средних значений размера левого предсердия по отношению к группе контроля с поправкой на пол и возраст, которая составила 1,79 мм (95%ДИ 0,09:3,49), р=0,039).

По мнению многих авторов наиболее характерным для первичной АГ у детей и подростков является гиперкинетический тип циркуляции [Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987, J. Drukteins et al., 2007]. В нашей работе мы получили несколько иные данные (рис.6).

Рис.6 Частота встречаемости типов гемодинамики у подростков с эссенциальной АГ

У подростков с эссенциальной АГ преобладал эукинетический тип циркуляции, р<0,05. Гиперкинетический тип гемодинамики был отмечен всего у 10,0% исследуемых. Мы предполагаем, что преобладание эукинетического типа гемодинамики у подростков с эссенциальной АГ можно объяснить сохранением баланса между прессорными и депрессорными системами, регулирующих гемодинамику, а также большими компенсаторными возможностями подросткового организма. Можно посмотреть с другой стороны, - в патогенезе АГ прослеживается смена типов гемодинамики в процессе становления заболевания, и эукинетический тип следует за гиперкинетическим. Возможно, что многие наши пациенты поступили к нам на этапе становления заболевания, где уже произошла смена типов гемодинамики.

При ковариационном анализе мы обнаружили взаимосвязи между избыточной массой тела и морфофункциональными параметрами сердца. У подростков с эссенциальной АГ с данным фактором риска средние показатели ММЛЖ и ИММЛЖ были значимо выше, чем аналогичные значения в группе подростков без наличия такового. Так, разница анализируемых показателей между двумя этими группами составила 13,36 г (95%ДИ 0,58:26,14), р= 0,041) и 4,54 г/м2,7 (95%ДИ 1,63:7,45), р=0,0024) соответственно. Помимо этого мы констатировали, что у подростков с эссенциальной АГ повышение массы тела на 1 кг способствовало увеличению размеров левого предсердия на 0,19 мм (95%ДИ 0,06: 0,32), р=0,0042) и снижению показателей общего периферического кровообращения (ОПСС) на 12,53 дин/см/сек-5 (95%ДИ -24,93:-0,13), р=0,048).

Помимо этих взаимосвязей, в группе пациентов, имевших гипертрофию ЛЖ, отмечались более высокие показатели средних значений уровня ПАД во все временные интервалы по данным СМАД по отношению к подросткам, у которых гипертрофия ЛЖ отсутствовала. Так, разница средних значений уровня ПАД за сутки, за день и за ночной период времени между этими двумя группами составила 6,1 мм рт.ст. (95%ДИ 0,52:11,68), р=0,032); 6,46 мм рт.ст. (95%ДИ 0,67:12,24), р=0,029) и 5,03 мм рт.ст. (95%ДИ 0,35:9,71), р=0,036) соответственно. В ряде исследований было показано, что пульсовое АД является одним из предикторов поражения органов-мишеней и в частности, развития гипертрофии ЛЖ [Саламатина Л.В. и соавт., 2003; Jokiniitty J.M. et al., 2001].

В настоящее время в литературе обсуждается вопрос о прогностической ценности гипертензивной реакции на дозированную физическую нагрузку [Автандилов А.Г., Асатурян А.Г., 2004; Lim, Р.О. et al., 1996]. Среди подростков с эссенциальной АГ клинически значимая разница повышения уровня САД на высоте нагрузки, по отношению к контрольной группе с поправкой на пол и возраст, была выявлена уже у пациентов с феноменом «ГБХ» (табл. 7). В группе пациентов со ст. АГ по отношению к группе контроля с поправкой на пол и возраст, наряду с более высокими показателями уровня систолического и диастолического АД, отмечалось значимое снижение значений толерантности к физической нагрузке, показателя прироста двойного произведения, который косвенно характеризует уровень потребления кислорода миокардом и уменьшение значений максимальной ЧСС на высоте нагрузки. Выраженные гипертензивные реакции, отсутствие адекватного повышения ЧСС в ответ

Таблица 7

Разница показателей данных ВЭМ между группой контроля и группами наблюдения с поправкой на пол и возраст



Показатели

ВЭМ


ГБХ-контр.

(95%ДИ), р



ЛАГ-контр.

(95%ДИ), р



Ст. АГ-контр

(95%ДИ), р



∆ДП

11,27(-15,99 : 38,53), p=0,42

9,06(-17,71 : 35,83), p=0,51

-13,55(-40,67 : 13,57), p=0,033

ТФН, Вт

-0,24(-14,26 : 13,78), p=0,97

-6,74(-20,53 : 7,04), p=0,34

-20,42(-34,41 : -6,44), p=0,0043

САД, мах

мм рт.ст.



15,5(5,8 : 25,2), p=0,0018

19,07(9,54 : 28,6), p=0,0001

23,45(13,78 : 33,11), p=<0,0001

ДАД, мах

мм рт.ст.



3,61(-3,43 : 10,66), p=0,31

7,24(0,32 : 14,16), p=0,04

12,39(5,37 : 19,41), p=0,00059

ЧСС, мах

уд./мин



-2,23(-13,13 : 8,67), p=0,69

-5,88(-16,59 : 4,83), p=0,28

-14,28(-25,14 : -3,41), p=0,01

Примечание: р – достоверность различий с группой контроля
на нагрузку у подростков со ст. АГ, вероятно, обусловлены отсутствием уменьшения ОПСС в ответ на нагрузку, которое как, известно, присутствует у здоровых лиц [Lim Р.О. et al., 1996].

Пубертатный период характеризуется активной гормональной перестройкой организма и совершенствованием функции вегетативной нервной системы. В этом периоде нередко возникают нейроэндокринные нарушения с развитием вегетативной дисфункции [Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987]. Вегетативный гомеостаз у подростков со эссенциальной АГ был неоднородным. По данным кардиоинтервалографии мы не выявили преобладания активности какого-либо из отделов вегетативной нервной системы. У многих обследованных подростков отмечалось несоответствие исходного вегетативного тонуса показателям вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения, что свидетельствовало о напряжении центральных регуляторных механизмов компенсации и снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы. Опосредовано о функционировании симпатической нервной системы можно судить по содержанию катехоламинов в моче. Повышенный уровень адреналина в моче был выявлен у 88,3% подростков с эссенциальной АГ и у 78,6% - в группе контроля. Напротив, повышенный уровень норадреналина в моче был отмечен только у 8,8% подростков с эссенциальной АГ (рис.7). Наличие высокой частоты встречаемости повышенного уровня адреналина в моче как у подростков с эссенциальной АГ, так и в группе контроля, по-

Рис.7 Частота встречаемости повышенных уровней адреналина и норадреналина у пациентов с эссенциальной АГ и в группе контроля
видимому, является следствием активной гормональной перестройки, происходящей в пубертатный период, при котором симпатоадреналовая система наиболее активна. Значимых взаимосвязей между характером вегетативных нарушений по данным кардиоинтервалографии и уровнем катехоламинов в моче мы не выявили.

Учитывая тот факт, что все составляющие МС являются установленными факторами риска развития ССЗ, а их сочетание многократно ускоряет их развитие, одна из задач нашего исследования была посвящена изучению частоты встречаемости его маркеров при эссенцильной АГ в подростковом возрасте.

Инсулинорезистентность является основным интегральным механизмом, вокруг которого формируется цепь метаболических и гемодинамических нарушений, проявлением которого является абдоминальное ожирение [Чазова И.Е., Мычка В.Б, 2004]. Данный маркер был выявлен всего у 2,3% подростков с эссенциальной АГ, 85,7% из которых имели стабильную форму заболевания. Обращает на себя внимание тот факт, что не во всех случаях абдоминальное ожирение сопровождалось синдромом инсулинорезистентности. Только у половины из этих пациентов было отмечено данное сочетание маркеров. Синдром инсулинорезистентности является основополагающим для диагностики МС даже при отсутствии висцерального типа ожирения. Среди наших пациентов, без наличия висцерального ожирения, данный синдром, в виде гиперинсулинемии и повышения индекса инсулинорезистентности HOMA, присутствовал у 7,4% подростков с эссенциальной АГ на разных этапах ее формирования, при этом только у трети обследованных была выявлена избыточная масса тела. Следует отметить, что самые высокие средние значения индекса инсулинорезистентности HOMA, по отношению к группе контроля с поправкой на пол и возраст, были выявлены только в группе подростков со ст. АГ и разница этих значений составила 1.79 (95%ДИ 1,01:3,59), p=0.049).

Данные ковариационного анализа показали, что уровни иммунореактивного инсулина и значения индекса инсулинорезистентности HOMA были достоверно выше в группе лиц с гипертрофией ЛЖ по сравнению с подростками, без таковой. Так, разница средних цифр анализируемых показателей с поправкой на пол и возраст между двумя этими группами пациентов составила 7,05 мkME /мл (95%ДИ 1,25:24,25), p=0,014) и 1,71(95%ДИ 0,02: 6,21), p=0,029). Ряд авторов считают, что инсулинорезистентность является одним из основных предикторов формирования гипертрофии ЛЖ [Шевченко О.П., 2004; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2004]. Возможно, здесь основная роль отводится повышению тонуса симпатоадреналовой системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, активации провоспалительных и протромботических факторов, характерных для инсулинорезистентности [Шевченко О.П., 2004].

Среди подростков с эссенциальной АГ в 13,1% случаях было выявлено нарушение углеводного обмена, которое является косвенным признаком инсулинорезистентности. Высокий уровень глюкозы натощак был констатирован у 7,9% пациентов, а нарушение теста толерантности к глюкозе у 5,3% обследованных. Достоверных различий по частоте встречаемости нарушений углеводного обмена по отношению к контролю между группами наблюдения, с поправкой на пол и возраст, нами отмечено не было.

Нами не обнаружены выраженные изменения липидного спектра у подростков с эссенциальной АГ. Только в группе со ст. АГ по отношению к контролю с поправкой на пол и возраст была выявлена клинически значимая разница средних значений уровня ТГ и ХС ЛПОНП (р=0,027 и р=0,027 соответственно). Шансы повышенного уровня ТГ в группе пациентов со ст. АГ с поправкой на пол и возраст были в 1,4 раза выше, чем в группе здоровых лиц (р =0,042).

Определенный интерес представляют результаты ковариационного анализа, который продемонстрировал, что отягощенная наследственность по ГБ у обоих родителей вносит значимый вклад в повышение уровня ТГ. В группе подростков с данным ФР уровень ТГ был на 0,44 ммоль/л (95%ДИ 0,07:0,82), р=0,02 выше, чем в группе подростков без такового ФР. Курение имело значимый вклад в снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, который был значимо ниже в группе курящих подростков, чем в группе некурящих, при этом разница средних показателей анализируемого параметра составила -0,56 ммоль/л (95%ДИ -1,16:-0,01), р=0,045), что согласуется с рядом работ, выполненных в данном аспекте [Bondo Р., 1997; Srinivasan S.R. et al., 2006].

К концу ХХ века сформировалась научная концепция, согласно которой гиперурикемия является компонентом метаболического синдрома [Lin J.D. et al., 2007]. Клинически значимая разница средних цифр уровня мочевой кислоты по отношению к контролю с поправкой на пол и возраст была зафиксирована только в группе пациентов со ст. АГ и составила 65,41 мкмоль/л (95%ДИ 19,89 : 110,94), р=0,0051). В нашем исследовании гиперурикемия документирована у 72,1% подростков с эссенциальной АГ на разных этапах ее становления и у в 22% - в группе контроля, без наличия достоверных взаимосвязей между группами наблюдения. Связь уровня мочевой кислоты с показателями АД показана во многих работах, причем многие авторы считают, что именно этот показатель является предиктором формирования АГ [Ю.И. Ровда Ю.И., Казакова Л.М., 2004; Feig D.J., Johnson R.J., 2007]. В нашем исследовании ковариационный анализ показал, что при повышении средних цифр уровня САД за сутки и/или максимального уровня среднего АД на 1 мм рт.ст. уровень мочевой кислоты увеличивался соответственно на 6,76 мкмоль/л (р =0,048) и 5,78 мкмоль/л (р=0,035). Обратной взаимосвязи этих показателей мы не получили. Напротив, D.J. Feig и R.J. Johnson, (2003) выявили обратные взаимосвязи между этими показателями, при этом авторы не обнаружили ни одного случая гиперурикемии у пациентов с феноменом «ГБХ». Данного мнения придерживаются многие исследователи [Barsotti V., Cristofano C., 1983, Tykarski A., 1991]. Опровергают ли наши данные это утверждение? Ни в коем случае. Для исследования этого аспекта обследование пациентов необходимо начинать задолго до появления клинической симптоматики, делая акцент на отягощенную наследственность по ГБ. Когда заболевание уже сформировано, именно его тяжесть оказывает влияние на многие его физиологические и патогенетические механизмы. В ряде работ [Litvin M. et al., 2006; Antoniewicz J. et al., 2006] было показано, что гиперурикемия является предиктором развития гипертрофии ЛЖ. В нашем исследовании при ковариационном анализе мы обнаружили, что увеличение ММЛЖ на 1г и/или толщины межжелудочковой перегородки на 1 мм сопровождалось повышением уровня мочевой кислоты соответственно на 2,58 мкмоль/л (р=0,012) и 74,27 мкмоль/л (р=0,035). Мы предполагаем, что данная взаимосвязь, скорее всего, обусловлена тяжестью заболевания. До конца не ясен механизм связи гиперурикемии с повышением АД и развитием гипертрофии ЛЖ. Мы считаем, что данные исследования требуют дальнейшего изучения и обсуждения.

Согласно существующим критериям [Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации, 2007.] моно-маркеры МС, без учета повышения АД, были выявлены у 27,4% подростков с эссенциальной АГ. Сочетание двух маркеров МС было обнаружено у 24,7% пациентов, при этом самым часто встречающимся сочетанием было наличие гипертриглицеридемии и гиперурикемии, которое было выявлено у трети подростков. Три компонента МС присутствовали у 7,3% пациентов с эссенциальной АГ, из которых в 54,5% случаях имело место сочетание гипертриглицеридемии, понижения ХС ЛПВП и гиперурикемии. Сочетание четырех маркеров МС, а именно гипертриглицеридемии, понижения ХС ЛПВП, гиперурикемии и повышение уровня глюкозы натощак было обнаружено только у подростков с лабильной и стабильной АГ соответственно в 1,9% и 2,1% случаях.

Таким образом, выявление маркеров МС на всех этапах становления АГ и даже в группе здоровых лиц, свидетельствует о том, что формирование данного состояния начинается задолго до его клинического проявления. Мы можем предположить, что обменные нарушения на стадии формирования АГ способствуют стабилизации АГ. Ранняя диагностика компонентов МС на стадии развития обменных нарушений позволит предотвратить возникновение таких грозных заболеваний как АГ, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа.

В настоящее время в качестве одного из основных механизмов формирования АГ рассматривается эндотелиальная дисфункция (ЭД) [Contreas F. et al., 2000; de Caterina R., Libby P., 2007]. Отчетливых данных за наличие ЭД при эссенциальной АГ в подростковом возрасте мы не получили. У подростков с эссенциальной АГ было отмечено незначительное снижение концентрации cтабильных метаболитов оксида азота (NO2 +NO3) по отношению к группе контроля, однако сравнительный анализ разницы средних цифр анализируемых показателей по отношению к здоровым лицам с поправкой на пол и возраст не выявил достоверных различий (табл.8).

В группах пациентов с лабильной и стабильной АГ было выявлено значимое увеличение концентрации фактора Виллебранда по отношению к контролю (табл.8). Мы можем предположить, что в данном аспекте фактор Виллебранда выступает как маркер повреждения сосудов [de Caterina R, Libby P, 2007]. Учитывая тот факт, что наличие у взрослых пациентов с эссенциальной АГ высокого уровня фактора Виллебранда в крови свидетельствует об интенсивности и прогрессировании патологического процесса [Визир В.А., Березин А.Е., 2000; Hlubocka Z. et al., 2002; D.C. Feldman et al., 2003], выявление его высоких значений у подростков с АГ на разных этапах ее формирования является весьма важным в плане более раннего назначения, как немедикаментозного, так и медикаментозного лечения, с целью предупреждения прогрессирования заболевания.

При ковариационном анализе мы констатировали, что отягощенная наследственность по ГБ по линии матери и отца и низкий вес при рождении

Таблица 8

Разница средних цифр лабораторных показателей функции эндотелия в плазме крови у пациентов с эссенциальной АГ по отношению к контролю с поправкой на пол и возраст

Показатели


ГБХ-контр.

(95%ДИ), р



ЛАГ-контр.

(95%ДИ), р



Ст. АГ-контр

(95%ДИ), р



NO2 +NO3, мкмоль/л

-0,28(-0,66 : 0,1), p=0,15

-0,12(-0,5 : 0,25), p=0,51

-0,16(-0,5 : 0,17), p=0,33

Фактор Виллебранда, %

19,91(-0,86 : 40,68), p=0,06


29,33(8,7 : 49,97), p=0,0056


32,77(12,31 : 53.24), p=0,0018


Кортизол, нмоль/л

23,11

(-70,43:149,79),

Р=0,076


36,56

(-31,15:99,98),

Р=0,069


113,11

(-88,68:242,47),

Р=0,2


Примечание: р – достоверность различий с группой контроля
вносят значимый вклад в увеличение концентрации фактора Виллебранда. В группе пациентов с данными факторами риска его средние цифры были значимо выше, чем аналогичный показатель в группе лиц без таковых, при этом разница средних цифр анализируемого маркера составила 19,67% (95%ДИ 0,08:39,25), р=0,049) и 26.47% (95%ДИ 0,23 : 37.32), p=0.049) соответственно. Мы можем предположить, что вышеописанные взаимосвязи, скорее всего, генетически детерминированы, данный факт требует дальнейшего изучения и обсуждения. Помимо связи ФР ССЗ с уровнем фактора Виллебранда, мы обнаружили связь последнего с показателями средних цифр уровня ПАД в ночные часы. Так, при увеличении данного маркера на 1 ед. измерения (%), отмечалось повышение средних цифр уровня ПАД в ночные часы на 0,36 мм рт. (р=0,048).

Если говорить о влиянии катехоламинов и кортизола на функцию эндотелия, то здесь мы не можем дать однозначного ответа, учитывая тот факт, что сам подростковый возраст может быть одной из причин повышения уровня этих маркеров в организме подростка, о чем свидетельствовала высокая частота встречаемости повышенного уровня адреналина и кортизола как у подростков с эссенциальной АГ, так и в группе здоровых юношей и девушек.

Состояние функции эндотелия может модулировать связь между факторами риска и прогрессированием артериальной гипертензии, поэтому при оценке традиционных факторов сердечно-сосудистого риска желательно определять и состояние эндотелиальной функции.

Одним из этапов нашей работы явилось изучение структурных нарушений головного мозга у подростков с эссенциальной АГ, оценке которых в педиатрии посвящены единичные работы [Jones B.V. et al., 1997; Singhi P. et al., 2002; Prasad N. et al., 2007]. В группах пациентов с лабильной и стабильной АГ, по отношению к здоровым лицам с учетом пола и возраста, отмечались более высокие показатели средних величин линейных размеров боковых желудочков и их объема (табл.9).

Таблица 9

Разница средних показателей линейных размеров ликворосодержащих пространств головного мозга и объема боковых желудочков по данным МР-томографии между группой контроля и группами наблюдения с поправкой на пол и возраст



Показатели

ГБХ-контр.

(95%ДИ), р



ЛАГ-контр.

(95%ДИ), р



Ст. АГ-контр

(95%ДИ), р



Передний рог

правого


желудочка. мм

0,97(-0,16 : 2,11), p=0,093

1,84(0,68 : 3),

p=0,002


1,88(0,75 : 3,01),

p=0,0013


Задний рог

правого


желудочка. мм

1,13(-0,2 : 2,46),

p=0,096


2,19(0,83 : 3,55),

p=0,0018


2,58(1,25 : 3,91),

p=0,00018



Передний рог левого

желудочка. мм



1,01(-0,15 : 2,18), p=0,089

1,89(0,69 : 3,08),

p=0,0021


1,91(0,75 : 3,08),

p=0,0014


Задний рог

левого


желудочка. мм

1,07(-0,32 : 2,46),

p=0,13


2,13(0,71 : 3,54),

p=0,0035


2.,46(1,08 : 3,84),

p=0,00058



Объем

боковых же-

лудочков. мм


3,05(-1,33 : 7,43),

p=0,17


8,42(3,95 : 12,89), p=0,00028

9,49(5,15 : 13,83), p=<0,0001

САП

по конвексу

мм


0,15(-0,22 : 0,52),

p=0,42


0,15(-0,22 : 0,52),

p=0,44


0,4(0,04 : 0,76),

p=0,031


САП

задней череп

ной ямки,мм


0,79(0,17 : 1,42),

p=0,013


1,07(0,44 : 1,7),

p=0,0011


1,71(1,09 : 2,32),

p=<0,0001



Примечание: р – достоверность различий с группой контроля; САП – субарахноидальное пространство
В то же время во всех группах наблюдения была отмечена клинически значимая разница средних цифр размеров субарахноидального пространства задней черепной ямки по отношению к контролю с поправкой на пол и возраст. Мы склоняемся к тому, что увеличение размеров САП окципитальной области не случайно. Авторы немногочисленных работ [Jones B.V. et al., 1997; Prasad N. et al., 2007], которые были посвящены структурным нарушениям головного мозга у детей и подростков с тяжелой АГ отмечают, что наиболее часто изменения структуры головного мозга затрагивают именно затылочно-теменную область. Мы можем предполагать, что область задней черепной ямки является наиболее чувствительной к повышению АД и именно в этой области берет свое начало развитие гипертензивная энцефалопатии. Минимальные проявления ГЭ, в виде наличия изолированного расширения боковых желудочков или САП окципитальной области в сочетании с перивентрикулярным отеком или без такового были выявлены у 49,3%, а умеренные, в виде всех трех вышеперечисленных признаков структурных нарушений головного мозга, у 24,7% подростов с эссенциальной АГ на разных этапах ее становления.

При проведении ковариационного анализа было выявлено, что показатели среднего АД за сутки и индекс времени систолического АД в ночные часы вносили значимый вклад в расширение субарахноидального пространства окципитальной области. Так, при повышении среднего АД за сутки на 1 мм рт.ст. отмечалось увеличение размеров субарахноидального пространства задней черепной ямки на 0,14 мм (95%ДИ 0,02:0,46), р=0,032), а увеличение ИВ САД в ночные часы на 1 ед измерения (%) способствовало увеличению этого же параметра на 0,09 мм (95%ДИ 0,01:0,16), р=0,028). В работах, посвященных изучению структурных нарушений головного мозга у детей и подростков с тяжелой АГ было показано, что высокое АД ведет к нарушениям в виде очаговой отечности именно в затылочной и затылочно-теменной областях головного мозга, которые полностью исчезают после назначения гипотензивной терапии и нормализации цифр АД [Jones B.V. et al., 1997; Prasad N. et al., 2007]. Наши результаты согласуются с данными этих авторов в том, что именно задняя черепная ямка- эта та структура головного мозга, которая первой реагирует на повышение АД.

В нашем исследовании мы получили интересные результаты о связи структурных нарушений головного мозга с рядом эхокардиографических параметров, таких как ММЛЖ, ИММЛЖ, ЛП. Так, при увеличении САП конвекситального пространства на 1 мм, отмечалось увеличение ММЛЖ и ИММЛЖ на 23,87г(95%ДИ 8,06:39,68), р=0,0033) и 5,71г/м2,7 (95%ДИ 2,02:9,4),р=0,0027) соответственно. Увеличение объема боковых желудочков на 1 мл сопровождалось увеличением размеров ЛП на 0,9 мм (95%ДИ 0,06:1,74), р=0,036). Кроме того, проведенный анализ показал, что уровень фактора Виллебранда в группе подростков с эссенциальной АГ и наличием ГЭ был значимо выше, чем в группе пациентов без структурных нарушений головного мозга на 18,83% (95%ДИ 2,39:35,28), р=0,025). Помимо увеличения фактора Виллебранда в группе подростков с ГЭ отмечались более высокие показатели МЖП и ММЛЖ (р=0,014 и р=0,01 соответственно). Анализируя полученные результаты, мы можем предположить, что, по-видимому, изменения в структуре головного мозга при АГ начинаются раньше, чем нарушения в структуре других органов-мишеней, что и служит объяснением полученных взаимосвязей. Однако, данный факт требует дальнейшего изучения для более глубокого понимания механизмов, приводящих к поражению органов-мишеней на ранних этапах формирования эссенциальной АГ.

В мировой литературе мы не встретили аналогичных работ, поэтому считаем, что полученные результаты неоднозначны и требуют дальнейшего изучения и обсуждения, что позволит найти новые решения в предупреждении поражения одного из органов-мишеней – головного мозга.

Анализируя результаты исследования в целом, мы попытались представить некоторые взаимосвязи между ФР ССЗ и поражением органов- мишеней при эссенциальной АГ в подростковом возрасте с учетом тех результатов, которые были получены в нашей работе (рис. 8).

В данном исследовании мы констатировали, что такие факторы риска ССЗ. как ожирение, отягощенная наследственность по ГБ и курение вносят значимый вклад в формирование поражения органов-мишеней.

Для оценки течения АГ при проспективном наблюдении через 6 месяцев от начала немедикаментозной терапии 177 подросткам было проведено СМАД. Нормализация суточного профиля АД у подростков с эссенциальной АГ была отмечена в 15,8%, а его улучшение в виде уменьшения средних цифр и ИВ АД всего в 10,7% случаях (табл.10).

Таблица 10

Частота встречаемости разных вариантов течения эссенциальной АГ у подростков на фоне немедикаментозной терапии

Исходный


диагноз

Кол-во


пациентов

N


Динамика течения эссенциальной АГ

Нормализа

ция суточного

профиля АД

(1вариант)



Без динамки

(2 вариант)



Улучшение

суточного

профиля

АД

(3 вариант)



Ухудшение

суточного

профиля

АД

(4 вариант)



N

%

N

%

N

%

N

%

ГБХ

35

12

34,3

13

37,1

-

-

10

28,6

ЛАГ

69

15

21,8

16

23,2

13

18,8

25

36,2

Ст. АГ

73

1

1,4

60

82,2

6

8,2

6

8,2

Всего

177

28

15,8

89

50,3

19

10,7

41

23,2

Следует отметить тот факт, что нормализация и улучшение суточного профиля АД происходило в основном у тех подростков, в семьях которых выполнялись все рекомендации, направленные на изменение образа жизни. В частности, среди этих пациентов 6 подростков бросили курить, у четверти обследованных удалось добиться снижения веса тела. Отсутствие какой-либо динамики в течение заболевания было выявлено в половине случаев. Самый высокий процент встречаемости данного типа течения заболевания был зафиксирован среди пациентов со ст. АГ (82,2% случаев, табл.10). Отрицательная динамика течения эссенциальной АГ была выявлена в 23,2% случаях. Ухудшение суточного профиля АД в группе ГБХ было зарегистрировано у 28,6% больных, из которых в 90% случаях развилась


Рис.8. Взаимосвязи факторов риска ССЗ с поражением органов- мишеней при эссенциальной АГ в подростковом возрасте

Среднее


АД

за сутки


Индекс инсулинорезистентности HOMA

Индекс времени САД за ночь

Уровень

триглицеридов



Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> announcements -> medicin -> 2009
2009 -> Тревожно-депрессивные расстройства и качество жизни у больных старческого возраста c ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, возможности коррекции 14. 00. 05 внутренние болезни
2009 -> Ожирение и реваскуляризация миокарда: факторы риска, диагностические особенности, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения. Кардиология 14. 00. 06
2009 -> Терапевтическая эффективность и особенности действия препаратов интерферона и индукторов интерферона при вариантах течения вирусных урогенитальных инфекций 14. 00. 25 фармакология, клиническая фармакология 14
2009 -> Изучение иммунореактивности при хронической сердечной недостаточности различной этиологии и возможности иммунокоррекции статинами 14. 00. 06 -кардиология 14. 00. 36 Аллергология и иммунология
2009 -> Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями 14. 00. 09 Педиатрия 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение
2009 -> Клинико-функциональные аспекты артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией у мужчин и дифференцированный подход к медицинской реабилитации 14. 00. 06 Кардиология
2009 -> Хирургическое лечение геморрагического инсульта 14. 00. 28 нейрохирургия 14. 00. 13 нервные болезни
2009 -> Таишева лилия ахатовна
2009 -> Значение нарушений внутрисосудистого компонента микроциркуляции в патогенезе хронического генерализованного пародонтита у больных с патологией желудочно-кишечного тракта и в динамике лечения 14. 00. 16 патологическая физиология
2009 -> Helicobacter pylori-ассоциированные хронические гастриты (патогенез, возможности дифференцированной терапии) 14. 00. 05 внутренние болезни


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница