Злокачественные новообразования яичка (С62)


Лечение семиномы в клинических стадиях IIА/В



страница2/3
Дата30.04.2016
Размер1.13 Mb.
ТипГлава
1   2   3

284. Лечение семиномы в клинических стадиях IIА/В

284.1. Лучевая терапия:

Стандартом лечения семиномы IIA/B стадии является лучевая терапия. Поля облучения включают в себя парааортальные и ипсилатеральные подвздошные лимфоузлы (рисунок 8). Верхней границей поля является верхняя замыкательная пластинка тела Th11, нижней – верхняя граница вертлужной впадины. Во IIA стадии боковые границы облучения такие же, как и при I стадии. При IIB стадии латеральные границы определяются индивидуально с отступлением от увеличенных лимфоузлов на 1,0–1,5 см. Расширение полей облучения на контралатеральные подвздошные и паховые лимфоузлы не показано. Внутривенная урограмма важна для точного очерчивания такого поля. Лучевая терапия проводится в режиме стандартного фракционирования (по 2 Гр 5 дней в неделю) до суммарной очаговой дозы 30 Гр при IIA стадии и 36 Гр при IIB стадии. Блоками защищают головку бедра. Для снижения риска повреждения рассеянной радиацией оставшегося яичка, оно экранируется свинцовой пластиной.

Для оценки эффекта через 3 мес. после окончания лучевой терапии выполняется КТ брюшной полости и малого таза; данные этого исследования являются основой для дальнейшего наблюдения.

284.2. Химиотерапия

У пациентов с большими метастазами в лимфоузлах (N2), а также у лиц, отказывающихся от проведения лучевой терапии, альтернативой лучевой терапии является проведение 3 курсов химиотерапии по схеме ВЕР или


4 курсов химиотерапии по схеме ЕР.

284.3. Резюме: лечение семиномы в клинических стадиях IIА/В


(рисунок 9).

284.3.1. Семинома в клинической стадии IIA (pT1-4N1M0)

Стандартным лечением является адъювантная лучевая терапия в дозе 30 Гр на область парааортальных и ипсилатеральных подвздошных лимфоузлов.

284.3.2. Семинома в клинической стадии IIB (pT1-4N2M0)

Стандартным лечением является адъювантная лучевая терапия в дозе 36 Гр на область парааортальных и ипсилатеральных подвздошных лимфоузлов или курсы полихимиотерапии (4×ЕР или 3×ВЕР).

285. Лечение несеминомных опухолей в I клинической стадии.

Выживаемость больных несеминомными герминогенными опухолями в I клинической стадии составляет 99% независимо от тактики лечения при условии правильного его проведения. Наличие сосудистой инвазии в первичной опухоли является наиболее важным неблагоприятным фактором прогноза. При ее наличии риск возврата болезни достигает 48% по сравнению с 14-22% при ее отсутствии. Поэтому выбор тактики лечения пациентов с I стадией основывается на этом признаке.

285.1. Клиническая стадия IA/B (pT1-4 N0 M0 S0)

Существуют три варианта тактики лечения после высокой орхиэктомии у больных несеминомным раком яичка в I клинической стадии.

285.1.1. Адъювантная химиотерапия

Стандартным методом лечения является проведение 2 курсов адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР. При таком подходе безрецидивная и общая выживаемости составляют 97% и 99% соответственно. Недостатками адъювантной химиотерапии является ее токсичность, влияние на фертильность больного и потенциальный риск развития вторичных опухолей. Также необходимо учитывать риск развития поздних рецидивов вследствие роста тератомы и прогрессирования химиорезистентной опухоли.

285.1.2. Нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия (НСЗЛАЭ)

Также является стандартным методом и альтернативой адъювантной полихимиотерапии. В ходе забрюшинной лимфаденэктомии удаляют клетчатку с лимфатическими узлами, окружающую аорту и нижнюю полую вену от почечных сосудов до наружных подвздошных артерий. Границами лимфодиссекции при опухоли правого яичка являются краниально – правая почечная артерия, латерально – правый мочеточник, медиально – латеральный край аорты, дистально – нижняя брыжеечная артерия, правые общая и наружная подвздошные артерии. При операции слева краниальной границей является левая почечная артерия, латерально – левый мочеточник, медиально – латеральный край нижней полой вены, дистально – нижняя брыжеечная артерия, общая и наружная подвздошные артерии слева.

НСЗЛАЭ представляет собой модифицированную операцию, включающую нисходящую технику удаления забрюшинной клетчатки с выделением и сохранением эфферентных симпатических нервных волокон. Данная техника операции была предложена с целью профилактики ретроградной эякуляции, однако риск этого осложнения после НСЗЛАЭ сохраняется (6-8%).

При обнаружении метастазов в удаленных лимфоузлах тактика аналогична таковой при лечении II стадии заболевания (проведение 2 курсов химиотерапии по схеме ВЕР или наблюдение у отдельных больных).

285.1.3. Динамическое наблюдение

У больных с низким риском рецидива (без сосудистой инвазии, стадия IA, pT1cN0M0S0) может проводиться наблюдение. Целесообразно проводить наблюдение только при ответственном поведении больного и возможности длительного и частого мониторинга с применением КТ.

285.2. Клиническая стадия IS (pT1-4 N0 M0 S1-3)

После удаления яичка с опухолью показано проведение повторных анализов крови больного на АФП и β-ХГТ с целью мониторинга динамики уровня маркеров в соответствии с их временем полувыведения для подтверждения факта их нормализации или сохранения повышенного уровня. Если уровень маркеров не нормализуется или растет, то у больного имеется резидуальная опухоль. До 87% таких больных имеют метастазы в забрюшинных лимфоузлах. Такому больному показано выполнение УЗИ контралатерального яичка, если оно не было выполнено ранее. Больным несеминомными раком яичка в клинической стадии IS показано проведение 3 курсов химиотерапии по схеме BEP.

285.3. Резюме (рисунок 10):

285.3.1. Клиническая стадия IA/B (pT1-4 N0 M0 S0)

Стандартным лечением является проведение 2 курсов химиотерапии по схеме BEP, альтернативой химиотерапии является НСЗЛАЭ.

При выявлении в забрюшинных лимфоузлах после забрюшинной ЛАЭ метастазов рекомендуется проведение 2 курсов химиотерапии по схеме ВЕР (или наблюдение у отдельных больных).

У больных с IA стадией (pT1 N0 M0 S0) допустимо проведение тщательного наблюдения при наличии высокой мотивации больного и обеспечении длительного наблюдения за состоянием забрюшинных лимфоузлов с использованием КТ.

285.3.2. Клиническая стадия IS (pT1-4 N0 M0 S1)

Наличие повышенного уровня маркеров после орхифуникулэктомии должно быть подтверждено мониторингом уровня маркеров после операции в соответствии с их периодом полувыведения. Наличие повышенного уровня маркеров должно демонстрироваться не менее, чем в 2 анализах.

При нормальных результатах УЗИ контралатерального яичка, показано проведение 3 курсов химиотерапии по схеме BEP.



286. Лечение несеминомных опухолей в клинических стадиях IIA/B.

286.1. Клиническая стадия IIВ и IIA с повышенными уровнями маркеров после орхифуникулэктомии

Эта категория больных должна получать химиотерапию по алгоритмам лечения распространенного рака яичка в соответствии с рекомендациями Международной Объединенной Группы по Герминогенному Раку (IGCCCG) (см. раздел 287).

286.2. Клиническая стадия IIA с нормальными уровнями маркеров после орхифуникулэктомии

286.2.1. Забрюшинная ЛАЭ

Стандартным методом лечения больных несеминомным раком яичка IIA стадии с нормальными уровнями маркеров является забрюшинная ЛАЭ. Эту операцию следует выполнять по возможности с использованием нервосберегающей техники. После забрюшинной ЛАЭ у 12-13% больных метастатическое поражение забрюшинных лимфоузлов не обнаруживается, т.е. имеет место патологическая I стадия. В случае выявления метастазов (патологические стадии IIA/B) показано проведение адъювантной химиотерапии (предпочтительно) или наблюдения.

286.2.2. Наблюдение

При невозможности выполнения забрюшинной ЛАЭ может проводиться наблюдение с короткими (6 недель) интервалами. При прогрессировании заболевания без роста уровня АФП или β-ХГТ показано оперативное лечение. При росте АФП или β-ХГТ показано проведение 3 или 4 курсов химиотерапии по схеме ВЕР в соответствии с классификацией IGCCCG (см. раздел 11). Наблюдение допустимо только при возможности частого (каждые 6 недель) исследования опухолевых маркеров и выполнения КТ через короткие промежутки времени.

286.2.3. Биопсия забрюшинных лимфоузлов

Одним из вариантов ведения больных с клинической стадией IIA и нормальным уровнем маркеров является выполнение биопсии увеличенных забрюшинных лимфоузлов под контролем УЗИ. При обнаружении в биоптате злокачественной опухоли методом выбора является проведение 3 курсов химиотерапии ВЕР. При отсутствии в биоптате злокачественной опухоли используется вышеуказанная тактика.

286.3. Резюме (рисунок 10)

286.3.1. Клиническая стадия IIA/B с повышенным уровнем опухолевых маркеров (pT1-4 N1-2 M0 S1)

Наличие повышенного уровня маркеров после орхифуникулэктомии должно демонстрироваться не менее, чем в 2 анализах, и подтверждаться мониторингом уровня маркеров после операции в соответствии с их периодом полувыведения.

Показано проведение 3 или 4 курсов химиотерапии по схеме ВЕР в соответствии с прогностической группой по классификации IGCCCG (подробнее см. раздел по лечению распространенных опухолей).

286.3.2. Клиническая стадия IIA с нормальным уровнем опухолевых маркеров (pT1-4 N1 M0 S0)

Показано выполнение забрюшинной лимфаденэктомии (НСЗЛАЭ).

Альтернативой может быть динамическое наблюдение (КТ + маркеры) с интервалами 6 недель при его доступности, удобстве для пациента и высокой мотивации больного.

При выявлении в забрюшинных лимфоузлах злокачественной опухоли после забрюшинной ЛАЭ рекомендуется проведение 2 курсов химиотерапии по схеме ВЕР (или наблюдение у отдельных больных).

В случае роста метастазов или повышения уровня маркеров в ходе наблюдения показано проведение 3 или 4 курсов химиотерапии по схеме ВЕР в соответствии с прогностической группой по классификации IGCCCG (подробнее см. раздел по лечению распространенных опухолей).

287. Лечение больных распространенными опухолями (стадии IIC/III).

Для достижения наилучших результатов лечения у больных метастатическим раком яичка эти пациенты должны немедленно направляться в специализированные онкологические центры под наблюдение специализированных высококвалифицированных мультидисциплинарных групп врачей, обладающих большим опытом лечения таких больных, где должны получать терапию с минимальной задержкой.

Лечение зависит от прогноза в соответствии с классификацией IGCCCG (таблица 108).

Таблица 108

Прогностическая классификация герминогенных опухолей Международной Объединенной Группы по Герминогенному Раку (IGCCCG)

Группа

Несеминомные опухоли

Семинома

Благоприят­ный прогноз

Первичная опухоль яичка или экстрагонадная забрюшинная

Отсутствуют внелегочные висцеральные метастазы

Маркеры в пределах S1*

5-летняя выживаемость 92%



Любое первичное поражение при отсутствии внелегочных висцеральных метастазов

Нормальные показатели АФП, любые β-ХГТ и ЛДГ

5-летняя выживаемость 82%


Промежуточ­ный прогноз

Первичная опухоль яичка или экстрагонадная забрюшинная

Отсутствуют внелегочные висцеральные метастазы

Маркеры в пределах S2*

5-летняя выживаемость 80%



Любое первичное поражение при наличии внелегочных висцеральных метастазов.

Нормальные показатели АФП, любые β-ХГТ и ЛДГ.

5-летняя выживаемость 72%


Неблаго­приятный прогноз

Первичное поражение средостения или

внелегочные висцеральные метастазы, или

маркеры в пределах S3*

5-летняя выживаемость 48%.



Прогноз при любой форме семиномы не рассматривается как плохой.

Примечание: * уровень маркеров после орхифуникулоэктомии
287.1. Благоприятный прогноз

Стандартным лечением больных распространенным герминогенным раком (семиномой и несеминомными опухолями) с благоприятным прогнозом по критериям IGCCCG являются проведение 3 курсов химиотерапии по схеме ВЕР (схема 5). При наличии противопоказаний к применению блеомицина возможно использование 4 курсов химиотерапии по схеме ЕР. Очередной курс химиотерапии должен начинаться на 22-й день без редукции доз химиопрепаратов. Единственными показаниями к отсрочке начала очередного курса (не более чем на 3 дня) является сохраняющаяся лихорадка, нейтропения < 1,0×109/л или тромбоцитопения < 100×109/л в первый день очередного цикла.

Профилактическое назначение лейкоцитарных факторов роста не показано. Однако если имели место (1) серьезные инфекционные осложнения при проведении одного из предыдущих курсов химиотерапии или (2) нейтропения, требующая редукции дозы химиопрепаратов, показано применение гранулоцитарного колоние-стимулирующего фактора.

287.2. Промежуточный прогноз

Результаты мета-анализа поддерживают применение 4 курсов ВЕР в качестве стандартного лечения этих больных.

287.3. Неблагоприятный прогноз

У больных с неблагоприятным прогнозом стандартным является использование 4 курсов ВЕР. У отдельных больных, желающих избежать легочной токсичности блеомицина (из-за наличия пневмосклероза или особенностей профессии), альтернативой ВЕР является схема VIP (этопозид, ифосфамид и цисплатин). В целом, схема VIP не рекомендуется, поскольку
4 курса VIP оказались равны по эффективности ВЕР, но более миелотоксичны.

Больным с исходно неудовлетворительным общим состоянием (статус по шкале Карновского < 50%) вследствие обширного поражения печени, легких или центральной нервной системы возможно назначение укороченного первого курса химиотерапии (например, 2-3 дня цисплатин/этопозид), с последующим проведением лечения в полных дозах после улучшения общего состояния.

287.4. Резюме (рисунок 11)

Лечение больных распространенными герминогенными опухолями (стадии IIC/III) должно начинаться в максимально быстрые сроки и проводиться под наблюдением специально организованных высококвалифицированных мультидисциплинарных групп врачей для лечения этой патологии.

Отсрочка проведения химиотерапии или снижение дозы химиопрепаратов крайне нежелательны.

287.4.1. Больные с благоприятным прогнозом

Стандартным лечением является проведение 3 курсов химиотерапии по схеме BEP.

287.4.2. Больные с промежуточным и неблагоприятным прогнозом

Стандартным лечением является проведение 4 курсов химиотерапии по схеме BEP (5-дневной).

288. Лечение больных раком яичка с метастатическим поражением головного мозга

У всех пациентов с поражением центральной нервной системы проведение химиотерапии является обязательным. Проведение лучевой терапии на головной мозг в дополнение к системной химиотерапии улучшает общую выживаемость. Проводится облучение всего головного мозга (разовая доза не более 2 Гр) одновременно с цисплатин-содержащей химиотерапией. Роль облучения головного мозга после достижения полного эффекта в результате химиотерапии не выяснена.

Вопрос об оперативном удалении резидуальных метастазов после химиотерапии может рассматриваться у отдельных больных с солитарными метастазами в головном мозге. Решение зависит от распространенности процесса, локализации очага и морфологии первичной опухоли. Для обнаружения возможных микрометастазов выполнение МРТ до операции является обязательным.

289. Мониторинг эффекта терапии и дальнейшее лечение

Мониторинг маркеров обязателен перед каждым курсом терапии. Рентгенологическая оценка эффекта с использованием КТ производится после завершения первой линии химиотерапии. У больных с медленным снижением уровня опухолевых маркеров или клиническими признаками прогрессирования рентгенологическое обследование проводится раньше. Если прогрессирование опухоли не вызывает сомнения, то необходима ранняя модификация первой линии химиотерапии. При росте маркеров в процессе химиотерапии, независимо от результатов радиологического исследования, необходимо начало химиотерапии второй линии. Следует помнить, что пациенты с ростом уровня маркеров на протяжении или в течение 4 недель после завершения цисплатин-содержащей химиотерапии имеют крайне неблагоприятный прогноз. В случае медленного падения уровня маркеров на фоне достигнутого (оцененного рентгенологически) эффекта или стабилизации показано проведение химиотерапии в полном объеме, т.е. 3-4 курса в зависимости от прогноза IGCCCG.

Если на фоне снижающихся опухолевых маркеров отмечается рост метастазов, то, чаще всего, это является проявлением синдрома «растущей зрелой тератомы». В данной ситуации показано завершение всего запланированного объема химиотерапии с последующим удалением резидуальной опухоли. Лишь в случае быстрого роста опухоли возможно немедленное выполнение операции до завершения индукционной химиотерапии.

При сохраняющихся повышенными на невысоком уровне опухолевых маркерах после четырех курсов ВЕР или VIP показано частое наблюдение. Вся резидуальная опухоль должна быть, по возможности, удалена. Начало химиотерапии второй линии возможно лишь в случае однозначного роста уровня маркеров.



290. Лечение резидуальной опухоли.

290.1. Семинома.

У больных семиномой резидуальная опухоль после химио- или лучевой терапии не требует удаления независимо от размеров. При этом необходимы частые обследования с определением маркеров. Положительные результаты позитронно-эмиссионной томографии, выполненной через 4 недели и более после завершения химиолучевой терапии, у пациентов с остаточными очагами > 3 см являются достоверным признаком наличия жизнеспособной опухоли. При росте резидуальной опухоли после первой линии химиотерапии показано морфологическое подтверждение диагноза семиномы с последующим началом химиотерапии второй линии.

290.2. Несеминомные опухоли.

Больные, достигшие полного эффекта (нормальные уровни опухолевых маркеров и размеры остаточных метастазов ≤ 1 см) по завершении химиотерапии, не нуждаются в оперативном лечении. Если уровень маркеров нормализовался и размеры резидуальной опухоли превышают 1 см, то показано хирургическое удаление остаточной опухоли. После гистологического исследования в удаленной опухоли обнаруживается некроз, зрелая тератома и злокачественная опухоль в 35%, 50% и 15% случаях соответственно. После проведения химиотерапии по поводу рецидива (по сравнению с первичным распространенным раком) частота обнаружения злокачественной опухоли выше. По возможности удаляются все остаточные опухоли в организме больного. У больных с поражением нескольких анатомических областей вопрос об объеме оперативного вмешательства решается индивидуально. При этом учитываются число и локализация очагов, риск рецидива и качество жизни. Возможность удаления резидуальной опухоли, локализующейся вне забрюшинного пространства и легких, рассматривается индивидуально с учетом того, что различия морфологии опухоли из разных анатомических областей имеют место у 35-50% пациентов. Если в резецированной на первом этапе резидуальной опухоли обнаруживается только некроз, то возможно как наблюдение за остающимися проявлениями болезни, так и их удаление. Вследствие высокой частоты осложнений такие вмешательства должны выполняться только в учреждениях, обладающих большим опытом таких вмешательств.

290.3. Консолидирующая химиотерапия после циторедуктивных вмешательств.

При наличии в удаленной резидуальной опухоли некроза или зрелой тератомы дальнейшее лечение не показано. При обнаружении злокачественной опухоли или незрелой тератомы роль консолидирующей химиотерапии окончательно не определена (с учетом кумулятивной дозы блеомицина). Ретроспективный анализ показал, что ее проведение улучшает лишь безрецидивную выживаемость. Поэтому в таких случаях вполне оправданной является тактика наблюдения. Пациенты с благоприятным прогнозом по IGCCCG в случае радикального удаления резидуальной опухоли при наличии в удаленном препарате < 10% жизнеспособных клеток злокачественной опухоли имеют благоприятный прогноз независимо наличия или отсутствия адъювантной химиотерапии. В случае сомнительной радикальности вмешательства или при наличии > 10% злокачественных клеток возможно проведение 2 курсов консолидирующей по схеме VIP.

У больных с резецированной жизнеспособной опухолью после второй или третьей линий химиотерапии прогноз значительно хуже. Адъювантная химиотерапия не улучшает выживаемость у таких больных и поэтому не показана.



291. Лечение рецидивов герминогенного рака яичка.

Прогностическими факторами результатов лечения в случаях возврата болезни или прогрессирования герминогенного рака являются: локализация и морфология первичной опухоли, достигнутый эффект первой линии терапии, длительность предшествующей ремиссии и уровни АФП и β-ХГТ на момент рецидива.

291.1. Семинома.

При рецидиве семиномы после лучевой терапии тактика и прогноз не отличаются от исходно диссеминированных случаев. Применение химиотерапии на основе цисплатина излечивает >90% таких пациентов. Если же рецидив заболевания развился у больных, получавших химиотерапию по схеме ВЕР, то проведение цисплатин-содержащей химиотерапии второй линии приводит к длительной выживаемости у ≤50% больных. Схемами выбора в данной ситуации являются 4 курса VIP (этопозид, ифосфамид и цисплатин), VeIP (винбластин, ифосфамид и цисплатин) или TIP (паклитаксел, ифосфамид и цисплатин). Все эти режимы обладают примерно одинаковой эффективностью. Пациенты с рецидивами семиномы должны получать лечение в специализированных центрах, имеющих большой опыт лечения этой патологии.

291.2. Несеминомные опухоли.

291.2.1. Химиотерапевтическое лечение.

У больных с возвратом болезни после одной орхифуникулэктомии длительная выживаемость отмечается в > 90% случаев. Эти больные должны получать химиотерапию на основе цисплатина, как при распространенных несеминомных герминогенных опухолях.

При рецидиве заболевания после первой линии химиотерапии показано проведение 4 курсов по схемам VIP, VeIP или TIP. Схема TIP представляется перспективной, поскольку паклитаксел продемонстрировал эффективность как в монотерапии, так и в комбинации с ифосфамидом и цисплатином. В зависимости от факторов риска химиотерапия в стандартных дозах при возврате заболевания излечивает от 15 до 40% больных. Ни один из режимов не показал явного преимущества перед другим. Применение в комбинации более трех препаратов усиливает токсичность без улучшения отдаленных результатов лечения. Все пациенты с возвратом болезни должны получать терапию в максимально быстрые сроки под наблюдением специально организованных высококвалифицированных мультидисциплинарных групп врачей.

В качестве третьей линии химиотерапии возможно применение следующих режимов химиотерапии: паклитаксел-гемцитабин, гемцитабин-оксалиплатин или паклитаксел-гемцитабин-цисплатин.

291.2.2. Хирургическое лечение рецидивов.

Резидуальная опухоль после химиотерапии по поводу возврата болезни должна быть резецирована в течение 4-6 недель после нормализации маркеров или при сохранении невысоких цифр повышенных уровней маркеров. Лишь при прогрессировании заболевания после химиотерапии рецидива и отсутствии других вариантов лекарственной терапии показана попытка оперативного лечения при условии возможности безопасного радикального удаления всех проявлений болезни. Этот подход позволяет достичь длительной выживаемости у 25% больных, в частности при поздних рецидивах, умеренно повышенном уровне АФП и локализованной (в основном, забрюшинной) опухоли. При быстром прогрессировании болезни с растущим уровнем β-ХГТ хирургическое лечение не должно использоваться.

291.3. Поздние рецидивы (≥2 лет после окончания первой линии терапии).

При технической возможности пациенты с поздним рецидивом и нормальным уровнем опухолевых маркеров должны подвергаться оперативному лечению с целью радикального удаления зрелой тератомы или вторичной негерминогенной опухоли. Так как чувствительность поздних рецидивов к химиотерапии мала, при наличии небольших и резектабельных метастазов показано выполнение операции даже в случае повышения уровня маркеров.

Если выполнение радикального вмешательства невозможно, то показано выполнение биопсии, при положительных результатах которой показано начало химиотерапии. При ответе опухоли на химиотерапию всегда должен рассматриваться вопрос о повторной операции.

При наличии химиорезистентной локализованной опухоли возможно назначение лучевой терапии.


Каталог: dadvfiles
dadvfiles -> Пояснительная записка Урология учебная дисциплина, содержащая систематизированные научные знания и методики по изучению заболеваний органов мочевой системы у женщин, заболеваний органов мочевой системы и половых органов у мужчин
dadvfiles -> Составители
dadvfiles -> Составители: Я. Я. Гордеев
dadvfiles -> Рекомендована к утверждению в качестве типовой
dadvfiles -> Рекомендована к утверждению в качестве типовой
dadvfiles -> Пояснительная записка Патологическая физиология учебная дисциплина, содержащая систематизированные научные знания о жизнедеятельности больного организма, о природе и механизмах устойчивости к заболеваниям, изучающая общие закономерности


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница